Боли в спине - вопросы диагностики и лечения

Профессор Н.А. Шостак
РГМУ


Боли в нижней части спины (low back pain – LBP) в настоящее время широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению Walsh A., связано с возрастающими нагрузками на человека. [2]. Популяционные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника [3]. В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальных болей среди лиц в возрасте 35–45 лет установлено, что частота возникновения болей за последний год составила 66,3%, причем данный показатель среди женщин был незначительно выше, чем среди мужчин. У 25% респондентов возникли существенные проблемы с трудоспособностью, степенью нарушения функционального статуса. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75% больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности [3]. Сходные результаты были получены и в исследованиях Торопцовой Н.В. и соавт. Было показано, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с LBP составила 47,2 и 41,8 и 5,1 и 4,1 случаев на 100 работающих в 1992 и 1993 гг; максимальной заболеваемость была у мужчин в возрасте 34–44 лет и женщин в возрасте до 34 лет [1].

Широкое распространение LBP, в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливает большое социальноэкономическое значение данной проблемы. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках Декады костей и суставов (The Bone and Joint Decade 20002010 гг.), отнесены и боли в спине (WHO, 1999).

Выделяют первичный и вторичный синдром БНС. Первичный синдром чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет. В его основе лежат механические факторы: спондилез и межпозвонковый остеохондроз, дисфункция мышечносвязочного аппарата спины, грыжа диска. У лиц моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БНС, при диагностике которого Hadler предлагает использовать набор симптомов индикаторов (табл. 1).

Схема 1. Роль цитокинов в развитии болевого синдрома при остеохондрозе

Известно, что основой так называемого первичного синдрома LBP является остеохондроз (спондилез) позвоночника в сочетании с мышечно–связочными нарушениями. Остеохондроз позвоночника – это дегенеративное поражение хряща с реактивными изменениями тел позвонков (спондилезом). Спондилоартроз, как известно, представляет собой дегенеративный процесс, локализующийся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями. И гиалиновый (суставной), и волокнистый (межпозвонковый диск – МПД) хрящи состоят из клеток – хондроцитов, синтезирующих протеогликаны, и межклеточного вещества (хрящевого матрикса).

В настоящее время установлено, что МПД это разновидность хрящевой ткани, богатой протеогликанами, представленными сульфатированными глюкозаминогликанами и коллагеном I и II типов. Протеогликаны диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитинсульфатами, которые гомологичны протеогликанам суставных хрящей периферических суставов. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются [3].

Клинически заболевание может протекать остро (до 3х недель), подостро (от 3х до 12и недель), или хронически (более 12ти недель в году, либо до 25ти эпизодов БНС ранее).

Выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма.

Многие вопросы диагностики и лечения БНС не решены вовсе, либо находятся на стадии обсуждения и изучения. ВОЗ обсуждает следующие методы лечения БНС:

1. Устранение причины болей в спине.

2. Отдых в течение нескольких дней (от 2 до 5).

3. Ношение бандажа (поясничный корсет часто и в некоторых случаях с успехом используется при болях в спине, но в 1999 году сформулировано положение о том, что с точки зрения доказательной медицины не получено свидетельств о необходимости ношения бандажа, в связи с чем в настоящее время рекомендуется ношение корсета в острый и подострый период болезни, а в последующем только по рекомендации врача).

4. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП).

5. Миорелаксанты.

6. Локальная терапия: инъекции (анестетики, глюкокортикоиды), мази, акупунктура.

7. Мануальная терапия.

8. Тракция (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности).

9. Транскутанная электронейростимуляция.

10. Физические упражнения.

11. Физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусоидальномодулированные токи, ультразвук, лазеромагнитотерапия).

12. Хирургическая декомпрессия.

13. Обучающие программы для работы с пациентами.

14. Психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии.

Однако эксперты ВОЗ подчеркивают, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника с позиции доказательной медицины себя не оправдали. Хирургическая декомпрессия позвоночника является дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжа дисков, стеноз позвоночного канала и др.), зачастую ассоциирующимся с запущенной стадией остеохондроза позвоночника.

