Обследование перед операцией
Таблица 1. Основные стандарты мероприятий, проводимых до наркоза
Стандарт 1
Анестезиолог несет ответственность за определение медицинского состояния пациента, разработку плана анестезиологического пособия и ознакомление пациента или ответственных за него лиц с предложенным планом
Разработка соответствующего плана анестезиологического пособия основывается на:
Ознакомлении с медицинской документацией
Опросе и осмотре пациента для:
Обсуждения истории болезни, ранее оказываемых анестезиологических
пособий, лекарственного лечения
Оценки аспектов соматического состояния, которые влияют на
периоперационный риск и лечение
Проведении и/или ознакомлении с тестами и консультациями, необходимыми
для анестезии
Назначении медикаментозной подготовки к операции и анестезии
Ответственный анестезиолог должен убедиться , что все указанное выше выполнено и отмечено в истории болезни
Одобрен Американским Обществом Анестезиологов 14 октября 1987 г.
КОНЦЕПЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО СКРИНИНГА
A. Предоперационный медицинский скрининг используется для
оценки состояния здоровья пациентов, поступающих в больницу накануне анестезии и
операции.
B. Предоперационные опросные листы и компьютерные программы являются альтернативой традиционному врачебному опросу.
АНАМНЕЗ
A. Анестезиолог должен обратить внимание на: показание к хирургической операции (непроходимость кишечника может осложниться аспирацией, а каротидная интимэктомия потребовать более тчательного неврологического обследования), анестезиологический анамнез (особенности поддержания проходимости дыхательных путей, аллергические реакции, злокачественная гипертермия, семейный анамнез), проводимое в данное время медикаментозное лечение. Оценка соматического состояния зависит от сопутствующих заболеваний (табл. 2).
Таблица 2. Классификация соматического статуса (АОА) Класс АОА Состояние 1. Нет органических , физиологических, биохимических или психических расстройств
2. Легкие или средние общие нарушения, имеющие или не имеющие отношения к причине операции
3. Тяжелые общие нарушения, имеющие или не имеющие отношения к причине операции
4. Тяжелые общие нарушения, угрожающие жизни с или без хирургической операции
5. Агонизирующие пациенты с низкой вероятностью выживания, у которых операция
рассматривается как последнее средство (реанимационные усилия)
Из информации АОА: Новая классификация соматического статуса. Anesthesiology 24:111, 1963.
Таблица 3. Факторы риска развития ИБС Сахарный диабет
Гипертензия
Курение
Повышенный уровень холестерина
Заболевания периферических сосудов (ограничение физической активности может маскировать стенокардию)
B. Заболевания сердца
Таблица 4. Избранные исследования возникновения у пациентов повторного
инфаркта миокарда
Интервал между
инфарктом миокарда Tarhan и соавт.(1972) Rao и соавт.(1983) Shah и соавт.(1990)
и операцией (месяцы) (%) (%) (%)
0-3 37 5.8 4.3
4-6 16 2.3 4.7
>6 5.6 1.5 5.7
Без учета 3.3
Tarhan et al: Miocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972.
Rao et al: Reinfartion following anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1983.
Shah et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 71:231, 1990.
Продолжительность срока, прошедшего со времени развития ИМ, в эру тромболитиков и коронароангиопластики не имеет большого значения. Конечно, существует повышенный риск развития ишемии миокарда у пациентов с отрицательными нагрузочными пробами или у лиц, вернувшихся к полной физической активности без симптомов ишемии, однако риск повторного инфаркта у них ниже, чем у пациентов с сохраняющейся стенокардией. Целесообразно отложить плановое хирургическое вмешательство до стабилизации коронарного кровотока и восстановления миокарда, что занимает обычно 6-12 недель. Застойная сердечная недостаточность (особенно вследствие ИМ) является одним из главных факторов, позволяющих предположить развитие осложнений в периоперативном периоде.
C. Гипертензия (табл. 5).
Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД
(мм рт.ст.) (мм рт. ст.)
Нормальное 120
При оценке состояния пациента с гипертензией важно выявить патологические изменения заинтересованных органов (сердца [скрытая ишемия], почек и нервной системы) и распросить о принимаемых в настоящее время препаратах. Наличие патологии заинтересованных органов означает, что организм пациента настолько адаптировался к высокому АД, что механизмы ауторегуляции перестроились и осуществляют контроль АД на более высоких значениях. Установлено, что 40% пациентов с гипертензией либо не получают лечения, либо оно неадекватно. Обычно рекомендуется отложить плановую операцию, если диастолическое АД превышает 110 мм рт.ст. (хотя данных о повышенной смертности при этом нет). Альтернативный подход предполагает регистрацию ЭКГ для определения гипертрофии с перегрузкой миокарда левого желудочка (вторичная ишемия). Пациенты с гипертензией и признаками «перегрузки» составляют группу для проведения дальнейшего иследования сердечно-сосудистой системы или отказа от плановой операции до стабилизации АД.
D. Заболевания легких
Несмотря на то, что большее внимание фокусируется на дооперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы, легочные осложнения также часто встречаются в послеоперационном периоде и значительно влияют на смертность. Предложено несколько требующих средств и времени стратегий, снижающих риск легочных осложнений в периоперативном периоде (табл. 6) Предоперационная подготовка пациентов должна включать определение типа легочного заболевания, его тяжести и обратимости. Наличие в анамнезе данных о реактивном заболевании легких предполагает риск развития бронхоспазма во время операции и после нее. У пациентов с астмой важно определить обратимость симптомов («оптимальное медицинское состояние, несмотря на сохраняющийся стридор»). Некоторым пациентам с астмой перед операцией показана стероидная пульс-терапия. Обострение стридорозного дыхания у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких может свидетельствовать о новом легочном процессе (бронхит, пневмония), требующем отсрочки операции и терапии антибиотиками. Диспноэ и снижение толерантности к физической нагрузке помогают выявить пациентов с повышенным риском легочных осложнений в периоперативном периоде.Таблица 6. Стратегия снижения риска в легочной хирургии.
До операции
Прекращение курения
Тренировка дыхания (стимулирующая спирометрия)
Ингаляция бронхорасширяющих препаратов
Контроль над инфекцией и секрецией
Снижение массы тела
Во время операции
Ограничение длительности анестезии
Перемежающееся перераздувание легких
Контроль над секркцией
Предотвращение аспирации
Поддержание оптимальной бронходилатации
После операции
Продолжение дооперационных мероприятий с особым вниманием к:
экскурсии грудной клетки на вдохе
удалению секрета
ранней активизации
стимуляции кашля
устранение боли без избыточного применения опиоидов
Приведено из Dunn WF, Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993.
Курение – важный фактор риска сердечных и легочных заболеваний. Прекращение курения на 24 ч уменьшает количество карбоксигемоглобина и может улучшить оксигенацию, но для нормализации дренирования мокроты требуется отказ от курения не менее, чем на 6 недель. Подходы к лечению пациентов с недавно возникшим кашлем или инфекцией верхних дыхательных путей противоречивые.
E. Эндокринные заболевания.
Сахарный диабет (особенно с вегетативной нейропатией) ускоряет прогрессирование атеросклероза, который часто бывает скрытым. Важно определить режим проводимой лекарственной терапии и особенности течения (эпизоды гипо- и гипергликемии). Заболевания щитовидной железы обычно выявляются при сборе анамнеза. Кроме системных проявлений, увеличенная щитовидная железа может смещать дыхательные пути (стридор в положении лежа, при рентгенографии – признаки сужения трахеи). У пациентов с другими опухолями эндокринной системы следует иключить феохромоцитому (перемежающаяся гипертензия, головная боль, профузное потоотделение, тахикардия), как часть синдрома множественных эндокринных неоплазий. Пациентам, длительно получающим кортикостероиды, следует продолжить их прием. Назначение их пациентам, получавшим короткий курс кортикостероидов в течение 12 месяцев до операции, носит спорный характер, хотя большинство клиницистов соглашается с их применением в периоперативном периоде.F. Другие системы организма
Заболевания почек оказывают большое влияние на инфузионную терапию и метаболизм препаратов. Заболевания печени вызывают нарушения связывания с белками и объема распределения препаратов, а также развитие коагулопатии. Инфекционные заболевания обнаруживаются при опросе пациента. Несмотря на универсальные меры предосторожности, информация о конкретном заболевании повышает безопасность. Нарушения коагуляции могут влиять на выбор регионарной анестезии. Следует опросить пациента о гематомах, кровотечениях, приеме препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов (нестероидные противовоспалительные препараты). Патология скелетных мышц может связываться с увеличением риска злокачественной гипертермии, а остеоартрит – приводить надгортанник в положение, затрудняющее проведение интубации. У пациентов с ревматоидным артритом требуется внимательная оценка симптомов. Неврологические нарушения, такие как перенесенный инсульт, увеличивают риск развития инсульта в периоперативном периоде. Оценка остаточных неврологических нарушений служит для контроля и сравнения с послеоперационными изменениями. Если пациент недавно перенес травму. Следует обратить внимание на признаки повышенного внутричерепного давления (изменение психического статуса, головная боль, нарушения зрения).КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (табл. 7)
Таблица 7. Клиническое обследование до анестезии Обследование верхних дыхательных путей
Щитовидно-подбородочное расстояние
Возможность согнуть и разогнуть шею
Открывание рта
Сердечно-сосудистая система
Артериальное давление (при необходимости на обеих руках, учитывать влияние
волнения перед операцией)
Аускультация тонов сердца (ритм, шумы [при стенозе аорты систолический шум
проводится на сонные артерии, что требует дальнейшего обследования], третий
или четвертый тоны сердца)
Периферический пульс
Легкие
Аускультация хрипов (застойная сердечная недостаточность) и стридорозное
дыхание (реактивные заболевания дыхательных путей)
Нервная система
Влияние сопутствующих заболеваний и вероятность изменения состояния после
операции
Периферическая нейропатия
РУТИННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
A. Предоперационное обследование: нормальные величины
B. Оценка предоперативного обследования: анализ распределения по Байесу. Для интерпретации неинвазивных тестов с физической нагрузкой или фармакологических стресс-тестов важно знать распространенность заболевания в популяции, чувствительность и специфичность тестов.
C. Риск и сравнение стоимости и пользы.
Лабораторные исследования должны назначаться только для уточнения сведений,
полученных при сборе анамнеза и клиническом обследовании.
D. Полная формула крови и содержание гемоглобина.
E. Нет необходимости в рутинном определении электролитов при плановых операциях у пациентов без сопутствующих
симптомов.
F. Исследование коагуляции (протромбиновое время, частичное
тромбопластиновое время, время кровотечения) в обычных ситуациях не проводится,
если не возникает подозрения при сборе анамнеза или объективном обследовании.
G. Анализ мочи, назначаемый всем пациентам, добавляет мало
информации в предоперационном обследовании пациентов без сопутствующих
симптомов.
H. Спорным является рутинное проведение теста
беременности у женщин детородного возраста. Лучшим показанием к
проведению теста является полученная при опросе информация о возможной
беременности.
I. Рентгенография грудной клетки. Дооперационная рентгенография
грудной клетки показана пациентам с анамнестическими или клиническими признаками
активного легочного заболевания, а также пациентам старше 60 лет.
J. Исследования сердечно - сосудистой системы
K. Тесты функции легких
Спирометрия редко дает больше информации, чем анамнез. Единственное показание к спирометрии – бронхорасширяющая терапия для оценки восприимчивости пациента со стридорозным дыханием к бронхолитикам. Анализ газов артериальной крови после внедрения пульсоксиметрии выполняется реже. Для получения информации об исходном РаСО₂ вместо взятия пробы артериальной крови можно оценить величину бикарбоната сыворотки (считается, что нормальная величина исключает задержку СО2).Статья опубликована на сайтеhttp://www.trimm.ru
Комментарии