Опыт хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем

К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.Б.Граменицкий, Ю.В.Патрикеев, А.С.Конев
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Ярославль

Цель исследования: проанализировать особенности течения кишечной непроходимости, вызванной обтурацией тонкой кишки желчным камнем [А.А.Войтенко, 1971; В.П.Зиневич, 1976].

Материалы и методы: проанализированы две истории болезни пациенток (86 лет и 80 лет) с обтурацией тонкой кишки желчным камнем. Внимание исследователей акцентировано на особенностях клинической картины, симптомах абдоминального сепсиса и критериях шкалы APACHE II.

Результаты: в ходе обследования и лечения двух пациентов (МКСБ №4726-2001г., МКСБ №2703-2002г.) с обтурационной кишечной непроходимостью, вызванной миграцией желчного камня в тонкую кишку, установлено, что развитие болезни на первых её этапах имело маску острого холецистита и панкреатита (anamnesis morbi 7 суток и 4 суток). Консервативное лечение, проведённое в течение, соответственно, 40 и 15 часов, не привело к купированию болевого синдрома, после чего было отмечено прогрессирование симптомов, характеризующих абдоминальный сепсис [Б.Р.Гельфанд, 2000] и кишечную непроходимость. Совокупность критериев системной воспалительной реакции имели место, как до операции, так и в первые трое суток после неё. Дооперационный балл APACHE II был соответственно 18 и 16. Болевой синдром имел интермиттирующий характер. Операция у первой пациентки начата с разреза в правом подреберье, так как полученные клинико-диагностические данные не оставляли сомнений в диагнозе «деструктивный холецистит». Диагноз обтурации тонкой кишки желчным камнем был установлен в обоих случаях интраоперационно. Холецисто-дуоденальное соустье (ХДС) имело диаметр до 4 см, что обеспечило миграцию желчного камня размером 4,0? 3,5? 3,5см через инфильтрированные ткани duodenum в тонкую кишку. Обструкция тонкой кишки произошла соответственно в 40 см и 150 см от fl.duodenojejunalis.

После перемещения желчного камня проксимальнее места обтурации в обоих случаях выполнена энтеротомия и удаление желчного камня. Холецистэктомия (деструкция стенки) и шов duodenum выполнен у первой пациентки. Инфильтрированные ткани в зоне холецистодуоденального соустья резко затрудняли проведение зонда для интестинальной декомпрессии, которая выполнена только у второй пациентки при растяжении приводящей тонкой кишки до 6 см и бактериальной контаминации соответствующей гнойному экссудату брюшной полости. Послеоперационный период у первой пациентки осложнился дуоденальным свищём, развитие которого привело к прогрессированию распространённого перитонита (APACHE II 21), потребовавшего санационной релапаротомии на третьи сутки после первой операции. После обеспечения эффективного дренирования брюшной полости и восстановления перистальтики дуоденальный свищ самостоятельно закрылся на 9 сутки (дуоденальное отделяемое до 200 мл/сут). В качестве метода детоксикации были проведены 3-4 сеанса ГБО. Антибактериальная терапия – клафоран, метронидазол, ампициллин. Пациентки провели в стационаре 31 и 15 койко-дней и были выписаны с выздоровлением.

Выводы: диагноз обтурации тонкой кишки желчным камнем, как правило, устанавливается интраоперационно и дифференцируется с острым холециститом и панкреатитом. Интермиттирующий характер болевого синдрома, некупируемый медикаментозно, является характерным, но плохо узнаваемым симптомом, который при наличии клинико-сонографических признаков холецистита может указывать на развивающуюся кишечную обструкцию. Стойкость критериев абдоминального сепсиса и отсутствие эффекта от консервативной терапии являются поводом для ускорения принятия решения об операции. Холецистэктомия не целесообразна и должна иметь только вынужденный характер при деструкции стенки желчного пузыря. Наличие ХДС должно расцениваться как относительное противопоказание для выполнения интестинальной декомпрессии, которая абсолютно показана только при гнойном перитоните и резекции тонкой кишки по поводу её некроза. Поздняя диагностика ухудшает прогноз заболевания, медицинские и экономические результаты лечения.

Литературные источники:

1. Войтенко А.А., Мендель А.К. Непроходимость кишечника, обусловленная желчными камнями. / Клиническая хирургия. 1971. С.26-31.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса. / Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. С.374-379.

3. Зиневич В.П. Диагностика и лечение кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем. / Вестник хирургии. 1976. №8. С.25-28.

Опубликовано в Материалах Конференции хирургов России "Нерешённые вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы". Санкт-Петербург. 3-4 июня. 2004 год. Российский научно-практический журнал "Скорая медицинская помощь".  2004 год. №3. С.92-93.