Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.Ю. Бондаренко, Н.В. Захарова, В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, И.В. Маев, А.А. Самсонов, В.И. Симаненков

Современные взгляды на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) сконцентрированы на симптоматике заболевания. Подход к диагностике, лечению и контролю его эффективности, ориентированный на динамику симптоматики, оказывается весьма рациональным. Это обусловлено, в первую очередь, представлением о двух основных типах ГЭРБ:

• рефлюкс-эзофагите, который характеризуется наличием эрозий слизистой оболочки пищевода, выявляемых при эндоскопии;

• эндоскопически негативной рефлюксной болезни (неэрозивной рефлюксной болезни), при которой повреждения слизистой оболочки пищевода - эрозии и язвы, а также пищевод Баррета не обнаруживаются. Так называемые "малые признаки" - отек и геперемия слизистой оболочки пищевода - не расцениваются как однозначные признаки эзофагита [4].

Тяжесть субъективной симптоматики ГЭРБ не коррелирует с тяжестью эндоскопической картины. Так, выраженность изжоги при неэрозивном варианте заболевания может быть столь же сильной, как при множественных эрозиях пищевода. Однако уменьшение симптоматики на фоне лечения оказывается достаточно точным прогностическим показателем его успешности. Для неэрозивной рефлюксной болезни ликвидация проявлений ГЭРБ - решающий критерий эффективности терапии. Для эрозивного эзофагита исчезновение симптомов ГЭРБ (прежде всего изжоги) - достоверный признак заживления эрозий при контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), что доказано при лечении ингибиторами протонной помпы (ИПП) [6]. Таким образом, при эрозивном эзофагите в рутинной общетерапевтической практике исчезновение симптоматики может быть расценено врачом как благоприятный признак заживления слизистой оболочки пищевода.

Симптомы ГЭРБ оказывают существенное отрицательное влияние на качество жизни больных [4,7]. Оптимальная терапия этого страдания не только должна обеспечивать заживление эрозий слизистой оболочки пищевода, но и быстро и эффективно ликвидировать субъективные проявления заболевания и, следовательно, улучшать качество жизни.

ИПП париетальных клеток желудка - основной класс лекарственных препаратов в терапии обеих форм ГЭРБ. Их применение позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики и положительной динамики эндоскопических изменений, что показано в исследованиях, отвечающих требованиям медицины, основанной на доказательствах, в первую очередь, на примере омепразола [1-3,51].

В настоящей статье представлены результаты открытого несравнительного исследования эффективности и безопасности Ультопа (омепразол производства компании КРКА, Словения) у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Исследование выполнялось в следующих центрах:

- клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерлогии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

- кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медицинского стоматологического университета;

- кафедра терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования.

Цель исследования - оценить эффективность (по динамике симптоматики и эндоскопической картины) и безопасность Ультопа у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - эрозивным эзофагитом и эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.

Материал и методы исследования

Исследование было проведено в соответствии с протоколом, разработанным компанией КРКА.

При расспросе пациентов, вовлекаемых в исследование, серьезное внимание уделялось анализу симптоматики. Симптомы оценивали по их выраженности в баллах: 0 - отсутствие симптома; 1 - слабо выраженный симптом; 2 - умеренно выраженный симптом; 3 - максимально выраженный симптом. Выделяли ведущие симптомы ГЭРБ. При проведении ЭГДС оценивали состояние слизистой оболочки пищевода согласно классификации Савари-Миллера в модификации Кариссона (1996). При отсутствии эрозий для верификации диагноза эндоскопически негативной рефлюксной болезни проводили суточное мониторирование рН с помощью рН-метра "Гастроскан-24" (Исток-Система, Фрязино).

Больным со степенью эзофагита 0-1 (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь пищевода или линейные эрозии, захватывающие менее 10% поверхности слизистой оболочки пищевода) назначали Ультоп в суточной дозе 20 мг утром натощак на 8 нед, при эзофагите II-III-IV степени - в суточной дозе 40 мг утром натощак также на 8 нед. Симптоматику, нежелательные явления и комплаентность анализировали на 28-й и 56-й день приема лекарственного средства. Через 8 нед лечения пациенты с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью заканчивали курс лечения и им проводили повторно суточную рН-метрию, а при эрозивном эзофагите - контрольное эндоскопическое исследование.

Результаты исследования обрабатывали с помощью стандартного пакета статистических программ.

Обследовано 120 пациентов - 67 мужчин и 53 женщины в возрасте от 18 до 78 лет, страдающих как эндоскопически негативной ГЭРБ, так и эрозивным эзофагитом, давших согласие на участие в исследовании. В качестве критериев исключения были предусмотрены: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическое заболевание пищевода и желудка, операции на желудке или другие хирургические вмешательства, которые могут привести к развитию желчного эзофагита.

