Современные методы лечения хронических болевых синдромов - нейростимуляция

Исагулян Эмиль
Врач-нейрохирург, аспирант НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко
Шабалов В.А.
Д.м.н, заведующий группой функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко
E-mail: [email protected]
http://bol1.ru

Вряд ли найдется человек, который хоть раз в жизни не испытал боль. Биологическое предназначение боли заключается в ее сигнальной функции. Она предупреждает нас о возникшем или начинающемся патологическом процессе в организме.

Однако существует совершенно иной тип боли, который не только не выполняет своей положительной сигнальной функции, а напротив, грубо нарушает деятельность органов и систем организма, самой центральной нервной системы, резко ограничивает активность больного, нарушает его сон, критически снижает качество жизни, а в тяжелых упорных случаях приводит к суицидальным попыткам.

Самые упорные и трудно поддающиеся лечению боли – это нейрогенная боль, т.е. боль, возникающая при повреждении структур нервной системы от периферического нерва, нервных сплетений, до спинного и головного мозга.

К таким болям относятся

Невралгии, нейропатии периферических нервов, плексалгии, плексопатии и другие боли, связанные с патологией и повреждениями структур периферической нервной системы Поясничная боль, в частности, боли после неоднократных неудачных операций на позвоночнике (по поводу грыжи м/п диска, иссечение спаек, утолщенных связок и др.) – так называемый синдром неудачных операций на позвоночнике – Failed Back Surgery Syndrome (FBSS), а также после неудачных консервативных методов лечения, таких как мануальная терапия, неоднократные блокады, физиотерапия и др. - Failed Back Therapy Syndrome (FBTS), объединяемых термином Failed Back Syndrome (FBS). Головные боли (некоторые разновидности мигрени, кластерной головной боли, головной боли напряжения, головная боль вследствие вертебробазилярной недостаточности, церебральной ангиодистонии и др.) Челюстно-лицевые боли и боли полости рта (невралгия тройничного нерва, anesthesia dolorosa – жесточайшая боль в проекции ветвей тройничного нерва при отсутствии чувствительности в данной области; невралгия языкоглоточного нерва, коленчатого узла и др.) Фантомные и культевые боли Герпетические и постгерпетические невралгии Центральные боли. Боли вследствие заболеваний и повреждений структур центральной нервной системы (постинсультные и др.) КРБС – компексный регионарный болевой синдром. Под эти названием объединены два синдрома известные ранее как: 1) Рефлекторная Симпатическая Дистрофия (РСД) или Симпатически Поддерживающаяся Боль (СПБ) – боль возникающая при повреждении нервных окончаний в мягких тканях при травме последних и 2) каузалгия – боль возникающая при повреждении крупных нервных стволов содержащих симпатические волокна (седалищный, большеберцовый, срединный, локтевой). Объединяет эти два синдрома несоответствие выраженности болевого синдрома (тяжелейшие, мучительные боли, чаще жгучего характера) тяжести первоначального повреждения, сопровождение боли выраженными вегетативными проявлениями и неэффективность как ненаркотических, так и наркотических анальгетиков в купировании этой боли. Сосудистые ишемические боли в конечностях (болезнь Рейно, эндартериит) и боли вследствие венозной недостаточности. Медикаментозно – резистентные формы стенокардии Боль в грудной клетке после операций на грудной клетке и молочной железе Боль в тазовой области и области половых органов после операций на органах малого таза.

Основные характеристики нейрогенной боли:

Имеет характерную окраску(«обжигающая», «стреляющая», «сдавливающая» и др. ) Сопровождается чувствительными расстройствами (гипо- анестезия, гиперпатия, аллодиния – болезненное восприятие неболевых раздражителей) Сопровождается вегетативными расстройствами (снижение кровотока, нарушение роста волос, ногтей, изменение окраски и температуры кожи, а также потоотделения ) в болевой области. Часто сопровождается эмоционально – стрессовыми нарушениями Плохо поддается анальгетикам как ненаркотического, так и наркотического ряда.

