Болезни печени, ассоциированные с алкоголем

П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко, И.Н.Усанкова, Е.В.Таланова, О.В.Соколова, Е.М.Новикова, И.П.Солуянова, Н.А.Слободкина
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Федеральный гастроэнтерологический центр МЗ РФ

При систематическом употреблении алкоголя первоначально развивается жировая дистрофия печени (жирная печень), затем - хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией) и в исходе - цирроз печени (необратимый и непременно прогрессирующий процесс в печени с системными проявлениями алкоголизма - энцефалопатией, кардиомиопатией и другими). При приеме алкоголя в количестве, превышающем "привычную дозу", развивается острый гепатит и часто острый панкреатит - состояние, чрезвычайно опасное для жизни, даже если проводятся неотложные лечебные мероприятия. Почему у одних (в частности, у женщин и жителей некоторых регионов) при хронической алкогольной интоксикации развивается цирроз печени, у других - хронический алкогольный панкреатит или алкогольная кардиомиопатия, или церебральные расстройства остается неизвестным, но, при прочих равных условиях, женщины всегда более чувствительны к алкоголю.

Характер поражения печени не всегда зависит непосредственно от количества употребляемого алкоголя, но ВОЗ не рекомендовала употреблять более 21 порции для мужчин и 14 порций для женщин в неделю (одна порция эквивалентна 150 мл сухого вина или 250 мл пива, или 40 мл 40% алкогольного напитка). Некоторые авторы отмечают, что малые дозы алкоголя оказывают положительное влияние на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, однако научные доказательства этого отсутствуют, напротив, достоверно установлено, что алкогольная интоксикация обеспечивает раннее развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и их осложнений, психических расстройств и других последствий.

Алкоголь (этанол) метаболизируется главным образом в гепатоцитах алкогольдегидрогеназой до ацетальдегида, который а цикле Кребса через ацетил-КоА превращается в СО2 и Н2О с образованием необходимой для клетки энергии.

Если человек систематически принимает небольшое количество этанола, то последний может полностью метаболизироваться алкоголь-дегидрогеназой, но при этом в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избыточное количество холестерина, лактата, пальмитата и других соединений, обеспечивающих, с одной стороны, высокие энергетические возможности гепатоцитов, а, с другой, способствующих раннему развитию атеросклероза, так как ацетил-КоА в норме является предшественником жирных кислот, холестерина, стероидных гормонов, витамина D3. При систематическом и избыточном поступлении в организм алкоголя эти соединения, особенно холестерин и жирные кислоты, образуются в избыточном количестве. В результате снижения метаболизма жирных кислот образуются триглицериды, которые являются источником развития жирового гепатоза. Алкогольдегидрогеназная система у разных людей развита неодинаково. У одних она в состоянии обеспечить метаболизм значительного количества этанола, поступающего в организм, у других - меньшего, но ее возможности все же не беспредельны, при этом тяжесть патологии печени зависит от количества и продолжительности систематически употребляемого алкоголя. При неадекватном поступлении его в организм в результате образования токсических веществ наряду с жировой и белковой дистрофией, возникают некрозы гепатоцитов, мезенхимально-воспалительная реакция с возможным развитием токсического гепатита с прогрессирующим течением и с возможным исходом в цирроз печени. Систематический прием алкоголя приводит к гипоксии и некрозу паренхимы печени, главным образом в зоне центральных вен (центролобулярные некрозы). Некрозы гепатоцитов являются основной причиной коллагенеза и фиброгенеза.

Жировая дистрофия печени (жирная печень, жировой гепатоз)

При жировой дистрофии печени выявляются гепатомегалия, гиперхолестеринемия, иногда незначительное отклонение от нормы аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), но такие же изменения могут иметь место при хроническом алкогольном гепатите и циррозе печени (ЦП).

Симптомы жирового гепатоза под влиянием лечения на фоне воздержания от алкоголя, в отличие от ЦП, через 2-3 мес исчезают. Для подтверждения диагноза жирового гепатоза и исключения других прогрессирующих болезней печени необходима ее биопсия. Перед биопсией желательно 2-месячное воздержание от алкоголя. Биопсию проводят только тем больным, у которых в течение этого срока не наступает нормализация ферментов печени (АлАТ, АсАТ, ГГТП). Другими причинами развития жировой дистрофии печени могут быть ожирение, сахарный диабет и парентеральное питание.

Курс интенсивной терапии жирового гелатоза включает внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (в 10 мл содержится 1000 мг эссенциальных фосфолипидов и комплекс витаминов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальсульфата, 5-10 мл хофитола, 4 мл 5% раствора тиамина или 100-200 мг , кокарбоксилазы, 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропил); внутримышечно ежедневно вводится 100 мкг витамина В12 (оксикобаламин, цианокобапамин). Курс лечения 5 дней.

Пролонгированный месячный курс, который начинается сразу же после окончания курса интенсивной терапии, включает прием внутрь 2 капсул эссенциале или 1 таблетки (400 мг) гептрала, или 2 капсул хофитола по 3 раза в день и полное пожизненное воздержание от употребления алкоголя.

Хронический алкогольный активный гепатит

Клинические и биохимические проявления алкогольного хронического активного гепатита (ХАГ) аналогичны другим формам ХАГ, в том числе и вирусной этиологии (особенно гепатита В).

Прежде всего необходимо исключить другие этиологические формы хронического гепатита. Без воздержания от приема алкоголя, как правило, ХАГ прогрессирует с исходом в цирроз печени.

Неотложные лечебные мероприятия при обострении ХАГ:

Ежедневное внутривенное капельное введение 500 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10 мл гептрала, 10 мл хофитола, 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты в течение 10 дней. Ежедневно внутримышечно 100 мкг витамина В12 (оксикобаламин, цианкобаламин) в течение 5 дней. С целью более быстрого купирования алкогольного абстинентного синдрома и алкогольной интоксикации дополнительно ежедневно вводится 10-15 мл (600-900 мг) метадоксила (препарат для внутривенного введения растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы) в течение 5-7 дней. Внутрь назначают панцитрат (капсулы) или креон (капсулы) во время еды 3-4 раза в день на период диспепсических расстройств, фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и аскорбиновую кислоту (300 мг в сутки) в течение 3 нед. После окончания основного курса терапии необходимо назначить эссенциале по 2 капсулы 2 раза в день и пикамилон - 2 таблетки 2 раза в день в течение 2 мес.

Лечение может быть эффективным, если оно проводится на фоне полного воздержания от алкоголя.

Острый алкогольный гепатит

Острый алкогольный гепатит проявляется желтухой, лихорадкой и обычно симптомами алкогольной абстиненции (тремор, потливость, возбуждение). Часто у больных наблюдается тошнота, рвота, боли в верхней половине живота. Большая часть больных оглушена, неадекватна, эйфорична или, наоборот, подавлена. Часто развивается энцефалопатия, но выраженность ее не всегда корригирует с тяжестью поражения печени.

Печень увеличена, мягковата при пальпации, но обычно плотнее, чем при других острых гепатитах.

Биохимические изменения: нередко гиперхолестеринемия и b-липопротеидемия, повышение активности аминотрансфераз (до 2-3 норм) и ГГТП (более 3-5 норм), повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови. Холестатический синдром, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия и увеличение СОЭ встречаются более часто, чем при острых вирусных гепатитах.

Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно-асцитический синдром, который относится к прогностически неблагоприятным признакам. Тяжелый острый алкогольный гепатит характеризуется энцефалопатией, желтухой (билирубин 10 мкмоль/л), отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами.

Риск развития тяжелого (фульминантного) острого алкогольного гепатита возникает при приеме парацетамола.

Лечение острого алкогольного гепатита:

Лечебные мероприятия, аналогичные при обострении хронического алкогольного гепатита. Дополнительно с первых же часов назначается преднизолон. Начальная доза при внутривенном введении 300 мг/сут (в течение 2-3 дней), далее переходят на прием препарата внутрь: 1-я неделя - 30 мг/сут, 2-я неделя - 20 мг/сут, 3-я неделя - 10 мг/сут, 4-я неделя - 5 мг/сут. После окончания курса интенсивной терапии назначают метадоксил внутрь по 500 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

Алкогольный цирроз печени

Телеангиэктазии и контрактура Дюпюитрена - наиболее частые симптомы при алкогольном циррозе печени (АЦП) по сравнению с другими этиологическими формами. Длительное употребление алкоголя способно оказывать непосредственное токсическое действие на гонады, приводя их к атрофии, а больного - к импотенции, этот процесс сопровождается повышением уровня эстрогенов в крови, вызывающих образование «сосудистых звездочек», гинекомастию и ладонную (пальмарную) эритему;

В пользу алкогольной этиологии ЦП свидетельствуют следующие факты:

Указание на длительное злоупотребление алкоголем (больные нередко уклоняются от реальной ситуации). Возраст больных старше 40 лет. Псевдокушингоидный и псевдогипертиреоидный статус больного (одутловатое лицо, «выпученные» глаза с инъекцией сосудов склер), своеобразная эйфоричная манера поведения, увеличение околоушных желез, телеангиэктазии, особенно в зоне декольте. Другие проявления алкоголизма (периферические полиневриты, миопатии, атрофия мышц, энцефалопатия, кардиомиопатия, панкреатит, эрозивный гастрит, рецидивирующая пневмония). Нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ и уровня IgA, высокая активность ГГТП. Морфологические критерии: центролобулярное скопление гиалина (тельца Маллори), нейтрофильная реакция вокруг гепатоцитов, крупнокапельное ожирение гепатоцитов, относительная сохранность портальных трактов, перицеллюлярный фиброз (обычно гистологическая картина соответствует микронодулярному циррозу). Отказ от приема алкоголя и лекарственная терапия могут привести к ремиссии патологического процесса или к его стабилизации с возможным восстановлением, клинической компенсации.