Не включались в исследование больные, которые принимали препараты из группы ИПП в течение предшествующего месяца, те, у кого была повышенная чувствительность к омепразолу или принимавшие препараты с перекрестным к омепразолу метаболизмом (фенитоин, варфарин, диазепам, кетоконазол), а также женщины без адекватной контрацепции, беременные и кормящие.

Длительность ГЭРБ была различной: у 29 (24,2%) пациентов менее года, у 16 (13,3%) - 1-2 года, у 49 (40,8%) - более 2 лет, у 26 (21,7%) больных диагноз был впервые установлен при вовлечении в исследование.

У 100 человек выявлены эрозии пищевода. В соответствии с классификацией Савари-Миллера у 64 из них выявлена I степень эзофагита, у 28 - II степень и у 7 и 1 - соответственно III и IV степень. У 20 больных на основании жалоб, данных ЭГДС и 24-часовой рН-метрии констатирована эндоскопически негативная рефлюксная болезнь.

По степеням эзофагита (при вовлечении в исследование) больные распределялись следующим образом: 0 степень выявлена у 20 (16,7%), I степень зарегистрирована у 64 (53,3%), II степень - у 28 (23,3%), III степень - у 7 (5,9%), IV степень - у 1 (0,8%).

Результаты исследования и их обсуждение

Завершили исследование согласно протоколу - 113 человек (94,1%), не завершили его из-за нарушения комплаенса - 3 (2,5%), из-за побочных проявлений - 2 (1,7%), по желанию пациента - 2 (1,7%).

Интерес представляют наиболее типичные для ГЭРБ симптомы: изжога - была зафиксирована у 95,0% обследованных до начала терапии и кислая отрыжка (регургитация) - была зафиксирована у 89,2%. Достаточно часто встречалась и одинофагия - при вовлечении в исследование ее отметили около четверти пациентов. На рис.

1 представлена частота этих симптомов в начале исследования, а также на 28-й и 56-й день лечения (к концу курса изжога сохранялась лишь у 11,3% больных, кислая отрыжка - у 7,0%). Наиболее полным было влияние Ултопа на одинофагию - практически она не встречалась уже при первом контрольном обследовании.

 

Рис. 1. Динамика симптомов ГЭРБ на фоне лечения Ультопом по частоте симптома, %

Типичные для ГЭРБ симптомы изжоги и кислой отрыжки были отмечены в качестве ведущих, определивших обращение к врачу соответственно у 82,5 и 47,5% обследованных. Доля одинофагии была существенно ниже. На рис. 2 показана динамика частоты изжоги, регургитации и одинофагии в качестве ведущих симптомов на фоне терапии Ультопом. Показатели изжоги и кислой отрыжки существенно падали уже при первом контрольном обследовании; даже в редких случаях сохранения этих признаков при окончании курса лечения у части больных их значимость также теряется.

Рис. 2. Динамика симтомов ГЭРБ на фоне лечения Ультопом по частоте ведущего симптома, %

ГЭРБ - кислотозависимое заболевание, и частым симптомом оказались боли в эпигастральной области, вероятно, вследствие гиперацидности (пациенты с обострением язвенной болезни не включались в исследование!). Кроме того, как свидетельствуют наши данные, загрудинные боли (не стенокардитические!) также весьма характерны для ГЭРБ. До начала терапии эпигастральные боли были у 89,2% обследованных, ретростернальные - у 61,3%. На рис. 3 видна выраженная положительная динамика частоты болей на фоне проводимой терапии.

Рис. 3. Динамика симтомов ГЭРБ на фоне лечения Ультопом по частоте симптома, %

С помощью балльной оценки была проанализирована выраженность симптомов ГЭРБ и динамика их проявлений на фоне лечения. Наиболее выраженным симптомом была изжога - до начала лечения средняя балльная оценка составила 2,31±0,08. Средний балл для регургитации равнялся 1,78±0,09. Пациенты с ГЭРБ испытывают также сильные боли - средний балл для эпигастральной боли уступал лишь изжоге (1,88±0,09). Применение Ультопа привело к снижению выраженности этих симптомов: при первом контрольном обследовании средние баллы составили для изжоги 0,36±0,06, для эпигастральной боли 0,51±0,06, для регургитации 0,34±0,05; при втором контрольном обследовании 0,11±0,03, 0,12±0,03, 0,09±0,03 соответственно.

