Опыт кинезитерапевтической реабилитации больного с постинсульным бульбарным синдромом

Профессор, д.м.н. К. Б. Петров, доцент, к.м.н. Т. В. Митичкина
ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава, кафедра восстановительной медицины г. Новокузнецк, Россия

  

РЕЗЮМЕ. Проведена систематизация имеющегося в литературе опыта кинезитерапевтической реабилитации при бульбарном параличе на примере конкретного больного. Разработана дифференцированная методика лечебной гимнастики бульбарного паралича, основанная на прирождённых содружественных реакциях.

Ключевые слова: бульбарный паралич, реабилитация, лечебная гимнастика, кинезитерапия.

EXPERIENCE KINESITHERAPY REHABILITATION PATIENT WITH POSTINSULNYM BULBAR SYNDROME

K. B. Petrov - Doctor of Medical Sciences, Professor

T. V. Mitichkina - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

State educational institution of additional training «Novokuznetsk Institute of Advanced Training of Physicians» Health Institute, 
Department of rehabilitation medicine 
Novokuznetsk, Russia

SUMMARY. Systematization of the existing literature experience kinesitherapy rehabilitation in bulbar paralysis on the example of a specific patient. A differential method of therapeutic exercises bulbar palsy, based on innate friendly reactions.

Keywords: bulbar palsy, rehabilitation, physiotherapy, kinesitherapy.

Бульбарный синдром – это периферический паралич, развивающийся при двухстороннем поражении ядер или стволов языкоглоточного (IX), блуждающего (X) и подъязычного (XII) черепно-мозговых нервов, иннервирующих мышцы языка, а также гортанно-глоточную и дыхательную мускулатуру. При осмотре выявляются атрофии и фибриллярные подёргивания мышц языка, гортани и мягкого неба, угнетение глоточных рефлексов [5].

Отдельные симптомы бульбарного паралича (БП) в зависимости от характера патоморфологического субстрата могут быть выражены неравномерно.

Так, поражение XII пары характеризуется слабостью языка и мышц шеи, лежащих ниже подъязычной кости. Страдание IX пары лишь незначительно ослабляет мышцы гортани, так как их двигательная иннервация осуществляется в основном блуждающим нервом. Поражение X пары вызывает слабость голосовых связок, вплоть до афонии, попёрхивание, выливание жидкой пищи через нос и другие дисфагические расстройства [2].

В.Н. Мошков [1] при реабилитации БП рекомендует следующий комплекс упражнений лечебной физкультуры (ЛФК).

Сначала пациенту предлагаются производить в медленном темпе дыхательные упражнения с включением рук и плечевого пояса, а также свободные и отягощённые движения шеей и головой во все стороны.

Затем присоединяются упражнения на открывание и закрывание рта, смещение нижней челюсти вправо и влево с её остановкой в крайних положениях; движения языка вперёд-назад, прижатие его к твёрдому нёбу, сомкнутым зубам, дёснам и т. п; повторные попытки проглатывания мелких порций пищи с одновременным сжатием челюстей, напряжением мышц языка, наклонами головы в разные стороны.

В заключение даются упражнения на расслабление мышц лица, шеи и на спокойное дыхание.

В.Л. Найдин [2] рекомендует строить ЛФК при БП, исходя из преобладания поражения того или иного черепно-мозгового нерва каудальной группы, на основе прямых рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательной мускулатуры, содружественные действия которых осуществляют глотательный акт.

Основные мышцы, лежащие выше подъязычной кости (двубрюшная, шилоподъязычная, челюстно-подъязычная) и все жевательные мышцы иннервируются тройничным (V) и лицевым (VII) черепно-мозговыми нервами, а щитоподъязычная мышца, лежащая ниже подъязычной кости, - шейными корешками С1 - С2. Вследствие этого при БП они не поражаются. Активные напряжения этих мышц (в изотоническом и изометрическом режимах), перемещая подъязычную кость, позволяют получать рефлекторные сокращения паретичной гортано-глоточной мускулатуры.

Помимо упражнений, описанных выше, автор рекомендует наклоны и повороты головы с преодолением сопротивления, оказываемого рукой методиста прямо под подбородком (выше подъязычной кости), а также напряжение кивательных мышц с обеих сторон.

Задача настоящего сообщения заключается в систематизации и оптимизации имеющегося в доступной литературе опыта кинезитерапевтической реабилитации при бульбарном параличе на примере конкретного больного.

Под нашим наблюдением находился больной Я-н, 62 лет, предъявляющийжалобы на невозможность говорить, проглатывать твёрдую пищу, затруднения при питье и перемещении языка. Из-за сильного слюнотечения вынужден всегда ходить с платком во рту (рис. 1).

Рис. 1. Больной Я-н, 62 года, страдающий бульбарным параличом

Восемь лет назад перенёс острое нарушение мозгового кровообращения в ветвях средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и частичной моторной афазией. Парез и расстройство речи вскоре прошли. Однако через 3 года развился повторный инсульт стволовой локализации. Гемипареза при этом не было, но появились бульбарные расстройства.

С тех пор существенной динамики состояния нет. Имеет инвалидность I группы, совсем не говорит, может есть только детское питание, постоянно попёрхивается слюной.

При объективном осмотре. Язык пальпаторно истончён, больной способен произвольно высовывать его из полости рта только на треть, но не может поворачивать вправо-влево. Глоточный рефлекс угнетён. Прикосновение шпателя к нёбу и языку ощущает, вкусы различает. Височно-нижнечелюстной рефлекс отсутствует.

Рис. 2. Массаж с использованием приёма кругового растирания языка

Диагноз: ЦВБ. Состояние после повторных ишемических инфарктов мозга левополушарной и стволовой локализации. Бульбарный синдром. Нарушение фонации и глотания 4 степени выраженности клинических проявлений.

Поздний восстановительный период.

Рис. 3. Массаж с использованием приёма продольного разминания спинки языка параличом

Активной кинезитерепии предшествовал массаж с использованием следующих приёмов.

Кистями обоих рук врач захватывает язык пациента за его среднюю часть, так, чтобы согнутые указательные пальцы оказались снизу, а большие пальцы – сверху. Язык пассивно вытягивается изо рта насколько это возможно. Синхронными движениями сопоставленных I и II пальцев обоих рук, напоминающими «скатывание пилюль» производится круговое растирание мышц языка между пальцами. При этом отчётливо ощущается истончение и тяжистость мускулатуры языка (рис. 2). Чтобы пальцы не соскальзывали с языка полезно захватывать его при помощи марлевой салфетки. Большой и указательный пальцы одной руки (например, левой) расположены также как и в предыдущем случае в положении сопоставления и фиксируют одноимённую половину вытянутого из полости рта языка. Больной и указательный палец другой руки противопоставлены друг другу. Сгибательно-разгибательными движениями ногтевой фаланги I пальца производится продольное разминание спинки языка путём его прижатия и перетирания между ногтевой фалангой II пальца (рис. 3-а). Фиксацию левой рукой можно заменить на фиксацию с помощью языкодержателя (рис. 3-б). Для возбуждения рвотного рефлекса производится массаж указательным пальцем корня языка и мягкого нёба (рис. 4).

Рис. 4. Массаж корня языка и мягкого нёба для возбуждения рвотного рефлекса

Кроме того проводился массаж, передней поверхности горла, щитовидного и перстневидного хряща, подъязычной кости, дна диафрагмы рта и гортани.

Разрабатывая программу кинезитерапии для данного больного, мы исходили из идеи включения перетичной языко-гортано-глоточной мускулатуры в различные содружественные реакции, запускаемые при помощи непоражённых агонистов [4].