На сегодняшний день, еще нет лекарственных средств, которые могли бы успешно справиться с нейрогенной болью. Ни с помощью медикаментов, ни с помощью немедикаментозных консервативных методов лечения не удается получить стойкий продолжительный обезболивающий эффект.

Параллельно поиску новых средств и методов консервативной терапии развивается хирургия боли. Хирургия боли, развивалась от, разрушающих болевые пути и структуры, воспринимающие боль, деструктивных операций, до миниинвазивных, часто чрезкожных операций. Еще в начале века для избавления от боли порой приходилось практически пересекать спинной мозг на две части или разрушать определенную часть глубинных структур головного мозга, воспринимающих боль, с соответствующими тяжелыми последствиями и осложнениями. Ценой избавления от тяжелой боли часто становились парезы и параличи рук и ног, нарушения функций тазовых органов в виде недержания мочи и кала, импотенции, а при разрушительных вмешательствах на головном мозге не редкостью были психические расстройства и летальные исходы.

В настоящее время во всех развитых странах мира деструктивные (нейроаблятивные) операции применяют только у ограниченного числа практически обреченных больных с тяжелыми формами хронической боли, не поддающейся никаким другим методам воздействия.

Для лечения фармакорезистентных болей, за исключением чрезкожных вмешательств при тригеминальной невралгии и фасеточно-болевом синдроме, деструктивная хирургия в основном заменена нейромодуляцией в виде нейростимуляции.

B. A. MEYERSON Department of Clinical Neuroscience, Section of Neurosurgery, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 45 (2001)

Вышеназванные чрезкожные вмешательства выполняются без произведения каких- либо разрезов путем прокола иглой мягких тканей, подведения ее к точке цели и радиочастотном термическом воздействии на периферические нервные структуры.

Но отрицательная сторона деструктивных вмешательств заключается не только в их разрушительном воздействии на структуры нервной системы, о которых мы даже еще не все знаем.

Одной из основных проблем возникающих после таких операций является практическая неизбежность возникновения рецидива болевого синдрома, не редко в более жестокой форме. Ведь разрушая структуры воспринимающие, проводящие боль и ее анализаторы, мы часто вызываем, так называемый синдром деафферентации, который проявляется распространением патологической болевой активности далеко за пределы первичного первоисточника боли, практически на всех уровнях нервной системы и в результате этого боль становится постоянной и самостоятельной (боль сохраняется после устранения источника раздражения).

Ренессансом хирургии боли явилось появление методов нейромодуляции. Это качественно иной подход к решению проблемы хронических болевых синдромов.

Методы нейромодуляции делятся на:

нейростимуляцию – стимуляция нервных структур от нервов и сплетений до коры головного мозга и метод дозированного автоматического подоболочечного введения анальгетиков и анестетиков.

При раздражении рецепторов кожи, глубоких тканей или внутренних органов, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируя ощущение боли.

Суть нейростимуляции заключается в следующем:

Если приложить электроды на любом уровне выше источника боли, то эл. импульс, возникающий при включении системы для стимуляции, блокирует путь для прохождения болевого импульса. Болевой импульс не доходит до места восприятия в головном мозге, он перебивается, блокируется эл. импульсом, который ощущается нами в виде приятного чувства тепла или вибрации на том самом месте, где до этого мы испытывали жесточайшую боль. При определенном режиме стимуляции больной вообще может не ощущать ничего кроме наслаждения от отсутствия боли.

Включение стимулятора через несколько секунд выключает боль.

Для сравнения нескольких методов лечения нужны большие мультицентровые исследования с однородными по многим признакам группами исследуемых, корректной оценкой не только эффективности лечения, но и оценкой неудовлетворительных результатов, осложнений и побочных эффектов каждого метода, а также с применением современных методов достоверности – рандомизацией и двойным слепым методом (с использованием плацебо - контроля).