Для анализа динамики симптомов ГЭРБ и качества жизни пациентов была применена шкала Ликерта. До начала лечения, а также на 4-й и 8-й неделе терапии врач оценивал жалобы больного и их влияние на качество жизни по следующим баллам: 0 - отсутствие жалоб; 1 - невыраженные жалобы, которые пациент может оставить без внимания; 2 - умеренные жалобы и проявления заболевания, которые не могут быть не замечены больным, но не нарушают его привычный ритм жизни; 3 - жалобы и проявления заболевания, нарушающие привычную ежедневную активность пациента; 4 - серьезные проблемы и жалобы, которые значительно нарушают активность и ритм жизни в течение суток.

Таким образом, выраженность симптомов тем больше, а качество жизни тем хуже, чем выше балл. Средние баллы по шкале Ликерта на фоне лечения Ультопом представлены в табл. 1. Как свидетельствуют полученные данные, проводимая терапия приводит к снижению баллов по шкале Ликерта (т. е. к улучшению качества жизни), причем разница среднего значения балла до начала лечения по сравнению со значениями на 28-й день и 56-й день, а также среднего балла на 28-й день по сравнению со значением на 56-й день достоверна (р<0,001).

Таблица 1. Динамика симптомов и качества жизни больных ГЭРБ на фоне лечения Ультопом (в баллах по шкале Ликерта)

Сроки Среднее значение балла Минимальное значение Максимальное значение До начала лечения 2,81±0,57 2 4 28-й день лечения 1,00±0,60 0 2 56-й день лечения 0,29±0,49 0 2

 Заживление эрозий пищевода было констатировано при проведении контрольного эндоскопического исследования у 81 больного (из 100 пациентов с эрозивным эзофагитом). Следовательно, стандартный по продолжительности курс лечения Ультопом (8 нед) привел к заживлению эрозивного эзофагита у 81% больных по критерию "intention to treat" (доверительный интервал для вероятности 95%: 77,3-84,7%) и у 84,4% больных "per protocol" (доверительный интервал для вероятности 95%: 76,7-91,3%). Необходимо отметить, что даже в случаях сохраняющихся эрозий пищевода их число часто уменьшалось, что отразилось в изменении степени эзофагита (табл. 2).

Таблица 2. Заживление эрозий пищевода после 8-недельного курса лечения Ультопом в зависимости от исходной степени эзофагита

Степень эзофагита

Число больных

Примечания с определенной степенью эзофагита до начала лечения с зажившими эрозиями при контрольной эндоскопии I 64 53 2 - выбыли из исследования II 28 23 4 - улучшение (повышение степени эзофагита)
1 - выбыл из протокола III 7 5 1 - выбыл из протокола VI 1 0 1 - улучшение (повышение степени эзофагита)

 Нежелательные явления, отмеченные при применении Ультопа, просуммированы в табл. 3. Так при первом контрольном обследовании выявлены: головная боль, о чем сообщили 13 (10,8%) пациентов, утомляемость - 7 (5,8%), слабость - 3 (2,5%), головокружение - 6 (5,0%), диарея - 5 (4,2%), запор - 4 (3,3%), потеря аппетита - 2 (1,2%), кожный зуд - 2 (1,7%), метеоризм - 2 (1,7%). Только у 2 пациентов сочетание нескольких таких нежелательных явлений было расценено как имеющее отношение к приему Ультопа - курс лечения у них был закончен досрочно. Все остальные случаи оценивали как не имеющие отношения к приему препарата или, возможно, имеющие отношение к его приему. Никаких специальных назначений или прекращения лечения по протоколу это не потребовало. Высказанная оценка нежелательных явлений была справедливой, что показало существенное снижение их числа при втором контрольном обследовании. На 56-й день лечения головная боль выявлена у 1 (0,8%), утомляемость - у 2 (1,7%), головокружение - у 1 (0,8%), диарея - у 2 (1,7%), запор - у 1 (0,8%), кожный зуд - у 1 (0,8%).

Таблица 3. Развитие нежелательных явлений при применении Ультопа
  Сроки Число больных с нежелательными явлениями Число всех нежелательных явлений 28-й день лечения 24 (20,0%) 44 56-й день лечения 7 (5,8%) 8

 Заключение
 

Лечение эрозивного эзофагита и эндоскопически негативной рефлюксной болезни Ультопом (КРКА, Словения), показало его высокую эффективность, что доказано объективными данными. Обоснованный клиническими исследованиями 8-недельный курс лечения Ультопом привел к заживлению эрозивного эзофагита у 81% ("intention to treat") и у 84,4% ("рег protocol") больных. В настоящем исследовании акцент был сделан на оценке динамики симптоматики и связи симптомов ГЭРБ с качеством жизни. Показано, что для ГЭРБ характерна разнообразная симптоматика, но ведущим признаком заболевания служит. все-таки изжога. Лечение успешно купировало симптомы болезни (как по частоте, так и по выраженности), что было подтверждено результатами статистической обработки. Такой эффективный контроль симптомов ГЭРБ приводит к значимому улучшению качества жизни пациентов.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru