Функциональный запор у детей: проблемы определения, диагностики и лечения

Т. Гасилина, кандидат медицинских наук,
С. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор,

РГМУ, Москва

Запор функционального происхождения, в том числе при синдроме раздраженной кишки (СРК), - серьезная проблема детской гастроэнтерологии. Современные слабительные средства на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и лактулозы эффективны и безопасны у детей и взрослых с функциональным запором. Для препаратов ПЭГ характерны быстрый и стабильный эффект, отсутствие влияния на кишечную микрофлору; действие лактулозы обусловлено ее пребиотическими свойствами, но это же обусловливает отсутствие четкой зависимости между дозой и эффектом, а также необходимость подбора дозы препарата на 1-м этапе лечения.

Ключевые слова: функциональный запор, синдром раздраженной кишки, слабительные средства, полиэтиленгликоль, лактулоза.

Запор функционального происхождения — частая проблема, с которой встречаются педиатры в повседневной практике. Хотя точной статистики запоров нет, можно считать, что ими у детей обусловлено 5—10% обращений к педиатру, причем в 95% случаев они именно функционального характера [15]. При этом примерно у 40% детей с функциональным запором его признаки появляются на первом году жизни [3, 9].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАПОРА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Как ни странно, понятие «запор» трактуется достаточно расплывчато. Традиционно отечественные врачи понимают запор как хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч (у детей старше 1 года).

Задержка может сопровождаться затруднением дефекации, ощущением неполного опорожнения или отхождением малого количества кала повышенной плотности, причем каждый из перечисленных признаков может выступать в качестве ведущего симптома, и это тоже расценивается как запор (например, затруднение дефекации при соответствующей возрасту частоте стула). В данном определении частота стула принята в качестве ключевого критерия: уменьшение частоты по сранению с возрастной нормой расценивается как запор, а ее увеличение — как диарея.

Однако за основу можно взять и консистенцию стула: его разжижение расценивается как диарея, а твердый стул - как запор, независимо от частоты дефекаций. Эта идея положена в основу Бристольской шкалы форм кала (рис. 1), достаточно широко распространенной за рубежом и постепенно внедряющейся во врачебную практику в России.

Представленный подход вполне логичен, так как консистенция стула в значительной степени коррелирует со скоростью кишечного транзита. Кроме того, Бристольская шкала проста в использовании и снимает многие вопросы, возникающие у врача при традиционном подходе. В соответствии с данной шкалой, о запоре говорят при форме кала 1-го или 2-го типа. Тем не менее оба способа не идеальны, а компромиссного решения пока не найдено.

В соответствии с Римскими критериями, которые за последнее десятилетие стали отправной точкой в области функциональных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), признаками функционального запора являются частота дефекации 2 раза в неделю и реже, болезненная дефекация или твердый стул, значительный объем кала в прямой кишке.

В современных классификациях функциональных расстройств понятие «функциональный запор» присутствует также в связи с понятием «синдром раздраженной кишки» (СРК).

Со временем определение СРК менялось: так, в Римских критериях II (1998-2000 гг.) он характеризуется как сочетание болей в животе с изменением характера стула и(или) метеоризмом. Подчеркнуто, что для СРК характерны изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, возникновение болей перед дефекацией и их исчезновение после нее. СРК логично подразделялся на СРК с запором, с диареей и с метеоризмом. Римские критерии III (2006 г.) трактуют СРК как сочетание болей в животе с улучшением состояния после дефекации, изменением частоты стула и его характера. Важный критерий также — наличие абдоминальных болей или ощущения дискомфорта по крайней мере в течение 3 дней в месяц за последние 3 мес. С учетом длительности наблюдаемых изменений стула (запор или диарея) выделяются: СРК с запором (IBS-C), с диареей (IBS-D), смешанный СРК (IBS-M) и недифференцированный (IBS-U). Таким образом, нельзя не отметить более сложный для клинициста классификационный подход, по Римским критериям III, при этом за основу берется не частота стула, а его консистенция (согласно Бристольской шкале форм кала).

Отметим также наличие в обоих Римских консенсусах понятия: функциональные аноректальные расстройства, связанные с дисфункцией как прямой кишки, так и мышц тазового дна. В Римских критериях II выделен пункт «диссинергия тазового дна», а в Римских критериях III — «функциональные расстройства дефекации» при том, что суть этих понятий примерно одна — в обоих случаях у больных наблюдаются признаки функционального запора, но дополнительное обследование выявляет указанные выше нарушения.

Кроме того, в отечественных классификациях выделяют функциональную задержку стула с осознанным в отличие от функционального запора характером, что ведет к вовлечению в процесс рефлекторных механизмов, а позже может стать причиной органических изменений дистальных отделов толстой кишки.

Эксперты, работавшие над Римскими критериями III, выделили как отдельную группу заболеваний детского возраста с 2 подгруппами: болезни новорожденных и детей раннего возраста, а также болезни подростков.

В 1-й подгруппе присутствует функциональный запор, во 2-й — СРК.

Подводя итог дискуссии, отметим, что запор может быть установлен с учетом частоты дефекаций и(или) на основании твердой консистенции стула. Под функциональным следует понимать запор, первично не связанный с органическим повреждением кишечника и(или) аноректальной зоны, но с нарушенной регуляцией кишечного транзита и(или) процесса дефекации. СРК с запором с клинической точки зрения представляет собой сочетание функционального запора и абдоминального болевого синдрома. Развитие запора может быть связано со снижением скорости транзита по кишечнику и(или) нарушением процесса дефекации вследствие дисфункции прямой кишки и мышц тазового дна. Более детальная характеристика перечисленных состояний дается в соответствующих руководствах [16, 17].

Диагноз функционального запора или СРК, как и всех прочих функциональных нарушений, является диагнозом исключения, что затрудняет задачу врача, так как требует значительного числа исследований. Дифференциальная диагностика функциональных нарушений чрезвычайно широка. Как правило, в первую очередь, исключаются аномалии кишечника, требующие проведения ирригографии. Для исключения воспалительных и язвенных поражений ЖКТ необходимо эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия) и(или) рентгенологическое (ирригография) исследование. Появившийся в последнее время тест на кальпротектин в стуле (качественный и количественный) позволяет с высокой вероятностью дифференцировать воспалительный и функциональный процесс.

Для оценки состояния аноректальной зоны, необходимой не только для постановки диагноза, но и для определения тактики лечения, применяют специализированные функциональные тесты. Наконец, определенную помощь как в диагностике, так и при выборе наиболее эффективного препарата, регулирующего моторику ЖКТ, может оказать электрогастроэнтеромиография. Один из важнейших результатов данного исследования — исключение кишечной непроходимости, которая является противопоказанием для применения многих слабительных средств.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗАПОРА

В связи с тем, что функциональные нарушения моторики ЖКТ вторичны и обусловлены изменениями ее нервной и(или) гуморальной регуляции, при назначении лечения всегда следует учитывать состояние вегетативной нервной системы и особенности психоэмоциональной сферы пациента. Обычно же используются средства, стимулирующие моторику, включая прокинетики и слабительные препараты. Последние включают широкий набор средств различной природы:

• смягчающие (вазелиновое, оливковое, касторовое масла);
• стимулирующие (препараты антрогликозидов, фенолфталеин);
• контактные (бисакодил, натрия пикосульфат);
• наполнители (агиолакс, нормакол, морская капуста, льняное семя);
• осмотические (макрогол, соли магния);
• пребиотические с осмотическим эффектом (лактулоза). 

Наиболее широкое применение в педиатрической практике нашли препараты осмотического действия на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и пребиотического — на основе лактулозы, которые не только эффективны, но также безопасны во всех возрастных группах.

Исследование, проведенное в Англии в 2005—2006 гг. с участием 13,5 млн пациентов, показало, что наиболее часто при запоре назначают именно осмотические средства (47%), за ними идут стимулирующие (38%) и слабительные, увеличивающие объем стула (15%) [11]. У детей, по данным 2005 г., самым назначаемым средством при запоре являются осмотические слабительные [1].

Приведенные выше данные показывают важную роль современных осмотических средств в коррекции запора во всех возрастных группах. В педиатрической практике наиболее часто применяются препараты на основе ПЭГ и лактулозы.

ПЭГ И ЛАКТУЛОЗА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

ПЭГ 4000 (Макрогол 4000; препарат Форлакс®, Ipsen, Франция) представляет собой полимер, эффективно образующий водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема кишечного содержимого, стимуляции механорецепторов кишечника и, как следствие, — к усилению кишечной перистальтики. Неабсорбированная жидкость, которая находится в просвете кишечника, поддерживает слабительное действие раствора. В то же время препараты на основе ПЭГ 4000 не вызывают потери электролитов с фекалиями, а при курсовом применении восстанавливают рефлекс эвакуации и оптимизируют акт дефекации за счет нормализации объема и консистенции кишечного содержимого. ПЭГ 4000 решает проблему запора без системного воздействия (не всасывается и не метаболизируется), без влияния на электролитный баланс организма.

Слабительный эффект проявляется через 24—48 ч после приема.

Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Будучи классическим пребиотиком, она не расщепляется ферментативными системами кишечника и утилизируется микроорганизмами толстой кишки, в первую очередь, бифидобактериями, что приводит к увеличению бактериальной массы, объема фекальных масс и, как следствие, ускорению пассажа по толстой кишке. Хотя лактулоза и обладает определенной осмотической активностью, слабительный ее эффект в значительной степени определяется именно пре-биотическими свойствами. Восстанавливая кишечный микробиоценоз, лактулоза способствует продукции летучих жирных кислот, обеспечивающих нормальное функционирование толстой кишки в целом и ее моторную активность в частности. Также пребиотические свойства определяют и основной побочный эффект лактулозы — метеоризм.

Исследований с сопоставлением эффективности и безопасности ПЭГ 4000 и лактулозы относительно немного.

Так, D. Couturier и соавт. [8] приводят результаты мульти-центрового исследования по сравнению эффективности и безопасности Форлакса® и лактулозы при лечении функционального запора у взрослых пациентов. В целом Форлакс® оказался более эффективным (рис. 2). Индекс удовлетворенности пациентов проведенным лечением составил 71,5 при применении Форлакса® и 53 — при использовании лактулозы.

Индекс эффективности, оцениваемый врачом, составил для Форлакса® 77,5, для лактулозы — 66. При исходной сопоставимой частоте стула в обеих группах (1,9+0,1 и 2,0+0,1 раза в неделю среди пациентов, в дальнейшем получавших соответственно лактулозу и Форлакс®) к 7-му дню она составила 4,4+0,3 и 5,6±0,5 раза при применении Форлакса®, а к 21-му дню — 6,0+0,3 и 7,2±0,5. При этом эффект Форлакса® развивался в течение первых 24—48 ч после 1-го приема и оставался стабильным на протяжении всего периода назначения, в то время как при применении лактулозы инициирующий период был более длительным, а в ряде случаев требовался подбор дозы.

В открытое рандомизированное исследование были включены 63 ребенка в возрасте от 2 до 11 лет с нарушениями стула в течение в среднем 3 мес [6]. Средняя доза ПЭГ составляла 11,8 г/сут, лактулозы — 24,1 г/сут. При оценке результатов по принципу «намерение вылечить» среднее число дефекаций в неделю у детей, получавших ПЭГ, составило 9,4 (у получавших лактулозу — 5,9; р=0,007).

В рандомизированное двойное слепое исследование С. Dupont и соавт. [13] были включены 96 детей из 30 педиатрических центров. Из них 32 ребенка были в возрасте от 6 до 12 мес; длительность запора — в среднем 1 мес. Остальные 74 ребенка были в возрасте 1—3 лет с длительностью анамнеза в среднем 3 мес. Другие слабительные средства не назначали. Из исследования вышли 8 детей (по 4 из каждой группы), однако только 1 ребенок из получавших лактулозу был исключен в связи с побочными эффектами препарата.

Применение клизм при использовании ПЭГ потребовалось у 30% детей в 1-й половине исследования и у 17% — во 2-й половине, а среди детей, получавших лактулозу, соответственно у 43 и 41%, К 6-й неделе лечения частота стула составила среди получавших ПЭГ и лактулозу соответственно 8,5 и 11 раз в неделю у детей до 1 года (различия недостоверны) и 8 и 6 раз в неделю у детей старше 1 года (р=0,013).

В мультицентровом открытом исследовании, проведенном в 7 больницах Китая [19], сравнивали эффективность ПЭГ 4000 и лактулозы у 216 детей в возрасте от 8 до 18 лет. С применением Бристольской шкалы форм кала. Дети получали ПЭГ (1-я группа) или лактулозу (2-я группа) в фиксированных дозах соответственно 20 и 10 г/сут в течение 2 нед. Все пациенты завершили исследование. Анализ по принципу «намерение вылечить» показал увеличение медианы частоты стула в неделю в обеих группах: в группе ПЭГ — в 2—7 раз, в группе лактулозы — в 2—6 раз. Доля детей с эффективным лечением составила в 1-й группе 72%, во 2-й — 41% (р<0,05), а с исчезновением абдоминальных болей - 75 и 57% (р<0,05).

Безопасность Форлакса® доказана и в долговременных исследованиях. Так, проведены наблюдения [10] за 16 пациентами с функциональным запором, которые получали Форлакс® в течение 17 мес, и 175 пациентами — в течение 3 мес. Эффективность проводимой терапии, по мнению пациентов, составила 78,3+22,2 по 100-бальной шкале, тогда как по мнению врача — 89,5+18,4 (рис.

3). За период наблюдения ни один пациент не прекратил лечение, хотя в одном случае наблюдался достаточно выраженный диарейный синдром. В ходе исследования оценивали процессы всасывания липидов и белка, а также экскрецию а-антитрипсина с калом. Ни у одного пациента признаков мальабсорбции или экссудативной энтеропатии не выявлено. Оставалось стабильным также содержание в крови витамина D, фолатов, протромбиновый индекс и результаты ксилозного теста.

Описываются результаты мультицентрового исследования [12], проведенного с целью определения оптимальной дозы Форлакса® у детей разных возрастных групп с функциональным запором. В исследование были включены дети 4 возрастных групп: 6—12 мес; 13 мес — 3 года; 4—7 лет и 8—15 лет. Средняя эффективная суточная доза препарата составила соответственно 3,75 (2,50-5,00) г; 6,00 (4,00-7,43) г; 11,71 (7,00-16,00) г и 16,00 (16,00-24,00) г, т.е. примерно 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. У 90% детей была достигнута нормальная частота стула при незначительной частоте побочных эффектов.

У здоровых людей ПЭГ в дозе 20 г/сут вызывает значительное учащение стула без существенного изменения консистенции. При этом каких-либо различий в отношении потерь электролитов, значений рН, содержания органических кислот, липидов, клиренса а,-антитрипсина не наблюдалось [14].

Бифидогенный эффект лактулозы показан во многих исследованиях [2, 5, 7, 18]. Интерес представляет рандомизированное исследование [4], по сравнению влияния Форлакса® и лактулозы на кишечную микрофлору.

Клиническая эффективность и переносимость препаратов были сходными. При оценке кишечного микробиоценоза установлено увеличение содержания бифидобактерий и активности [3-галактозидазы при применении лактулозы на 28-й день (по сравнению с 1-м днем), чего не наблюдалось при приеме ПЭГ. Более того, в группе пациентов, получавших ПЭГ, отмечалось снижение общего количества короткоцепочечных жирных кислот, бутирата, ацетата и общей бактериальной массы [19], что может быть важным у отдельных больных с избыточным ростом бактерий и приводить к уменьшению таких симптомов, как вздутие живота и абдоминальные боли.

Современные слабительные средства на основе ПЭГ и лактулозы обладают высокими эффективностью и безопасностью при применении у детей и взрослых с функциональным запором. При этом для препаратов ПЭГ характерны быстрый и стабильный эффект и отсутствие влияния на кишечную микрофлору, тогда как действие лактулозы обусловлено именно ее пребиотическими свойствами, но это же обусловливает отсутствие четкой зависимости между дозой и эффектом, необходимость подбора дозы препарата на 1-м этапе лечения, а также возникновение метеоризма. Доза ПЭГ 4000 (Форлакс®) определена и колеблется от 3,75 до 16,00 г/сут (для различных возрастных групп), составляя примерно 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. У большинства детей эффект от приема Форлакса® развивается в течение 1-х суток его применения.

Запор функционального происхождения — серьезная проблема детской гастроэнтерологии, что обусловливает значительное число исследований, проводимых в этом направлении, а также непрерывный процесс разработки лекарственных средств, повышающих эффективность их лечения.

Современные слабительные средства в составе комплексной терапии, учитывающей индивидуальные механизмы развития нарушений кишечной моторики, в том числе психоэмоциональные и вегетативные особенности больного ребенка, способны решить проблему запора с минимальной вероятностью побочных эффектов.

Литература

1. Abhyankar A., Carcani I., Clayden G. Constipation in children // BMJ Clin. Evid.-2006; 10: 303.

2. Ballongue J., Schumann C, Quignon P.. Effects of lactulose and lactitol on colonic microflora and enzymatic activity // Scand. J. Gastroenterol. -1997; 32: 41-44.

3. Benninga M., Biiller H., Taminiau J. Chronic constipation in children; the effect of biofeedback training with a one year followup // Arch. Dis. Child. -1993; 68:126-129.

4. Bouhnik Y., Meut C, Raskine L. et al. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation // Aliment. Pharmacol. Ther. -2004; 19: 889-899.

5. Bouhnik Y., Riottot M., Telotte A. et al. Lactulose ingestion increases fecal bifidobacterial counts. A randomized double blind study in healthy humans // Eur. J. Clin. Nutr. - 2004; 58: 462-466.

6. Candy D., Edwards D., Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethylene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy// J.

Pediatr Gastroenterol. Nutr. - 2006; 43: 65-70.

7. Conn H., Floch M. Effects of lactulose and Lactobacillus acidophilus on the fecal flora //Am. J. Clin. Nutr. - 1970; 23:1588-1594.

8. Couturier D., Licht H. A comparative study of the efficacy of Forlax® versus lactulose in the treatment of the functional constipation of adult patients // Abstract Gastro. -1996; 104:1-3.

9. Davidson M., Kugler M., Bauer С Diagnosis and management in children with severe and protracted constipation and obstipation // J. Pediatr. -1963; 62: 261-275.

10. Denis P., Lerebours E. Study of the long-term tolerance of Forlax® in 16 patients treated for an average of 17 months for chronic constipation // Medecine & Chirurgie Digestives. - 1996; 25 (5): 7-16.

11. Department of Health. Prescription cost analysis: England 2006. London: National Statistics/ Department of Health, 2007. (accessed 20 November 2008).

12. Dupont C, Leluyer В., Amar F. et al. A Dose Determination Study of Polyethylene Glycol 4000 in Constipated Children: Factors Influencing the Maintenance Dose // JPGN. - 2006; 42:178-185.

13. Dupont C, Leluyer В., Maamri N. et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children // J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. - 2005; 41: 625-633.

