Хроническая инфекция мочевых путей (патогенез, принципы диагностики и лечения)

Д.м.н. А.В. Морозов
Клиническая больница № 6 ФУ МЗ РФ, Москва

То, что хроническая лейкоцитурия – симптом хронической инфекции в мочевых путях, является весьма расхожим мнением. Поскольку хроническая инфекция мочевых путей (ИМП) урологами и неурологами отождествляется с хроническим пиелонефритом, то последний с легкостью «диагностируется» и широко распространен в историях болезней и амбулаторных картах больных с вытекающими из этого диагноза рекомендациями продолжительного (если не постоянного!) приема «уросептиков».

Современные представления о хроническом пиелонефрите сводятся коротко к следующему [1, 2].

Хронический пиелонефрит не является самостоятельным патологическим процессом; он - неизбежное следствие хронической ретенции мочи в ВМП.

Хронический пиелонефрит – это тлеющий в почке (диффузно или в очагах) воспалительный процесс, вызванный неспецифической уропатогенной флорой. Прогрессирование процесса неизбежно ведет к сморщиванию почки, ее функциональной недостаточности. Он диагностируется по наличию: лейкоцитурии, бактериурии, уменьшенной в размерах или с признаками деформирующего сморщивания почки.

Уропатогенная флора: Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, энтеробактерии группы KES (Klebsiella, Entеrobacter, Serratia) и проч.

Колонизация (заселение) мочевых путей уропатогенной флорой происходит:

из толстой кишки (фекальной флорой),

с кожи аногенитальной зоны (контаминированной фекальной флорой),

из вульвы (той же флорой + некоторыми возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП): Chlamydia trachomatis, Candida albicans);

из предстательной железы, мочеиспускательного канала (той же флорой + некоторыми возбудителями ЗППП, в частности, Chlamydia trachomatis);

при инструментальной инвазии мочевых путей с лечебнодиагностической целью нозокомиальной флорой (госпитальной, устойчивой к антибактериальным препаратамPseudomonas aeruginosa, E. coli, Providencia, Staphylococcus epidermidis, E. faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter + Candida albicans).

Путь проникновения инфекции в почку

Все попытки смоделировать пиелонефрит в эксперименте у животных путем введения вирулентного возбудителя в кровоток были безрезультатны. Однако как только нарушали отток мочи добивались возникновения модели острого воспалительного процесса в почке, который, кстати, быстро саморазрешался с восстановлением оттока мочи и не трансформировался в хронический (пиелонефрит).

Никаких подтверждений гипотезы о гематогенном заносе инфекции в почку из гнойного очага (вне мочевого тракта), вызывающем хронический пиелонефрит, до настоящего времени не получено [1].

Итак, путь проникновения инфекции в почку восходящий, уриногенный (по мочевому тракту снизу вверх).

Вместе с тем хронический пиелонефрит всегда является спутником хронически нарушенного оттока мочи по мочевым путям, прежде всего по верхним мочевым путям (ВМП), т.е. он всегда вторичен по отношению к хроническому уростазу (застою мочи). Хронический пиелонефрит, таким образом, не является самостоятельным патологическим процессом; он неизбежное следствие хронической ретенции мочи в ВМП. И обратно наличие хронического пиелонефрита означает, что, скорее всего, в мочевых путях имеет место хронический застой мочи.

На сегодня в современной урологии (европейской и американской) термин (или понятие) хронический по отношению к инфекции мочевых путей и мочеполовой сферы по возможности не используется; исключение делается лишь в отношении хронического простатита [1]. Вместо термина ｫхроническая ИМП применяются понятия:

Персистенция ИМП рецидив ИМП:

с тем же возбудителем; из того же очага в мочеполовом тракте (т.е. очаг бактериальной персистенции мочевые пути, почка и прочее).

Реинфекция МП рецидив ИМП:

с другим видом возбудителя; из очага вне мочевого тракта (путь: толстая кишка аногенитальная зона мочеиспускательный канал и т.д.) но не из почки и мочевых путей.

Хронический уростаз

Хроническая задержка (ретенция) мочи в мочевых путях является следствием:

или отсутствия нормальной физиологической (с перистальтическим компонентом) уродинамики в силу отсутствия мышечных элементов в стенке мочеточника; при этом моча перемещается по ВМП сверху вниз только благодаря физическому градиенту давления между проксимальным и дистальным концами мочеточниковой трубки (ретенционное поражение РП; например, при нейромышечной дисплазии ВМП);

или извращения уродинамики по ВМП в результате повреждения мочеточниковопузырного запирательного механизма, который начинает пропускать мочу в обратном направлении из пузыря вверх, в мочеточник (пузырномочеточниковый рефлюкс ПМР).

или обструкции мочевых путей (ретенционнообструктивное поражение РОП).

Хроническое РОП это патологический процесс, характеризующийся ретенцией жидкостного содержимого (мочи, гноя, крови, экссудата) в том или ином органе мочеполовой системы в результате наличия обструкции просвета отводящих от него трубчатых структур путей оттока: чашечки, лоханка, мочеточник для почки; шейка мочевого пузыря, мочеиспускательный канал для мочевого пузыря; выводные протоки для предстательной железы.

Признаком РОП являются расширенные (ретенционно измененные) мочевые пути.

Несмотря на то, что ретенция мочи является следствием, т.е. вторичной по отношению к вызвавшей ее причине обструкции, клиническая симптоматика поражения, степень ее выраженности от легких до тяжелейших проявлений определяются не обструкцией, какой бы этиологии она ни была (с оговоркой разве что в отношении туберкулеза, при котором, помимо ретенции, важными повреждающими факторами являются специфическая инфекция и деструкция), а, прежде всего, ретенцией мочи и степенью ретенционных изменений в органе.

Таким образом, ведущим повреждающим фактором в патогенезе РОП является застой мочи, и чаще всего застой инфицированной мочи.

Хронический застой инфицированной мочи в чашечнолоханочной системе может приводить к гнойному расплавлению почки пионефрозу. В результате этого процесса в почке возникает множество патологических полостей, заполненных гноем, тканевым детритом, мочой. Прогрессирование деструкции паренхимы ведет к прорыву гнойного содержимого из ретенционных полостей в паранефрий, развивается гнойный паранефрит, всегда сопровождающий пионефроз. Это один из исходов хронической ИМП и в то же время одна из клинических физиономий хронического пиелонефрита.

Разновидности хронического РОП мочевых путей и почки:

Гидронефроз (ГНФ) при стриктуре лоханочномочеточникового сегмента, камне в ВМП, опухоли в лоханке, мочеточнике и др.

Гидроуретеронефроз (ГУНФ) при стриктуре мочеточника, уретероцеле, при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (МП), нейромышечной дисплазии МП и др.

Пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР) при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре или клапане мочеиспускательного канала, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.

Хроническая задержка мочеиспускания (ХЗМ) при гипертрофии или раке предстательной железы, стриктуре уретры, склерозе шейки или нейрогенной дисфункции МП и др.

Концепция РОП в аспекте хронической ИМП означает:

n приоритетнозначимым в патогенезе хронической ИМП является наличие (или отсутствие) ретенции мочи в мочевых путях;

n приоритетным в диагностике хронической ИМП, следовательно, является распознавание ретенции мочи в мочевых путях;

n приоритетным в лечении хронической ИМП является устранение, прежде всего, стаза мочи в мочевых путях.

Диагностика хронического РОП в мочевых путях

Поскольку при этих видах поражения суть патологического процесса и нередко его исход (вплоть до потери функции органа или даже смерти больного) определяет, как правило, уростаз, т.е.

следствие, а не причина (обструкция), врач в распознавании болезни должен руководствоваться правилом: сегодня же искать ретенционное поражение мочевых путей, т.е. следствие (потому что уростаз, может быть, потребуется устранять сегодня же), а причину (обструкцию) искать без спешки завтра (если даже не послезавтра)!

Лейкоцитурия практически постоянный лабораторный признак хронического РОП мочевых путей. Будучи ответом уротелия на бактериальную (а также протозойную, грибковую, вирусную) инвазию, лейкоцитурия имеет место как при ИМП, так и при инфекции половых путей, а также патологии кожи половых органов и вульвы (в т.ч. аллергической природы).

При несоблюдении правил сбора мочи (на лейкоцитурию) происходит попадание в мочу лейкоцитов с кожи и слизистой оболочки половых органов. Такая ложная лейкоцитурия трактуется, как проявление уроинфекции (а точнее хронического пиелонефрита), следствием чего становится назначение терапии уросептиками.

При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, кандиды, микобактерии туберкулеза и пр.

Бактериурия без лейкоцитурии свидетельствует о колонизации мочевых путей, но еще без инвазии уротелия (не исключена также, как указывалось выше, контаминация мочи флорой аногенитальной зоны при ее неправильном заборе).

Лейкоцитурия должна стать для врача сигналом к поиску РОП мочевых путей, а не к кропотливому подсчету лейкоцитов в камере Горяева (по Нечипоренко) или к посевам мочи на флору и определению ее чувствительности к уросептикам.

УЗИ и экскреторная урография констатируют наличие уростаза в мочевых путях, локализуют его уровень и сторону.

Вероятность урологической патологии в различных возрастных группах определяет уровень, на котором чаще ожидается РОП:

у детей патология предполагается и разыскивается в направлении снизу вверх, т.е. от нижних мочевых путей (НМП) к ВМП ХЗМ, ГУНФ, ПМР;

у стариков также в направлении снизу вверх ХЗМ, ГУНФ;

у взрослых больных сверху вниз, т.е. в направлении от ВМП к НМЛ ГНФ, ГУНФ, ПМР, ХЗМ.

Лечение при хронической ИМП (на почве РОП мочевых путей)

В соответствии с вышесказанным у врача должно быть сформировано и доведено до автоматизма предельно прагматичное стереотипное профессиональное поведение на совершенно определенную типовую патологическую ситуацию, именуемую РОП мочевых путей.

Производятся декомпрессия (с целью ликвидации уростаза) и дренирование ретенционно измененных мочевых путей. Это достигается:

или катетеризацией мочевых путей;

или чрескожной их пункцией и дренированием;

или открытым оперативным доступом к ретенционно измененному органу (для его дренирования).

При пионефрозе (+ гнойном паранефрите) показано открытое оперативное вмешательство расширенная нефрэктомия (или нефруретерэктомия), т.е. удаление пораженной почки вместе с гнойноизмененным паранефрием (или вместе с мочеточником и окружающей его клетчаткой).

Итак, устранение, прежде всего, хронического застоя мочи в мочевых путях или удаление погибшего органа с застойногнойным содержимым и окружающей гнойноизмененной клетчаткой (а не терапия уросептиками) приводит к санации мочевых путей от хронической уроинфекции, ее эрадикации и, следовательно, ликвидации хронического пиелонефрита в подобных случаях.

Значительно реже источником упорной хронической ИМП является патологический очаг в мочевом тракте, не связанный с ретенцией мочи. При проведении даже массированной антибактериальной терапии высокие концентрации антимикробного препарата не могут быть достигнуты в очаге поражения в силу патологоанатомических и патологофизиологических его особенностей.

Хирургически корригируемые патологические процессы источники персистирующей ИМП [1]:

Инфицированный камень в мочевых путях; Инфицированная культя мочеточника (после нефрэктомии), нерефлюксирующая, нормального вида; Хронический бактериальный простатит; Влагалищная эктопия наружного отверстия мочеиспускательного канала *; Инфицированный дивертикул мочеиспускательного канала + инфицированные парауретральные железы; Инфицированная киста урахуса (мочевого протока), сообщающаяся с мочевым пузырем; Инфицированная киста почки, сообщающаяся с чашечкой; Губчатая почка (односторонняя); Свищи мочевого пузыря с влагалищем, прямой кишкой. Паравезикальный абсцесс, сообщающийся (фистулой) с мочевым пузырем;

При подобных поражениях эрадикация хронической инфекции в мочевых путях достигается только применением хирургических методов эксцизии патологического очага, корригирующей пластики, ТУР предстательной железы и проч.

Цель статьи автор считал бы достигнутой, если после ее прочтения врач (и уролог не в последнюю очередь) при обнаружении у больного лейкоцитурии вместо круглосуточной готовности к назначению уросептиков по поводу хронической уроинфекции (или хронического пиелонефрита) отчетливо осознавал первоочередную необходимость УЗ исследования для поиска, прежде всего, ретенционнообструктивного поражения почек и мочевых путей.

Литература:

1. Schaeffer A.J. Infection of urinary tract. Campbells Urology, 7th Edition, 1998, v.1, P. 533614.

2. Wise G.J. Fungal infection of urinary tract. Campbells Urology, 7th Edition,1 998, v.1, P. 779806.

3. Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин. // Урология, 2000 , 3, 2427.