При этом применялись упражнения, основанные на следующих перекрёстных синкинезиях: мимико-глотательные, жевательно-глотательные, дыхательно-глотательные, шейно-глотательные, абдомино-глотательные. Кроме того использовалась синергия рука-рот [3], производилась стимуляция рвотного рефлекса и т.п.

Рис. 5. Сжимание челюстей с попыткой произ-вести глотание на фоне пассивного смещения гортани

Примеры упражнений, основанных на мимико-глотательных синкинезиях.

Больной изображает на лице сардоническую гримасу («улыбку»): прищуривает глаза, приподнимет крылья носа, крепко сжимает челюсти и напрягает носогубные складки, опуская углы рта вниз. Одновременно он совершает повторные глотательные движения, прижимая спинку языка к твёрдому нёбу и пытаясь максимально напрягать мышцы передней поверхности шеи, как при проглатывании чего-либо горького или кислого. Пациент пытается пошевелить собственными ушами, одновременно он делает повторные попытки совершения глотательных движений.

Примеры упражнений, основанных на жевательно-глотательных синкинезиях.

Больной с силой сжимает челюсти с прикусом на коренные зубы, оттягивает углы рта кзади и пытается делать глотательные движения, имитируя проглатывание слюны. Кинезитерапевт помогает ему, пассивно смещая гортань вверх и вниз, синхронно глотательным движениям (рис. 5). Пациент смещает нижнюю челюсть латерально, пытаясь преодолеть сопротивление большого пальца методиста. Одновременно он пытается высунуть язык из полости рта и повернуть его в сторону смещения челюсти. При выраженной слабости мышц языка инструктор помогает реабилитируемому выполнить нужное движение при помощи языкодержателя (рис. 6). Упражнение выполняется аналогично предыдущему, только больной пытается открыть рот против сопротивления внешней силы, одновременно стремясь высунуть расположенные по средней линии язык (рис.
7).

Рис. 6. Боковое смещение нижней челюсти против сопротивления с однонаправленным поворотом и высовыванием языка гортани

Рис. 7. Открывание рта против сопротивления с высовыванием языка по средней линии гортани

Пример упражнений, основанных на дыхательно-глотательных синкинезиях.

В первую фазу упражнения больной совершает вдох ртом, широко открывая челюсть как при зевании. Одновременно он пытается прикоснуться кончиком языка к твёрдому нёбу.

Во вторую фазу упражнения пациент совершает выдох через рот, пытаясь максимально высунуть язык из полости рта (рис. 8).

Рис. 8. Выдох через рот с одновременным высовыванием языка

Рис. 9. Больной давит затылком в кушетку, пытаясь высунуть язык



Рис. 10. Больной отклоняет голову назад против внешнего сопротивления, одновременно высовывая язык

Рис. 11. Приподнимание головы с одновременной попыткой высунуть язык

Рис. 12. Давление лбом против внешнего сопротивления с одновременной попыткой высунуть язык

Примеры упражнений, основанных на шейно-глотательных синкинезиях.

Исходное положение - лёжа на спине. Больной запрокидывает голову назад, с силой надавливая затылком в кушетку и широко открывает рот, одновременно он пытается высунуть язык изо рта. Кинезитерапевт при помощи языкодержателя помогает ему в этом (рис. 9). Это же упражнение можно выполнять в положении сидя. При этом реабилитируемый отклоняет голову назад, надавливая затылком на руку инструктора, открывает рот и пытается высунуть язык. Как и в предыдущем случае, вспомогательным средством может служить языкодержатель (рис.
10). Исходное положение - лёжа на спине. Пациент приподнимает голову, преодолевая сопротивление руки врача, приложенной к области лба. Одновременно делается попытка высунуть язык (рис. 11). Аналогично это упражнение можно выполнять в положении сидя, используя языкодержатель (рис. 12).

Примеры упражнений, основанных на абдомино-глотательных синкинезиях.

