Диагностика и лечение алкогольного абстинентного синдрома

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Наиболее часто встречающимся состоянием, требующим неотложной терапии в наркологической клинике, является абстинентный синдром (АС).

Абстинентный синдром - группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества [9]. АС считается одним из проявлений синдрома зависимости, поэтому дифференциальный диагноз обязательно должен проводиться не только с другими синдромами, возникновение которых связано с употреблением психоактивных средств, но и с тревожными состояниями, депрессивными расстройствами.

Симптоматику АС разделяют на неспецифическую (резкое усиление тяги к употребляемому веществу, быстро нарастающую астенизацию, тревогу, депрессивный эффект, вегетативные нарушения и др.), характерную для всех видов нарко- и токсикоманий, так и специфическую, характерную только для определенного вида наркотизации.

Алкогольный абстинентный или похмельный синдром (ААС) - явления психического и физического дискомфорта, включающие комплекс расстройств, возникающие вслед за прекращением регулярного употребления алкоголя на фоне выраженного влечения к нему.

Впервые термин «абстиненция» был применен Ф. Е. Рыбаковым (1916), назвавшим так «истинно похмельные расстройства» [12]. Однако четкое определение термина ААС, систематизация его симптомов безусловно принадлежат С. Г. Жислину [3].

В англоязычной литературе под абстиненцией (absatinence) обычно понимается полное воздержание от алкоголя (т. е. трезвость, в том числе и после лечения), а для обозначения АС используется термин «синдром отнятия» (withdraqal syndrome).

ААС, как правило, формируется после 2–7 лет злоупотребления алкоголем, а клинически отчетливо проявляется во II стадии алкоголизма, в отдельных случаях, при крайне интенсивной алкоголизации ААС, сроки сокращаются до 1-1,5 лет.

В последнее время прослеживается тенденция резкого сокращения сроков формирования ААС (наследственная предрасположенность к алкоголизму, раннее начало употребления алкоголя и т. д.). При возобновлении употребления алкоголя в случае многолетнего воздержания от него (например, длительная ремиссия) похмельные явления наблюдаются вновь, на фоне рецидива алкоголизма с клиническими признаками той же стадии, на которой началась ремиссия [8].

Оценку степени развития и выраженности клинических проявлений проводят по шкале F. Iber (1993).

Степени тяжести ААС по шкале F. Iber [1]

Степень ААС Клинические признаки I Минимальные признаки ААС
Чувство разбитости, "бегающие глаза", неспособность концентрировать внимание II Умеренно выраженный ААС
Нарушение зрительного контакта с врачом, нарастание ажитации, усиление частоты пульса и дыхания, бессонница, анорексия III Выраженный ААС
Минимальный зрительный контакт ("блуждающий взор"), инсомния, анорексия, Эпизоды нарушения сознания по глубине или по качеству, возможны галлюцинации IV Тяжелый ААС
Выраженная гиперреактивность, тахикардия, одышка, гипергидроз, выраженная автономная дизрегуляция, отсутствие зрительного контакта, галлюцинации, возможны судороги, полное отсутствие сна и аппетита

Основными целями лечения ААС являются: устранение возникших симптомов и предупреждение их дальнейшего развития (смягчение симптомов, возникающих вследствие прекращения поступления этанола, и детоксикация - нормализация гомеостаза), профилактика возможных осложнений, а также лечение сопутствующих алкоголизму заболеваний, отягощающих течение АС.

Лечение острого периода ААС [1]

Задачи Мероприятия Устранение "адренергического синдрома" и его возможных осложнений (психовегетативных и метаболических: возбуждения, гипертензии, тахикардии, гипертермии, ацидоза, судорог) Бензодиазепины и другие психоседативные средства.
Инфузионная терапия раствором глюкозы Устранение дисгидрии (гипертонической,изотонической дегидратаций), снижение экзогенной и эндогенной интоксикации Инфузионная терапия корригирующими растворами (регидратация, гемодилюция) Профилактика соматических осложнений ААС и ранняя профилактика ментальных и когнитивных нарушений Инфузионная терапия. Средства"метаболического" типа действия Лечение осложнений ААС Лечебные мероприятия в зависимости от осложнения Обеспечение перорального поступления питательных веществ в организм Восполнение нарушений питания углеводами, витаминами и жирами Подготовка пациента к психотерапии и социальной реабилитации Противорецидивная терапия и включение пациента в программу по реабилитации

