Новые аспекты патогенеза расстройств мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты

А. Е. Вишневский, кандидат медицинских наук
ДКБ № 50

Новый этап медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), или, вернее сказать, расстройств мочеиспускания при ДГП, в нашей стране начался сравнительно недавно, примерно 8-9 лет назад. В течение относительно короткого промежутка времени на урологов обрушился большой поток информации по клинической фармакологии нижнего отдела мочевого тракта при ДГП.

Как нам представляется, интенсивное распространение новой информации преследовало одну цель - изменение отношения урологов к тактике ведения больных с ДГП. Ведь при данном заболевании далеко не все проблемы можно решить только оперативным способом. Фармакологическая коррекция расстройств функции нижнего отдела мочевого тракта оказывается эффективной во многих случаях, например:

на ранних стадиях развития ДГП; при острой задержке мочи; после аденомэктомии или ТУР простаты; для профилактики урологических осложнений после тяжелых хирургических вмешательств, например, на органах брюшной полости.

В настоящее время в урологической практике применяется около двух десятков препаратов для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Однако говорить о том, что эта проблема полностью решена, пока преждевременно. Так, например, требуют дальнейшего изучения следующие аспекты:

является ли медикаментозное лечение расстройств мочеиспускания при ДГП альтернативой операции; всегда ли имеется четкое представление о механизме действия того или иного препарата и показаниях к его назначению; какой стратегии следует придерживаться, назначая медикаментозное лечение конкретному больному.

По нашему мнению, ответы на перечисленные вопросы следует искать в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Как известно, в течение длительного времени доминировала механистическая концепция патогенеза расстройств мочеиспускания при ДГП.

В 1893 году Гюйон предложил классификацию, отражающую стадийность заболевания и основанную на динамике клинической картины, а также на некоторых объективных данных (прежде всего количестве остаточной мочи). Согласно резолюции пленума съезда общества урологов, проходившего в Курске (1993 г.), данная классификация (а следовательно, и представление о ДГП) была признана исчерпывающей. И это несмотря на то, что в то время уже было накоплено множество фактов, которые не укладываются в механическую концепцию поражений нижнего отдела мочевого тракта при ДГП. Например, хорошо известно, что:

размеры железы не коррелируют с симптоматикой, потоком и количеством остаточной мочи; оперативное вмешательство на ранних стадиях заболевания (особенно когда преобладают ирритативные симптомы) не приносит облегчения больному; примерно у трети больных после операции сохраняются расстройства мочеиспускания разной степени выраженности.

Невозможность достоверной оценки клинической картины в рамках классификации Гюйона, вероятно, послужила поводом для того, чтобы анализировать ее не по стадиям, а по суммарной степени вырженности симптомов расстройств мочеиспускания, для чего и была разработана таблица I-PSS.

Новое понимание сущности происходящих при ДГП процессов связано с пересмотром природы обструкции. Ее перестали отождествлять исключительно с механическим фактором. Хорошо известно распределение и функциональное назначение рецепторов симпатической нервной системы в мочевом пузыре. Так, в тригонуме, шейке мочевого пузыря и задней уретре, а также в гладкомышечных структурах простаты преобладают α1-адренорецепторы. Возбуждение СНС сопровождается выбросом большого количества медиатора норадреналина, в результате чего происходит спазм указанных структур, дополнительно повышается уретральное сопротивление и усугубляется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря.

Это и есть динамический компонент инфравезикальной обструкции, которую достаточно легко уменьшить или даже полностью устранить с помощью α1-адреноблокаторов (доксазозин, альфузозин, теразозин и др). Можно с уверенностью сказать, что α-адреноблокаторы являются наиболее эффективными препаратами, используемыми для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Казалось бы, ясно, что у больных ДГП нарушение оттока мочи формируется под влиянием двух факторов:

динамического (симпатозависимого), который можно ликвидировать с помощью лекарственных средств, в частности α1-адреноблокаторов; механического, который прогрессирует и при определенных показаниях подлежит устранению оперативным путем.

Однако данная патогенетическая концепция не содержит ответа на один существенный вопрос, касающийся причины повышения активности симпатической нервной системы.

По нашему мнению, к напряжению симпатической нервной системы приводит стресс, многократно испытываемый каждым человеком в течение дня. И если в норме срабатывают естественные механизмы ограничения силы и продолжительности стресса, которые не позволяют защитной реакции трансформироваться в патологическую, то у пожилого человека механизмы ограничения стрессорной реакции оказываются нарушены и нередко из защитной она перерастает в повреждающую. При этом норадреналин, взаимодействуя с α-адренорецепторами шейки мочевого пузыря, задней уретры, гладкомышечных элементов простаты, приводит к их спазму. В результате формируется так называемый динамический компонент инфравезикальной обструкции.

Все вышеизложенное представляет собой упрощенную схему патогенеза. В действительности все намного сложнее. Симпатическая нервная система оказывает существенное влияние не только на основание мочевого пузыря, но и на детрузор.

Действительно, в гладкомышечных клетках детрузора мало адренорецепторов, которых, однако, достаточно в его сосудистой системе.

При повышении активности симпатической нервной системы происходит не только спазм гладкомышечных элементов тригонума, задней уретры, гладкомышечных структур простаты, но и спазм сосудов нижнего отдела мочевого тракта, сопровождающийся расстройствами его кровообращения. При этом события развиваются в определенной последовательности:

повышение активности симпатической нервной системы; спазм сосудов; циркуляторная гипоксия детрузора; нарушение биоэнергетики гладких мышц детрузора; перегрузка гладкомышечных клеток кальцием; нарушение расслабления детрузора; уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря; появление ирритативных симптомов - поллакиурия днем и ночью, императивные позывы, императивное недержание мочи.

Какие же объективные доказательства симпатозависимой циркуляторной гипоксии и нарушений биоэнергетики мочевого пузыря у больных ДГП можно представить? Согласно результатам наших исследований их несколько: спазм сосудов шейки мочевого пузыря (определяемый методом реоцистоцервикографии); уменьшение артериовенозной разницы парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз (пробы крови из a. Radialis и v. Vesicalis ima); снижение в ткани детрузора активности ферментов, участвующих в ключевых реакциях аэробного окисления; повышение активности гликолитических ферментов, свидетельствующих о преобладании в детрузоре гликолиза; ферментативная недостаточность энергетического метаболизма; достоверная положительная динамика основных функций мочевого пузыря в ответ на блокаду α1-адренорецепторов и гипербарическую оксигенацию.

По нашему мнению, большинство эффектов α1-адреноблокаторов у больных ДГП связано с уменьшением или устранением симпатозависимой циркуляторной гипоксии мочевого пузыря. Действие α1-адреноблокаторов сопровождается многочисленными объективными и субъективными эффектами:

уменьшением уретрального сопротивления и увеличением потока мочи; увеличением (не менее чем на 1/3) эффективного объема и лучшим опорожнением мочевого пузыря; смягчением клинической симптоматики; изменением качества жизни пациента.

Таким образом, на основании результатов наших исследований можно утверждать, что на доброкачественную гиперплазию простаты, приводящую к формированию механической инфравезикальной обструкции (механический фактор), наслаивается второй процесс - симпатозависимое (стрессорное и ишемическое) поражение мочевого пузыря. Чрезмерное повышение активности симпатической нервной системы (по сути, выбросы большого количества норадреналина) в большей степени затрагивает систему кровообращения и, как следствие, влияет на энергетический метаболизм всех его кладкомышечных образований - детрузор, тригонум, задняя уретра, простата. Иными словами, здесь мы имеем дело с симпатозависимой циркуляторной гипоксией мочевого пузыря. Ее можно устранить с помощью α1-адреноблокаторов, тем самым существенно улучшив состояние больного. В современной фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных ДГП α1-адреноблокаторам нет альтернативы. Они относятся к препаратам первого ряда и применять их следует при первых клинических признаках стрессорных и ишемических поражений мочевого пузыря. Такими признаками можно считать уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря и наличие ирритативных симптомов, отражающих депрессию процесса расслабления детрузора. При этом вопрос об оперативном вмешательстве может быть отложен на достаточно длительное время или вовсе снят с повестки дня.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач



Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

Комментарии

Нет комментариев


Читайте также:

Пиелонефрит: причины, симптомы, лечение

Болезни почек – не только неприятны, но и в некоторых случаях опасны. Сегодня поговорим о таком заболевании, как пиелонефрит: что это, почему возникает, как проявляется, лечится и что нужно делать, чтобы не заболеть пиелонефритом.

Самые эффективные препараты для лечения простатита

Простатит – это воспаление предстательной железы преимущественно у мужчин среднего и старшего возраста. При хроническом простатите может развиваться бесплодие, поэтому при первых симптомах заболевания нужно сразу обращаться к врачу.

Что такое болезнь Пейрони?

Что такое болезнь Пейрони и как её вылечить Болезнь Пейрони – урологическое доброкачественное заболевание, возникающее в результате формирования фиброзной рубцовой ткани (бляшек) на пенисе. Фиброзные бляшки могут образовываться на...

Топ-8 лучших препаратов при простатите

Простатит – одна из самых распространенных и опасных урологических проблем у мужчин. Если простатит не лечить, заболевание может развиться даже в онкологию. Поэтому очень важно не игнорировать симптомы простатита, а сразу же обратиться к врачу. Только опытный доктор может подобрать адекватное лечение простатита с учетом всех особенностей заболевания в каждом конкретном случае.

Камни в почках: симптомы, причины, продукты-провокаторы

Долгое время камни в почках никак себя не проявляют. Боль появляется, когда камень начинает двигаться по мочеточнику или увеличивается в размерах

Чому не варто боятися прийому уролога?

Чому не варто боятися прийома уролога? Багато чоловіків обходять стороною кабінет уролога А причина тому сам огляд.  Пальпація і страх, який інколи несвідомо асоціюється...

Чи має розмір значення?

Чи має розмір значення?  Поговоримо… Все не так однозначно, як може здатися на перший погляд. Причина – все залежить від особливості будови жіночих статевих...

Как понять, что болит спина, а не почки

Мы предлагаем несколько способов, чтобы вы могли безошибочно отличить боль в спине от боли в почках.Боль в пояснице и ягодицахЕсли...

Чи має розмір значення?

Чи має розмір значення? Поговоримо… Все не так однозначно, як може здатися на перший погляд. Причина – все залежить від особливості будови...

КОЛИ ТРЕБА ЗВЕРТАТИСЯ ДО УРОЛОГА?

КОЛИ ТРЕБА ЗВЕРТАТИСЯ ДО УРОЛОГА? ? • болі внизу живота (можуть свідчити про захворювання сечового міхура); ? • виделенія з уретри (вказують на наявність інфекції сечостатевих органів); ? •...

Про що мовчать чоловіки?

Якщо запитати у чоловіка, кого з лікарів він більше боїться: стоматолога чи уролога, він відповість – терапевта. ???? Страшно пройти саме обстеження,...

Как по цвету мочи определить заболевание

Если моча чистая и почти бесцветная, значит, у вас правильный водный баланс. Если насыщенно-желтая - много токсинов, темно-желтая моча говорит о проблемах с печенью, светло-красный цвет мочи указывает на воспаление в почках или в мочевике
САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