Стимуляция глотательных движений осуществляется на фоне общетонических реакций, сопровождающихся натуживанием и задержкой дыхания на вдохе. Например, пациент пытается приподнять тяжёлый мешок с пола, или совершить медленный полуприсед, удерживая на согнутых предплечьях груз (локти прижаты к боковым поверхностям грудной клетки). Одновременно делается попытка совершить глотательное движение.

Примеры упражнений, основанных на синергии рука-рот.

Исходное положение - лёжа на спине. Предпочтительно правая рука (у правшей) полусогнута в локтевом суставе, ладонь обращена вверх и сжата в кулак. Реабилитируемый сгибает предплечье, преодолевая сопротивление инструктора или родственника, и совершает повторные глотательные движения. Для дополнительного привлечения шейно- и абдомино- глотательных синкинезий полезно одновременно приподнимать голову и немного отрывать от горизонтальной поверхности плечевой пояс (рис. 13).

Рис. 13. Попытка совершения глотательных движений на фоне изометрического напряжения сгибателей предплечья, мышц передней поверхности шеи и брюшного пресса

При появлении минимальных произвольных движений в паретичной мускулатуре подключались упражнения на тренировку мышечной силы. Например, под контролем языкодержателя больной производил движения языком вперед-назад, вверх-вниз, вправо-влево (рис. 14), а также пытался с усилием просунуть кончик языка в кольцо языкодержателя (рис. 15).

Рис. 14. Активно-пассивные движения языком вперёд-назад, вправо-влево

Рис. 15. Просовывание языка с усилием через кольцо языкодержателя

При помощи шпателя формировались такие дифференцированные движения, как прижимание спинки или кончика языка к твёрдому нёбу. Надавливая шпателем на спинку языка в продольном направлении, просили реабилитируемого сложить язык в виде желобка. Аналогичное поперечное надавливание облегчало приподнимание кончика языка кверху.

С помощью шпателя также вызывался рвотный рефлекс и на его фоне делались попытки произвести глотательные движения.

Кроме того, в комплекс ЛФК входили упражнения на произнесение звуков. Сначала проводилась тренировка на согласные звуки (а, о, у, и, е), затем на более сложные гласные (м, п, д). После этого делались попытки произнесения простейших слов: «мама», «каша» и т.д.

В заключение каждого сеанса реабилитации проводилась электростимуляция мышц передней поверхности шеи, диафрагмы рта и языка при помощи аппарата «Нейропульс». Использовались следующие параметры импульсного тока: сила – 5-10 мА, частота – 1 Гц, длительность импульса – 100 - 150 мс, длительность пачки импульсов регулировалась произвольно кнопкой-прерывателем, расположенной на рукоятке щипцеобразных электродов.

Электроды располагались продольно вдоль внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 16) попеременно справа и слева. Кроме того использовалось поперечное расположение электродов в проекции подъязычной кости, являющейся местом прикрепления всех мышц языка (рис. 17). Также проводилась непосредственная электростимуляция спинки и кончика языка (рис. 18). Амплитуда тока при этом несколько уменьшалась.

Рис. 16. Продольное расположение электродов

Рис. 17. Поперечное расположение электродов

Рис. 18. Электростимуляция мышц языка

Особое значение придавалось функциональной электростимуляции, заключающейся в дополнительном возбуждении паретичных мышц импульсным током в момент выполнения пациентом тех или иных синкинетических упражнений (рис. 19).

Рис. 19. Сочетание кинезитерапии и электро-стимуляции

Общая длительность сеанса реабилитации достигала часа, из них 10 минут отводилось на массаж, 30 – на кинезитерапию и 20 - на электростимуляцию.

В результате проведённого лечения уменьшилось слюнотечение, больной начал глотать жидкую пищу, появилась возможность произнесения простейших двух – трёхсложных слов.

Полученный нами опыт кинезитерапии при БП может оказаться полезным широкому кругу специалистов по нейрореабилитации.

Список литературы

Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-е изд. / В.Н. Мошков.- М., Медицина, 1982, 224 с.

Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями/ В.Л. Найдин.- М., Медицина, 1972. - 248 с.

Петров К.Б. Двигательные синергии руки: филогенетические и патогенетические аспекты./ К.Б. Петров. // Мануальная медицина. – Новокузнецк, 1996. - № 11. – С. 3-10. [Электронный ресурс] - Режим доступа: www.medlinks.ru/article.php?sid=2267

Петров К.Б. Лечебная гимнастика при периферических нейропатиях лицевого нерва в остром периоде / К.Б. Петров, Т.В. Митичкина // Журнал ЛФК и массаж, спортивная медицина. – 2007.-Т.45.- № 9.- С. 21 – 27.

Сундукова Е.И. Дисфонии, дизартрии при бульбарном и псевдобульбарном параличах, при боковом амиотрофическом склерозе/ Е.И. Сундукова, М.Ш. Султанова, И.М. Тверская. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.medafarm.ru/php/content.php?group=462


Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

Комментарии

Нет комментариев


Читайте также:

Виды лечебной гимнастики

Физическая активность оказывает положительное влияние на функциональное состояние организма. Комплексы специально разработанных и подобранных упражнений оказывают мощный оздоровительный эффект и способствуют реабилитации после перенесенных заболеваний и травм.

Здоровый позвоночник — залог полноценной жизни

Какими бы ни были причины болей в спине, их лечением должен заниматься врач-вертебролог, специалист по опорно-двигательному аппарату. При тяжести в...

Упражнения для шеи, которые помогут нормализовать давление

Такие упражнения лучше выполнять ежедневно (по утрам). Они способствуют расслаблению мышц шеи и верхней части спины. Таким образом улучшится кровообращение.[banner]5...

Простые упражнения для снижения давления

Чем чаще человек находится в стрессе, тем большая вероятность того, что у него разовьется гипертония. Но если вовремя заметить у...

Это необходимо знать о наращивании мышц при помощи спорта

Длительность наращивания мышц благодаря физическим упражнениям варьируется, но есть общие рекомендации

Шесть распространенных причин боли в грудной клетке

Боль в грудной клетке распространенная жалоба, которая может быть связана как с переломами ребер, так и раком легких

"Бытовые" боли в спине и как от них уберечься

70% людей страдают от боли в спине при выполнении повседневных бытовых обязанностей

Американцы создали роботов на замену врачей-реабилитологов

В ближайшем будущем роботы могут заменить врачей-реабилитологов. Как полагают ученые из Массачусетского Технологического Института (Бостон), которые разработали экспериментальное устройство, они...

К вопросу о лечении вертеброгенных болезней шейного уровня

Автор: Врач Удовиченко Светлана Викторовна. email: [email protected] Место работы: муниципальное учреждение здравоохранения , отделение хирургии. Распространенность шейных синдромов не уступает распространенности патологии...

Осмотерапия миофасциальных болевых синдромов

К.Б. Петров, Т.В. Драничникова Кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, Новокузнецк, Россия Резюме. Триггерные точки (ТТ) являться источником миофасциальных болевых синдромов...

Двигательные синергии руки (филогенетические и патогенетические аспекты)

К.Б. Петров Кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, Россия РЕЗЮМЕ. На основании литературных данных, а также собственных клинических и...

Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы

К.Б. Петров Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новокузнецк, Россия ...

Клинические варианты миофасциального пахово-гинетального синдрома

Т.В. Драничникова, К.Б. Петров Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новокузнецк, Россия С помощью клинических методик (К.Б. Петров,...

Принципы лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

Проф. К.Б. Петров Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новокузнецк, Россия Анализ многочисленной литературы, касающейся клиники мышечно-дистонических расстройств...

Роль триггерных точек в регуляции мышечного тонуса у больных со спастической параплегией

Проф. К.Б. Петров Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. Новокузнецк, Россия Степень влияния триггерных точек (ТТ)...
САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