Комплексная терапия бронхиальной астмы с применением нестероидного противовоспалительного препарата рузам

Н. А. Калганова
Доктор медицинских наук, профессор

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Астмой страдают от 4 до 10% населения земного шара, а среди детей число больных выросло до 10-15%. Именно воспаление в бронхах приводит к яркой клинике бронхиальной астмы с ее мучительными приступами удушья, одышки, свистящими дистанционными хрипами. Однако особенностью данной болезни является исчезновение этих хрипов после ингаляции препаратов, расширяющих бронхи, т. наз. бронходилятаторов. К ним относятся сальбутамол, вентолин, наш отечественный препарат сальтос и целый ряд других средств, действие которых направлено на купирование приступов удушья, возникающих внезапно или при контакте с «виновным» аллергеном.

Согласно современной классификации, представленной в «Глобальной стратегии по бронхиальной астме» (1991 г.), различают бронхиальную астму интермиттирующего, легкого персистирующего течения, среднетяжелую и тяжелую.

Степень тяжести этого заболевания зависит от частоты и тяжести приступов удушья, от их количества в дневное и ночное время, от показателей проходимости бронхов по ФВД, а также от объема используемой лекарственной терапии.

Наряду с тяжестью течения самой астмы различают тяжесть приступов удушья, особенно при обострении. Оценку тяжести приступа бронхиальной астмы проводили по нижеприведенной схеме (см. табл.).

В зависимости от тяжести бронхиальной астмы разработаны стандарты ведения и лечения этих больных. При легкой степени бронхиальной астмы ежедневный прием каких-либо препаратов не предусмотрен, при обострении показаны бронходилятаторы короткого действия — вентолин 100 мкг или вентодиск 200-400 мкг.

При легком персистирующем течении показан ежедневный прием ингаляционных глюкокортикостероидов бекотид или бекодиск по 200-500 мкг; при необходимости можно увеличить дозу до 800 мкг или добавить ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия.

Поддерживающая терапия больных со средней тяжестью бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикостероиды — фликсотид 400-1000 мкг в сутки, бекодиск или бекофорте 800-2000 мкг в сутки и пролонгированные бронходилятаторы — серевент 100-200 мкг в день или вольмакс 8 мг два раза в день.

Тяжелое течение бронхиальной астмы предусматривает назначение ингаляционных глюкокортикостероидов — фликсотида в дозе 800-1000 мкг в день и пролонгированных бронходилятаторов — серевента в дозе 100-200 мкг в день или вольмакса по 8 мг два раза в день.

Какое же место в комплексной терапии бронхиальной астмы отводится препарату рузам?

Ответ на этот вопрос в настоящее время вызывает затруднения у многих врачей в связи с тем, что мы имеем дело с принципиально новым препаратом, который ранее не использовался не только у нас в России, но и за рубежом.

Рузам разработан группой российских ученых во главе с академиком А. Г. Чучалиным — директором НИИ пульмонологии МЗ РФ. В основу создания был положен принцип культивирования термофильных стафилококков, предложенный профессором Б. Л. Мазуром и Е. Б. Галкиной. Многочисленные эксперименты в лабораторных условиях и на животных показали высокую активность и полную безопасность рузама. Препарат не содержит живой культуры стафилококков, а только комплекс растворимых антигенов, обладающих высокой противовоспалительной активностью. Результаты исследований, полученные В. Л. Ковалевой, показали, что рузам подавляет именно эозинофильное воспаление, препятствует дегрануляции тучных клеток, а следовательно, обладает патогенетическим действием. Это подтверждается и длительностью ремиссии, которая наступает при использовании рузама.

Мы исследовали эффективность препарата рузам у пациентов с бронхиальной астмой. В основную группу А вошли 302 человека, получавшие терапию, включавшую препарат рузам. Средний возраст больных составил 39,5 года, из них 47% пациентов с длительностью заболевания до 5 лет, и 53% — более 5 и 10 лет.

В группе В, не получавшей препарат рузам, было 162 человека, средний возраст которых составил 38 лет, из них 45% пациентов с длительностью заболевания до 5 лет, а остальные — более 5 и 10 лет.

По степени тяжести заболевания состав групп был также сходным: с легкой астмой 23% в группе А и 26% в группе В, средней степени тяжести — 55% и 55% соответственно, с тяжелой 22% и 19% соответственно.

Большинство больных страдало бытовой аллергией — 94% в группе А и 91% в группе В. Пыльцевая аллергия с помощью кожных тестов и RAST выявлена у 75 и 70% пациентов группы А и В соответственно.

После лечения рузамом изменилась тяжесть приступов удушья в основной группе, получавшей данный препарат, и в группе сравнения.

После лечения выявлена категория больных, у которых отсутствовали приступы удушья, — 44%. Заметно снизилось число среднетяжелых и легких приступов, тогда как количество легких приступов в группе сравнения выросло (78%), кроме того, больных, у которых приступов не было вообще, оказалось в четыре раза меньше, чем в основной группе.