Начальная стадия АЦП при воздержании от алкоголя чаще характеризуется малосимптомным течением, хотя при пальпации выявляется значительная гепатомегалия.

В развернутой стадии преобладают диспепсические расстройства, обусловленные сопутствующими алкогольным панкреатитом и гастритом, а также портальной гипертензией с асцитом, а иногда и в связи с присоединившимся к циррозу острым алкогольным гепатитом.

В терминальной стадии АЦП больные истощены, развивается тяжелая печеночно-клеточная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, рефракторным асцитом, возможно присоединение перитонита и других осложнений.

Принципы лечения больных АЦП:

Воздержание от приема алкоголя обязательно при любой форме алкогольного поражения печени, в том числе и при АЦП. Детоксикационные мероприятия, включающие внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы с добавлением в него эссенциале, гептрала и других средств (как при алкогольном хроническом активном гепатите). В дальнейшем на фоне базисной терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу осложнений цирроза печени (портальной гипертензии, асцита, энцефалопатии и др.). Часто у больных АЦП имеется дефицит витаминов А, В, С, фолиевой кислоты (целесообразно внутривенное введение комбинированного поливитаминного препарата «Парентровит» в течение 3 дней). При отсутствии этого препарата витамины назначаются в инъекциях (витамин В12, В1, B6, РР) и внутрь (фолиевая кислота и другие). Назначение витамина В12 и фолиевой кислоты особенно показано больным алкоголизмом при наличии в крови макроцитоза или мегалоцитоза эритроцитов.

Трудно прогнозировать течение АЦП, но при наличии желтухи, асцита, энцефалопатии, похудания и снижения сывороточных альбуминов больному угрожают опасные для жизни осложнения, особенно кровотечение из расширенных вен пищевода.

Пятилетняя выживаемость при АЦП в целом составляет 50%, для лиц, продолжающих пить, - 30%, а для лиц, прекративших прием алкоголя, - 70%.

Течение алкогольных болезней печени в значительной степени зависит также и от сбалансированности питания пациента, систематически употребляющего алкоголь (см. таблицу).

Минимальные дневные потребности для больных алкоголизмом

Вещества Дневная потребность Характеристика Белок 1 г/кг массы тела Яйца. Нежирное мясо. Курица. Печень. Сыр Витамины: Поливитамины с макро- и микроэлементами - 1 таблетка в день   А   1 морковь В   Дрожжи С   1 апельсин D   Солнечный свет Оротаты   Полноценная смешанная диета К   Полноценная смешанная диета Примечание: «прерывистое пьянство» менее опасно, чем постоянное; важно не превращать алкоголь в единственный источник калорий. Дневная энергетическая потребность - 2000 ккал.

В заключение следует отметить, что алкоголизм сопровождается не только поражением печени, он характеризуется психическими расстройствами, изменением личности, полиорганными заболеваниями. Первоначально при употреблении относительно небольших количеств алкоголя опьянение сопровождается снижением психического напряжения, повышением настроения, создавая ощущение свободы, раскованности и веселости.

Однако эти ощущения, ради которых люди и употребляют спиртные напитки, временны и по мере увеличения дозы алкоголя сменяются состоянием возбуждения с утратой самоконтроля и критической оценки ситуации, а нередко злобностью, агрессивностью или угнетенным и подавленным настроением. Современными методами исследования установлено, что после разового приема алкоголя здоровым человеком «следы» алкоголя сохраняются в организме в течение 2 нед, особенно в ЦНС, в том числе в коре головного мозга, где он сохраняется дольше всего.

К зловещим чертам алкоголизма относят:

сверхсмертность в трудоспособном возрасте; частые проявления под маской других заболеваний; неблагоприятное влияние на потомство.

Нынешний катастрофически возрастающий объем потребления алкоголя, угрожающий не только безвременной гибелью миллионам людей, но и нации в целом, все же долго продолжаться не может. В конечном итоге против преждевременной смерти людей должна начаться борьба. Можно хотя бы добиться ограничения употребления алкоголя: прекратить пить на работе и считать недопустимым появляться под «хмельком» на людях. Эти два правила поведения современного человека, принятые во всех развитых странах, при их соблюдении могут способствовать существенному уменьшению потребления алкоголя в России и, следовательно, значительному снижению частоты алкогольных болезней печени, в том числе и цирроза печени.

Литература

Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения -М.: Медицина, 1994. - 350 с. Подымова С.Д. Болезни печени - М.: Медицина, 1993. - 544 с. Kidd P.M. Phosphatidylcholine: A superior protectant against Liver damage // Alt. Med rev. - 1996. - Vol. 1, N 4. - P. 258-274. Liber C.S. Alcohol and live - 1994 update // Gastroenterology. - 1994. -Vol. 106. - P. 1085-1092. Osman E., Owen J.S., Burroughs A.K. Review article: S-adenosyl-l-methionine - a new therapeutic agent in liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1993. - Vol. 7. - P. 21-26. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 10th. Ed. -Black well: Science, 1997. - 714 p.

Источник: http://medi.ru