В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной.

Известно, что в течение многих лет при БНС, как и при остеоартрозе, рекомендовали покой, физиотерапию и анальгетики. Однако в последние годы было показано, что при передаче болевых импульсов из пораженного дегенеративным процессом позвоночнодвигательного сегмента (ПДС) происходит синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО-a) с формированием неврогенного воспаления на ультраструктурном уровне [5]. Обсуждается также вопрос и о том, что в роли аутоантигена при остеохондрозе позвоночника выступает измененная ткань межпозвонкового диска. На схеме 1 мы предприняли попытку синтеза накопленных в литературе данных по этому вопросу.

Как видно из представленной схемы, в процессе дегенерации межпозвонкового диска и активации ноцицепторов возникают биохимические и иммунные реакции, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате цитокинового каскада на разных уровнях.

Золотым стандартом среди НПВП считается диклофенак (ДФ), сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Для всех препаратов группы диклофенака показано, кроме того, отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, межпозвонкового диска, относящегося к хрящевой ткани. При остром и подостром течении БНС высоко эффективна калиевая соль диклофенака Раптен рапид по 50 мг 3 раза в сут., который, в отличие от обычных форм ДФ, быстро всасывается, оказывая выраженный обезболивающий эффект уже через 20-30 минут.

Нами изучена эффективность и переносимость Раптена рапида у 20 больных с БНС (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 34 до 72 лет. Длительность заболевания от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3 года). У 12 больных диагностирована БНС хронического, у 8 острого и подострого течения.

Предшествующая терапия включала диклофенак натрия (8 больных), ибупрофен (4), парацетамол (2), индометацин (4).

До приема Раптена рапида вышеуказанные НПВП были отменены, и всем больным препарат назначался в качестве монотерапии по 50 мг три раза в день в течение 10 суток.

Клиническая эффективность лечения оценивалась по следующим параметрам:

Болевой индекс (баллы) Утренняя скованность (длительность в минутах) Характер болей по Мак–Гиллу (баллы) Индекс хронической нетрудоспособности (баллы).

Все больные завершили курс лечения Раптеном рапидом. Динамика клинических показателей у 20 больных с болями в спине под влиянием терапии Раптеном рапидом представлена в таблице 2.

Было установлено, что у всех пациентов до начала лечения отмечался болевой синдром разной степени выраженности и в среднем составил 3,4 балла, утренняя скованность продолжительностью 22 минуты, характер боли по Мак–Гиллу – 7,2 балла и индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю – 5,6 балла. После окончания 10–дневного курса лечения выявлена существенная положительная динамика всех оцениваемых клинических тестов. Болевой индекс уменьшился до 1,3 балла, длительность утренней скованности – до 3,7 минут. Значительно изменился характер боли (от колющей, охватывающей, мучительной до слабой или отсутствующей). Индекс Мак–Гилла снизился до 2,6 баллов. Также зарегистрировано выраженное снижение индекса нетрудоспособности по Вадделю – с 5,6 до 2,3 балла. Оценка эффективности лечения, проведенная врачом, выявила значительное улучшение у 16 больных (80%). Удовлетворительный эффект отмечен у 2 больных (10%), и у 2 больных (10%) препарат оказался неэффективным.

Переносимость препарата в целом была хорошей. Только у 5 больных отмечены побочные явления в виде эпигастральных болей, неприятного ощущения в подложечной области, изжоги, но они не потребовали отмены препарата и прошли самостоятельно.

Таким образом, опыт применения Раптена рапида при БНС выявил его клиническую эффективность у 80% больных. Это нашло отражение в значительном снижении показателей болевого синдрома, увеличении объема движений в позвоночнике, а также в положительной динамике других оцениваемых параметров у пациентов с болями в спине, что в сочетании с хорошей переносимостью препарата позволяет рекомендовать его для лечения болей в спине, особенно при остром и подостром течении заболевания.

Литература:

1. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н., Сергеев И.Л. Клин. Ревмат., 1995, 5,2629.

2. Walsh A. Journ. of Epidemiology and Community Health, 1992,46, 227230 pp.

3. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneve, 1999, 152 p.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.