14. Hudzak H., Bronowicki J-P., Franck P. et al. Low dose polyethylene glycol 4000: Digestive effects Randomised double-blind study in healthy subjects // Gastroenterol. Clin. Biol. -1996; 20: 418-423.

15. Leung A., Chan P., Cho H. Constipation in children // Am Fam Phys. -1996;54:611-618.

16. Rome II: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 2 edition. - 2000. - 800 p.

17. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3 edition. - 2006. - 1048 p.

18. Terada A., Hara H., Kataoka M. et al. Effect of lactulose on composition and metabolic activity of the human fecal flora // Microb/ Ecol/ Health Dis. -1992; 5: 43-50.

19. Wang B-X„ Wang M-G., Jiang M-Z. et al. Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicentre clinical study (in Chinese) // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. - 2007; 9: 429-432.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru



Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

Комментарии

Нет комментариев


Читайте также:

Что делать, если ребенок часто болеет?

Полностью созревает иммунная система, когда ребенок достигает 5-6 лет. Новорожденный младенец в течение первых месяцев жизни защищен материнскими антителами, содержащимися в грудном молоке. Если ребенок питается смесью, риск инфекционных заболеваний у него несколько повышается.

Почему нельзя давать детям «Нифуроксазид»?

Производитель и научное сообщество FMA, проанализировав сомнительную пользу «Нифуроксазида» и возможные серьезные побочные эффекты, решили ЗАПРЕТИТЬ использование препарата у детей, а также максимально отказаться от применения у взрослых. Поэтому не травите своих детей!

Различные виды детских молочных смесей HiPP: какую выбрать в зависимости от потребностей ребенка

Молочные смеси предназначены для младенцев и маленьких детей и созданы таким образом, чтобы обеспечить питание и рост ребенка. Детское питание торговой марки HiPP - лучший выбор для мам и их малышей, так как специализируется на смесях для детей с аллергией или пищевыми непереносимостями

Почему детям нельзя давать отхаркивающие и муколитики?

Рандомизированные исследования, мета-анализы и систематические осмотры показали: отхаркивающие средства и муколитики работают так же, как и плацебо, причем такое лекарство может вызвать серьезные побочные эффекты.

Ацетон у ребенка: симптомы, причины, лечение

Главный способ снизить ацетон у ребенка – это давать ему пить много жидкости. Причем небольшими порциями, но часто (каждые 10-15 минут). Выбирайте теплые, слегка подслащенные напитки. Например, легкие отвары из сухофруктов, отвары с изюмом, минеральную воду «Поляна» или «Боржоми», но без газа. Идеальный вариант – «Регидрон» (раствор для восстановления электролитов при обезвоживании).

Как выбрать хорошего педиатра?

Выбираем педиатра для ребенка. Что учесть при выборе детского врача

Чем обычно болеют дети летом?

Существует список так называемых летних болезней, которые чаще всего обостряются у детей именно в жаркое время года.

Анализ крови у ребенка: расшифровка

Общий анализ крови - главная диагностика состояния организма ребенка, поэтому важно уметь расшифровать полученный результат.

Комаровский: какие лекарства не нужно принимать вместе с антибиотиками

Доктор Комаровский рассказал, что параллельно с антибиотиками детям не нужно давать лекарства "для иммунитета", "для кишечника" или "против аллергии".

Как выбрать врача для ребенка?

Побороть детские заболевания можно только при одном условии: нужно доверять своему лечащему педиатру. Во всех случаях успех выздоровления и ребенка, и взрослого...

Без паники: когда у ребенка ОРВИ

Холод, сырость и дождь на фоне снижения иммунитета ребенка всегда приводят в гости простудные заболевания. Чаще всего дети болеют осенью и зимой....

Как повысить гемоглобин ребенку

У детей до пяти лет часто бывает пониженный гемоглобин. Вот наши советы, какие продукты содержат много железа
САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