Проявления ААС могут смягчаться другими супрессорами ЦНС, сходными с этанолом по действию на мозговые рецепторные системы. Препаратами выбора являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам, клоразепат (транксен), лоразепам (лорафен, ативан, трапекс и др.) и хлордиазепоксид (элениум, хлозепид), обладающие анксиолитическим (противотревожным), седативным, снотворным, миорелаксирующим, вегетостабилизирующим и противосудорожным действием, а также снотворные средства - нитразепам (берлидорм, нитросан, радедорм, эуноктин и др.), флунитразепам (рогипнол, сомнубене) и феназепам [2, 4, 10]. Бензодиазепины быстро снижают аффективное напряжение, устраняют тревогу, тремор, гипергидроз, лабильность гемодинамики и другие вегетативные проявления ААС. Средствами выбора из числа производных бензодиазепина при абстинентных судорожных припадках и эпилептическом статусе являются диазепам и лоразепам [10].

Существует методика введения диазепама с учетом показаний шкалы CIVA-Ar, с добавлением 5 мг препарата каждый раз, когда состояние пациента оценивается выше, чем в 8 баллов [7].

При лечении ААС необходимо помнить о том, что бензодиазепины могут:

вызывать зависимость; провоцировать выраженное угнетение дыхания, вплоть до апноэ (в связи с лабильностью дыхательного центра продолговатого мозга, характерной для больных алкоголизмом), при внутривенном введении, даже в средних или малых дозах; особенно опасны в этом отношении диазепам, мидазолам (дормикум, флормидал), флунитразепам, внутривенное введение которых может привести к смерти; применяться в высоких дозах (что создает риск осложнений) для достижения терапевтического результата, в связи с толерантностью большинства наркологических больных к клиническим эффектам супрессоров ЦНС.

Производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексенал, тиопенталнатрий) способны смягчать проявления ААС, благодаря седативному и снотворному (а также противосудорожному) действию. Парентеральное введение барбитуратов рекомендуется только в специализированных отделениях с реанимационным оснащением.

Другим препаратом выбора в лечении ААС является карбамазепин (карбатол, тегретол, финлепсин и др.), обладающий антиабстинентным действием и усиливающим соответствующие эффекты других нейротропных средств. Карбамазепин оказывает благоприятное влияние на аффективное состояние, купирует дисфорические проявления (нормотимическое действие), уменьшает влечение к приему алкоголя и снижает судорожную готовность.

Значительно повышают эффективность лечения ААС β-адреноблокаторы - пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), обладающие выраженным нейротропным (вегетостабилизирующим и анксиолитическим) действием, благоприятно воздействующие на гемодинамику (снижая АД и ЧСС), потенцирующие действие супрессоров ЦНС, позволяющие уменьшать дозы производных бензодиазепина.

Пропранолол не следует применять без предварительного обследования, поскольку он противопоказан при обструктивных заболеваниях легких, нарушениях сердечной проводимости, брадикардии.

Способностью смягчать проявления ААС обладает препарат ГОМК (натрия оксибутират) в связи с выраженной нейропротективной активностью, а также способностью снижать порог судорожной готовности. Сочетанное введение натрия оксибутирата и диазепама (в отдельных случаях - барбитуратов) позволяет достичь оптимального их комплексного (седативного, снотворного, анксиолитического и миорелаксируюшего) воздействия, предупреждающего возникновение судорожных состояний.

В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применения нейролептиков и антидепрессантов при ААС. В большей степени это связано с тем, что недифференцированное применение нейролептиков, особенно с выраженными холинолитическими свойствами - хлорпромазина (аминазин, ларгактил и др.) и левомепромазина (нозинан, тизерцин и др.), а также принадлежащего к категории антигистаминных препаратов - прометазина (авомин, дипразин, пипольфен), и антидепрессантов, особенно трициклических - амитриптилина (амизол, дамилен, триптизол, эливел), имипрамина (имизин, мелипрамин и др.), кломипрамина (анафранил, гидифен, кломинал, хлоримипрамин), может приводить к развитию делирия (особенно у больных с явлениями энцефалопатии), повышает риск развития судорожных припадков и является наименее обоснованным в патогенетическом отношении.

Относительно безопасными, но и достаточно эффективными при лечении ААС считаются нейролептики - дикарбин (карбидин), сульпирид (догматил, эглонил), тиоридазин (меллерил, сонапакс), тиаприд (тиапридал). При угрозе развития делирия, нейролептиками выбора являются производные бутирофенона - галоперидол (галопер, сенорм), дроперидол (дролептан и др.).

Применение антидепрессантов при АС может быть оправдано в тех случаях, когда в структуре психопатологического синдрома заметное место занимают аффективные нарушения, и при склонности к развитию депрессивных состояний, когда удается купировать наиболее острые симптомы ААС (третий-четвертый день активной детоксикационной терапии).

Определенный интерес для лечения ААС представляет антидепрессант тианептин (коаксил), а также обладающий тимоаналептическим действием гепатопротектор - адеметионин (гептрал), механизм действия которого отличается от моноаминергического влияния обычных антидепрессантов.

Лечение ААС включает детоксикацию и меры по метаболической коррекции. Клиренсовая детоксикация обычно проводится методом форсированного диуреза с внутривенным введением плазмозамещающих растворов - кристаллоидов (солевых растворов), декстрозы (глюкоза, глюкостерил) и препаратов поливинилпирролидона (гемодез), так и экстракорпоральными способами. Обычно при купировании неосложненного ААС необходимая детоксикация достигается путем введения солевых растворов при достаточной коррекции водно-электролитного баланса, и для инфузии препаратов поливинилпирролидона (в том числе гемодеза) показаний не возникает. Она оправдана лишь при выраженной алкогольной интоксикации и развитии алкогольного делирия с грубыми метаболическими сдвигами, обусловленными соматическими нарушениями (например, пневмонией).

Суточный объем вводимой жидкости варьирует от 400 до 2000 мл [10], поэтому проводить его рекомендуется под контролем объема циркулирующей крови, поскольку превышение индивидуально определяемой дозы может вызывать гипергидратацию, приводить к повышению внутричерепного давления, избыточной нагрузке на миокард и ряду других неблагоприятных последствий. При необходимости мочеотделение может усиливаться благодаря назначению мочегонных салуретиков - фуросемид (лазикс), а при повышенном внутричерепном давлении и судорожном синдроме - осмотических диуретиков - маннитол. Следует избегать назначения салуретиков в прекоматозных и коматозных состояниях, а также при гипокалиемии, в связи с возможностью усугубления последней.

Декстрозу не следует вводить при отсутствии информации о толерантности к углеводам у конкретного больного, учитывая, что длительное употребление алкоголя приводит к гипогликемии, а введение декстрозы на фоне ААС может привести к резкому истощению церебрального запаса тиамина витамина (В1) и способствовать развитию острой энцефалопатии и провокации острого алкогольного делирия.

Поэтому введение декстрозы у больных алкоголизмом должно предваряться введением не менее 100 мг тиамина. Весьма существенную роль в развитии и течении психопатологических и неврологических проявлений острых алкогольных расстройств играет дефицит витаминов - пиридоксина (витамина В6), рибофлавина (витамина В2), цианокобаламина (витамина В12), кислоты аскорбиновой (витамина С), кислоты никотиновой (витамина РР), кислоты фолиевой (витамина Вс), ионов магния (Mg+) и калия (K+), натрия (Na+), а в отдельных случаях избыток последнего. Уже на начальных этапах клиренсовой детоксикации необходимо внутривенное введение препаратов калия и магния (магния сульфат). Следует предостеречь от внутривенного введения детоксикационных растворов без предварительного приема (в том числе внутрь) нейротропных лекарственных средств с антиабстинентным действием.

Наиболее удачным и сбалансированным сочетанием витаминов, из имеющихся ампулированных форм, является мильгамма (2 мл в ампуле содержат: В1 - 100 мг; В6 - 100 мг; В12 - 1 мг). Препарат назначается парентерально. Драже мильгаммы, в отличие от раствора для иньекций, содержат бенфотиамин, биодоступность которого в 5-7 раз выше обычного тиамина (использование которого per os мало эффективно). Поэтому, дальнейшая пероральная терапия мильгаммой (драже) позволяет достичь хороших клинических результатов. Прием 1 драже мильгаммы (100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) из расчета 200–300 мг бенфотиамина в сутки позволяет не только успешно лечить ААС, но и оказывается эффективным при алкогольной нейропатии.

Ионный дисбаланс (Mg+, K+, Са+, Na+) необходимо корригировать под контролем их содержания в плазме крови. Недостаток ионов магния лучше восполнять кормагнезином, в 10% или 20% растворе для инъекций (в 10 мл - 1 или 2 г магния сульфата соответственно), дополнительно уровень магния можно повышать, добавляя перорально магнерот (в 1 драже - 500 мг магния оротата).

Дополняющим компонентом лечения ААС является пирацетам (луцетам, ноотропил и др.), который не следует назначать больным с судорожной готовностью.

С этой же целью перспективным может оказаться использование препарата семакс, который, благодаря легкости введения (закапывание в носовые ходы), может найти применение в различных ситуациях, особенно на догоспитальном этапе.

Существует [6] методика купирования ААС метадоксилом (900 мг разводят в 500 мл изотонического раствора декстрозы или натрия хлорида, вводят в/в капельно 1 раз в сутки в течение как минимум 3 дней).

При ААС неотложные меры на догоспитальном этапе включают:

оценку состояния больного (уровень сознания, гемодинамика, дыхание, рефлексы); регистрацию основных клинических симптомов; постановку основного и сопутствующих диагнозов, возможных осложнений; начало инфузионной терапии, введение препаратов бензодиазепинового ряда, β-адреноблокаторов (при отсутствии противопоказаний); транспортировку больного в стационар, при этом должен быть контроль дыхания, АД и пульса; устранение возможных осложнений по мере их обнаружения.

Подбор необходимого перечня препаратов, а также разовых и суточных доз производится строго индивидуально, зависит от тяжести ААС, психического и соматоневрологического состояния пациента и может широко варьировать. Правильная оценка состояния больного с ААС и знание принципов его лечения являются залогом успешного лечения и профилактики возможных осложнений.

Дифференциальные подходы к лечению ААС [5]

Клинический вариант Лечебные мероприятия ААС с вегетативно- астеническими расстройствами Детоксикационная терапия (растворы для в/в капельного введения, диуретики, детоксицирующие (унитиол, тиосульфат натрия, глюкоза, сульфат магнезии и др.).
Витаминотерапия (витамины группы В, РР, С и др.), поливитамины,ионы калия, магния.
Транквилизаторы: грандаксин 100-150-200 мг/сут. феназепам 1-2 мг/сут ААС с вегетативно- соматическими и неврологическими расстройствами Многопрофильная интенсивная инфузионная терапия; назначение психотропных препаратов играет подчиненную роль.
Витамины в максимальных дозах (группа В, никотиновая кислота, С)
Транквилизаторы: седуксен до 20 мг в/в или в/м; феназепам 1-2 мг/сут; грандаксин 50-100 мг.
Ноотропы: ноотропил 800-1600 мг/сут или пирацетам (20%) до 40,0 20% инфузионно, инстенон в/в, перорально и проч. Сердечно-сосудистые средства ААС с психическими расстройствами Детоксикационная терапия
Психотропные препараты с необходимым компонентом действия, как правило, седативным. Нейролептики: аминазин, тизерцин, галоперидол - малые дозы при "тревожно-параноидной установке"; корректоры поведения - неулептил, сонапакс и др. - при психопатоподобном поведении. Используются также многие другие препараты ААС с судорожным компонентом Массивная детоксикационная терапия с применением препаратов магния,калия, кальция.
Транквилизаторы.
Антиконвульсанты: финлепсин, карбамазепин, тегретол, конвулекс и проч. ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами Первый этап - седативная, дегидратационная, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия.
Второй этап - длительный курс витаминотерапии (витамины группы В, никотиновая, аскорбиновая кислота), ноотропов (ноотропил, инстенон и др.) - до 3-4 мес; возможно назначение малых доз транквилизаторов (грандаксин, рудотель, диазепам и проч.)

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач



Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

Комментарии

Нет комментариев


Читайте также:

Как быстро протрезветь?

В интернете вы найдете массу рекомендаций, как быстро протрезветь, но наркологи уверяют: большинство из них – не работают, а некоторые даже опасны для здоровья. Что же советуют врачи?

Лечение наркомании в Днепре в центре реабилитации

Лечение наркомании в Днепре www.victorycentr.com требует профессионализма и ответственности со стороны тех, кто его проводит. В руках наркологов и психотерапевтов...

Где предоставляют лечение алкоголизма в Киеве?

Часто бывает так, что поначалу проблеме чрезмерного употребления алкоголизма близкие не придают значения, но постепенно ситуация усугубляется настолько, что необходимо...

Чем опасно смешение алкоголя и активированного угля

Врач-нарколог призывает не принимать перед застольем активированный уголь, потому что можно не ощутить опьянения и продолжать пить алкоголь. Это чревато отравлением и даже инфарктом или инсультом

Продукты, которые несовместимы с алкоголем

Не хотите неприятностей, принимая гостей, запомните список продуктов, которыми заедать алкогольные напитки весьма нежелательно.

Что делать, если ребенок отравился табаком

Существуют 2 причины отравления табаком:•  ингаляционное отравление (поступление в организм ребенка дыма вследствие пассивного либо активного курения);•  попадание табака в желудок (сигареты,...

Почему курение вызывает чувство голода

Ощущение голода у курильщиков может быть связано с перегрузкой сердечно-сосудистой системы из-за сужения сосудов.

Необычные способы избавления от похмелья

На носу – выходные, а это значит, что можно расслабиться и позволить себе немножко больше, чем в будни. Если вечеринка была слишком бурной, а с утра тяжело встать от количества выпитого, предлагаем варианты избавления от похмелья.

Заболевания от наркомании – что делать и каковы основные симптомы

Распространение наркотиков среди молодежи обрело гигантские масштабы. Но не только молодые люди подвержены появлению зависимости.  Наркомания – проблема, которая не...

Алкогольная зависимость: что это, причины, методики лечения

Алкогольная зависимость - катастрофа для семьи. Стоит понимать – путь избавления от проблемы будет долгим и сложным

Пиво полезно для здоровья - 14 доводов "почему"

В Средневековье врачи лечили пивом некоторые болезни, а во время эпидемии холеры этот напиток служил профилактическим средством. Были ли они правы?

Почему происходят срывы у наркоманов, прошедших лечение

Наркомания, как и любая зависимость, имеет сложную природу. Дело в том, что физическую зависимость преодолеть не столь сложно – для...

Лечение алкоголизма

Мухин А.А., к.м.н., врач-психиатр Введение Медикаментозное воздействие, существенным компонентом которого является психофармакотерапия, продолжает оставаться, наряду с психотерапией и социо-реабилитационной помощью, одной из...

Обнаружен ген кокаиновой наркомании

Итальянские ученые обнаружили ген, играющий ключевую роль в развитии кокаиновой наркотической зависимости. У мышей без этого гена, в отличие от...

А не был ли Шекспир наркоманом?

Многие произведения мировой литературы своим появлением должны быть благодарны влиянию веществ, вызывающих эйфорию. Под подозрение в склонности к наркотикам сегодня...
САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