После лечения препаратом рузам число больных легкой формой бронхиальной астмы выросло на 13,7% за счет сокращения количества больных со средним и тяжелым течением этого заболевания.

После применения рузама существенно выросло число пациентов с интермиттирующей формой астмы, при которой приступы возникали лишь эпизодически, только при провокации «виновным» аллергеном, за счет уменьшения количества пациентов с более тяжелыми формами заболевания. В это же время как в группе сравнения (после традиционного лечения) изменение тяжести течения бронхиальной астмы оказалось гораздо менее заметным.

Следует также отметить, что изменение тяжести течения бронхиальной астмы произошло на фоне уменьшения объема лекарственной терапии. Снижение в течение года объема поддерживающей лекарственной терапии после применения рузама наглядно представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Лекарственная терапия до и после лечения рузамом

Экономии на стоимости лекарств после лечения рузамом удалось добиться главным образом за счет легких (24,0% стоимости) и среднетяжелых (36,5%) больных.

Сравнительный анализ сывороток крови у больных с аллергическими заболеваниями до и после проведения иммунокорректирующей терапии с применением препарата рузам показал, что в процессе лечения в сыворотке крови полностью исчезали низкоавидные блокирующие антитела к ряду антигенов (X, Y, Z, F, K) и полностью снималась супрессия антителогенеза к F и K, что сопровождалось одновременно затуханием и исчезновением аллергических реакций (местных и общих), а также симптомов аллергического ринита и аллергодерматоза.

Согласно общей оценке эффективности рузама у больных бронхиальной астмой и аллергодерматозом положительный эффект наблюдался у 93% больных, из них у 61% результаты лечения были оценены как отличные и хорошие. В группе сравнения положительный эффект от лечения отмечен в 84% случаев (разница несущественна), при этом отличные и хорошие результаты были достигнуты у 48% больных (разница достоверна).

Нежелательные явления

Появление каких-либо побочных реакций, наблюдаемых врачом или отмеченных на основании субъективных жалоб больного, регистрировалось в соответствующем разделе индивидуальной карты наблюдения.

При этом указывалась и определялась степень тяжести побочных реакций, исход их проявления и принимались меры по их предотвращению в соответствии со степенью значимости. О появлении выраженных побочных реакций сообщали разработчику препарата.

Рисунок 2. Уровень IgE сыворотки крови до и после лечения рузамом

По степени тяжести побочные реакции делились на легкие, умеренные и тяжелые. Исследователь решал вопрос о целесообразности продолжения исследования у конкретного больного. При применении рузама в 17 случаях (4%) наблюдались следующие побочные эффекты: обострение бронхиальной астмы или хронического бронхита, обострение хронического гайморита, кратковременное головокружение, назальная обструкция, боли в суставах, слабость, субфебрилитет, инфильтрат в месте инъекций.

Все побочные эффекты были легкими, не требовали отмены препарата или специального лечения, возникали чаще после трех-четырех инъекций и проходили самостоятельно, за исключением двух случаев нерезкого обострения хронического гайморита, потребовавшего курса антибиотикотерапии.

В результате терапии с применением рузама происходит снижение числа эозинофилов (p < 0,001) и лейкоцитов (p < 0,02) крови, что указывает на уменьшение аллергического воспалительного процесса у исследуемых больных.

Из динамики иммунологических показателей следует, что препарат рузам способствует значительному (почти в три раза) снижению иммуноглобулинов класса E (p<0,001) и повышению иммуноглобулинов класса G, в то же время практически не меняется уровень иммуноглобулинов классов М и А в сыворотке крови.

Отмечено выраженное повышение общего содержания Т-лимфоцитов. Значительно возросли показатели нейтрофильного фагоцитоза — процент фагоцитирующих клеток и количество кокков, фагоцитированных одним фагоцитом (p<0,01).

Наблюдается заметное возрастание титра антител к стафилококку и пневмококку, чем, по-видимому, частично можно объяснить снижение под влиянием лечения рузамом числа рецидивирующих респираторных инфекций у большинства больных.

Оценка тяжести приступа БА Симптомы Легкая Средняя Тяжелая Затрудненное дыхание Больные ходят, могут лежать Предпочитают сидеть Двигаются с трудом Степень затруднения речи Связные предложения Отдельные фразы, словосочетания Слова Состояние возбуждения Могут быть возбуждены Обычно возбуждены Обычно возбуждены Частота дыхания Повышена Повышена Повышена Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Обычно нет Обычно нет Обычно нет Свистящее дыхание Обычно в конце выдоха Умеренное Громкое Пульс Менее 100 100-120 Более 120 PEF после приема бронходилятатора (в % от нормы или лучших значений) Более 80% Приблизительно 60-70% Менее 60% Купирование приступа Самостоятельно, теофиллины короткого действия, β2-агонисты β2-агонисты, ингаляционные кортикостероиды, теофиллины перорально или парентерально β2-агонисты, холино- литики, системные или парентеральные корти- костероиды, теофиллины парентерально

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач