Артериальная гипертония у больных ХОБЛ

Профессор Л.И. Дворецкий
ММА имени И.М. Сеченова

Артериальная гипертония (АГ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) представляет одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней и являются предметом конструктивного взаимодействия интернистов, кардиологов, пульмонологов. АГ выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой (от 6,8% до 76,3%), составляя в среднем 34,3% [1]. Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднозначную трактовку относительно патогенетический связи между АГ и ХОБЛ. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:

1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием различных факторов риска и патогенетически не связанных между собой, т.е. речь идет о сочетании двух независимых заболеваний.

2. Существует патогенетическая связь между АГ и ХОБЛ, которая является причиной развития АГ. Это дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов, как симптоматическую, и даже обозначать ее пульмогенной АГ (по аналогии с нефрогенной, эндокриннной и др.).

В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами АД и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

Термин ХОБЛ включает по современным представлениям: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. Трудности определения нозологической принадлежности каждого из вышеуказанных заболевания, с одной стороны, и наличие общего признака – необратимой бронхиальной обструкции, с другой, делают оправданным обозначение их одним заболеванием – ХОБЛ.

АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний.

К таким факторам относятся:

– курение;

– избыточный вес;

– низкая физическая активность;

– вторичный эритроцитоз;

– вторичный гиперальдостеронизм;

– обструктивное апноэ во сне;

– легочная гипертония;

– гипертензивный эффект некоторых медикаментов при лечении ХОБЛ (глюкокортикоиды, b2–агонисты).

Особенностями так называемой пульмогенной АГ являются [1]:

– меньшие среднесуточные значения систолического артериального давления;

– повышенная вариабельность АД;

– более значительное повышение среднего диастолического АД;

– превалирование типов non–dipper и night picker;

– изменения показателей ФВД и газового состава крови;

– ухудшение реологических свойств крови (повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов).

Основными патогенетическими механизмами развития АГ у больных ХОБЛ являются следующие:

– артериальная гипоксемия;

– гиперкапния;

– нарушение гемодинамики в малом круге;

– повышение активности ренин–ангиотензиновой системы;

– увеличение секреции альдостерона;

– колебания внутригрудного давления вследствие бронхиальной обструкции;

– микроциркуляторные и гемореологические нарушения (эритроцитоз).

Понимание роли вышеуказанных механизмов развития АГ у больных ХОБЛ важно при построении программы лечения АГ у данной категории пациентов с учетом особенностей АГ.

При принятии решения о назначении гипотензивного препарата больным ХОБЛ по поводу АГ гипотензивный препарат должен отвечать следующим требованиям:

– отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость;

– отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта;

– отсутствие провоспалительного эффекта;

– отсутствие прокашлевого действия;

– отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами;

– уменьшение легочной гипертонии;

– снижение агрегации тромбоцитов;

– влияние на эндотелий.

Основная проблема при выборе гипотензивного препарата в подобных ситуациях – это наличие бронхиальной обструкции, лимитирующей, а то и просто служащей противопоказанием к назначению b-блокаторов, хотя с появлением кардиоселективных b-блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лечения ИБС у больных ХОБЛ несколько расширились. Среди кардиоселективных b-блокаторов у больных ХОБЛ с наличием АГ и сопутствующей стенокардии могут применяться метопролол, бисопролол, бетаксолол. Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол, причем показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у больных ХОБЛ с сопутствующей АГ. Кардиоселективные b-блокаторы следует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах под контролем ЭКГ и бронхиальной проходимости, прежде всего по клиническим данным. Меньшим бронхоконстрикторным эффектом обладают b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, пиндолол), однако их гипотензивный эффект значительно ниже других b-блокаторов.

Другой группой препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов – дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препаратами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легочного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиаритмии) и проводимости (атриовентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назначение с целью снижения АД некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем).

Нет даннных о негативном влиянии гипотензивных препаратов на мукоцилиарный клиренс, что имеет важное значение при ведении больных ХОБЛ.

Другим требованием к гипотензивным препаратам у больных ХОБЛ является отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта, поскольку гипокалиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности при ХОБЛ.

Риск развития гипокалиемии реально может наблюдаться при применении как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата, особенно у больных с наличием дыхательной недостаточности. Среди диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное индапамид.

Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаимодействовали с различными медикаментами, назначаемыми больным ХОБЛ. Это касается прежде всего бронхолитиков, в частности, b2–агонистов (фенотерол, сальбутамол и др.), м–холинолитиков (ипратропиум бромиды, тиотропиум), препаратов теофиллина. Большинство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначении диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ b2–агонисты короткого действия, следует иметь в виду усиление риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение b2–агонистов (особенно в больших дозах) при неконтролируемом назначении может вызывать тахикардию с повышением АД.

Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов, в частности, ингибиторов АПФ, является кашель, возникающий приблизительно у 10% больных, что существенно нарушает качество жизни больных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расцениваться, как обострение легочного заболевания. Вместе с тем назначение ингибиторов АПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффектом, но и способностью указанных препаратов снижать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.

Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензивных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

К таким негипотензивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся:

– снижение давления в легочной артерии;

– влияние на эндотелиальную дисфункцию;

– бронхолитический эффект;

– антиоксидантный эффект;

– антиагрегантный эффект.

Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ позволяет считать препаратами выбора для лечения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью снижать давление в легочной артерии за счет вазодилатации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как у верапамила, так и дигидропиридинов различных поколений короткого и длительного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая антиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут усиливать вентиляционно–перфузионные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрикции [2].

Ингибиторы АПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную проходимость, легочную вентиляцию и перфузию. При возникновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фоне лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Тем более, что в настоящее время не получено данных о неблагоприятном влиянии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких.

Широко применяемые для лечения АГ тиазидовые и петлевые диуретики, а также индапамид назначаются обычно больным ХОБЛ с АГ и становятся средством выбора при декомпенсированном хроническом легочном сердце. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам (фуросемид). В то же время последние могут вызывать гипокалиемию, что в сочетании с гипоксией является фактором риска развития нарушений ритма и требует назначения калийсберегающих препаратов (спиренолактон).

Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ

– Коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность);

– своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз);

– выбор гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарный диабет, ХПН и др.);

– стратификация факторов риска (степень АГ, поражение органов–мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния);

– мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата;

– коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов);

– комбинации гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики+ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов+ингибиторы АПФ).

Рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях

Рис. 1 (продолжение). Рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при различных клинических ситуациях

Литература:

1. Зодионченко В.С., Адашева Т.В.,Шилова Е.В. и соавт. Клинико–функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. РМЖ, 2003, 9,535–538)

2. .Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериальной гипертонии при хронических обструктивных заболеваниях легких. РМЖ 2003, 19 1048–1051

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.



Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

Комментарии

Нет комментариев


Читайте также:

Как понять, что у вас высокое давление, если нет тонометра

Врачи предупреждают, что все люди, давление у которых 140/90 и выше, должны обязательно принимать антигипертензивные препараты по назначению врача и постоянно контролировать давление.

Стенокардия: что это и как лечить?

Стенокардия – это стабильная форма ишемии сердца. Чаще всего стенокардию вызывают атеросклеротические бляшки в сосудах, питающих сердце. Иногда ишемия и кислородное голодание могут быть следствием спазма сосудов – такую стенокардию называют вазоспастической. Также стенокардия возможна при поражении капилляров и небольших сосудов.

Факты об аспирине, которых вы не знали

К дезагрегантам (антиагрегантам) относятся такие препараты, как аспирин, прасугрел, клопидогрель и тикагрелол. Дезагреганты (не путать с антикоагулянтами) не дают тромбоцитам «слипаться» и уменьшают их количество, то есть это профилактика тромбов.

Что нужно есть, чтобы «плохой» холестерин не откладывался в сосудах?

Интересно, что 20% как плохого, так и хорошего холестерина наш организм получает с пищей. А мы знаем, что «плохой» холестерин как раз и является причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, чтобы нормализовать уровень холестерина, нужно правильно питаться.

Головная боль – это НЕ симптом гипертонии

Главная ошибка большинства людей – они измеряют давление на стрессе, то есть в момент нервного напряжения или при головной боли. Один из самых стойких мифов бывшего "совка" – это то, что причина головной боли – высокое давление (гипертония).

Холтер-мониторинг: что это и зачем его назначают

При некоторых заболеваниях сердца происходит нарушение его функциональной активности. Холтер назначают при приступах нарушения сердечного ритма, при нарушениях частоты сокращений сердца (слишком медленные сокращения или, наоборот, слишком частые).

Как правильно подобрать таблетки от давления

Таблетки от давления назначаются не на определенное время приема, а на постоянной основе. То есть их нужно принимать всю жизнь. Гипертония, как и сахарный диабет, – заболевание хроническое, чаще всего наследственное. Гипертонию нельзя вылечить, ее можно только контролировать с помощью препаратов, защищающих сосуды и органы, поддерживая давление на нормальном уровне.

9 симптомов проблем с сердцем: не игнорируйте их

Часто люди думают: если сердце не болит, то и проблем нет, хотя заболевания сердечно-сосудистой системы – самая распространенная причина смертности во всем мире. Оказывается, существуют симптомы проблем с сердцем, которые могут беспокоить человека даже несколько лет до того момента, пока возникнет приступ стенокардии или даже инфаркт.

Продукты и препараты для профилактики тромбоза

Загущение крови серьезно повышает вероятность тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний. Статистика свидетельствует, что тромбы чаще всего образуются у людей после 45 лет (хотя если вы и помоложе, все равно следите, не слишком ли густа ваша кровь).

Підвищений тиск: які симптоми, чому виникає і що не можна їсти?

Україна – на першому місці серед європейських країн за смертністю людей від хвороб серця і судин (а гіпертонія – це і є основна причина таких проблем). Щороку діагноз «гіпертонія» чують вперше близько 430 тис. українців. На гіпертонію в Україні хворіють 12-13 млн дорослих людей.

Кардиолог рассказала, как бороться со скачками давления

Чем лучше человек будет контролировать свое давление с помощью антигипертензивных препаратов, тем легче будут переноситься падения давления. Ваша цель – ниже 130/80 мм рт. ст. Если давление «скачет» выше этих цифр, нужна коррекция лечения. Если новые цифры давления вы сначала переносите плохо, снижать его лучше постепенно, поэтапно – чтобы сосуды привыкли.

Кардиологи рассказали, как восстановить сердце после коронавируса

Врачи предупреждают, что на фоне болезни чаще всего страдает именно сердце. По статистике, проблемы с сердцем в постковидный период испытывает примерно треть пациентов. Если у вас легкая форма коронавируса, начинать восстанавливать сердце можно уже на 10-й день болезни.

Народные средства при аритмии

Часто на аритмию жалуются те, кто постоянно испытывает стресс, эмоциональные потрясения. Кроме того, аритмия может развиться у людей с лишним весом, у тех, кто мало двигается, ест вредную пищу (соленое, жирное, острое), злоупотребляет кофеином и алкоголем.
САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