Схематически (по данным литературы за последние 10 лет), сравнительную таблицу можно представить следующим образом:

Эффективность* Побочные эффекты Осложнения Рецидив боли Стоимость Медикаментозная терапия Низкая, чаще всего неэффективна ВЫРАЖЕНЫ ЧАСТЫЕ Требуется постоянное применение С учетом длительности терапии высокая Немедикаментозная

консервативная

терапия Низкая, средняя. При выраженных тяжелых болевых синдромах неэффективна редко редко Требует частых повторных курсов. С учетом длительности терапии высокая Блокады Неприменимы при центральных болях и малоэффективны при тяжелых хронических болевых синдромах. + Не редко Требует частых повторных курсов Не высокая Интервенционная терапия с использованием катетерной методики Высокая

Ограничена применением к вертеброгенным болям. - - - редко (Новый метод катамнез ~ 7 лет ) Средняя Нейростимуляция Высокая при всех видах нейрогенной боли НЕТ Редко (техногенные) Очень редко Высокая Интратекальное введение анальгетиков Высокая Могут быть выражены редко редко Отн. высокая

*За эффективность принимается снижение боли не менее чем на 50%, значимое сокращение потребления лекарственных средств и улучшение качества жизни.

Соответственно: менее 25% - неэффективно; 25 – 50% - низкая; 50 % - 75% средняя эффективность; свыше 75% - высокая.

Кроме того, нейростимуляция с высокой эффективностью применяется при таких нейрогенных болевых синдромах, когда все остальные методы просто бессильны что-либо сделать.(в списках нейрогенной боли они выделены красным цветом).

К ним относятся Фантомно - болевой синдром, центральные боли – боль после инсультов и др. органических поражений центральной нервной системы, боль после позвоночно- спинальных травм с тяжелым спастико - болевым синдромом, боль после неоднократных операций на позвоночнике и спинном мозге, в том числе по поводу грыж межпозвоночных дисков и мн. другие.

Авторы

К-во

имплантаций

Вариант нейромодуляции Катамнез / Результаты Kumar, 1997 Neurosurgery

12

Spinal Cord Stim 41 месяц /100% хороших и отличных результатов Robaina, 1989 Neurosurgery

8

Spinal Cord Stim 27 месяцев / 88% хороших и отличных результатов Barolat, 1989 Stereotact. Func. Neurosurg.

14

Spinal Cord Stim 79% хороших и отличных результатов Hassenbusch, 1996
J Neurosurg

30

Peripheral Nerve Stim 2-4 года / 63% хороших результатов Gybels, 1990
Adv in Pain Res & Therapy

12

Peripheral Nerve Stim 52 месяца / 81% отличных результатов Racz, 1990
Pain and Symp. Nervous Sys.

23

Peripheral Nerve Stim 61% - 0-3 балла по ВАШ* (до имплантации у всех 8-10 баллов) Kanoff, 1994
J. Am. Osteopathic Assn.

5

Intrathecal
Morphine 2 отличных
2 хороших, 1 неудовлетв. Barolat, 1988
Amer. Pain Soc.

12

Intrathecal Morphine 67% средних и хороших Goodman, 1987
Appl. Neurophysiology

3

Intrathecal Morphine У 2 из 3 пациентов достигнут хороший результат

* ВАШ – визуально – аналоговая шкала, по которой оценивается интенсивность боли:

от 0 – нет боли до 10 баллов – максимально возможная боль.

Главным преимуществом метода нейростимуляции перед всеми существующими сегодня методами, помимо ее наибольшей эффективности, является ее обратимость и отсутствие побочных эффектов и клинически значимых осложнений.

Очень важным является независимость пациента. Независимость от медикаментов, стационаров и др. лечебных учреждений. Все что необходимо для устранения боли – это только включить стимулятор. Пациент сам контролирует свою боль, практически держит ее в своих руках.

Единственным недостатком является его высокая стоимость, что и является препятствием широкому распространению данного метода у нас в России. Сегодня во всех развитых странах мира лечение проводится не только с учетом эффективности метода, но и с учетом его стоимости.

Неоднократно подсчитано, что имплантация стимулятора обходится самому пациенту и государству его содержащего, в несколько раз дешевле, чем многократное стационарное и/или амбулаторное лечение, с использованием дорогостоящих обследований, реконструктивных (в итоге часто бессмысленных) повторных операций и немалого количества анальгетиков с их побочными эффектами и осложнениями, расходы на устранение которых, еще не подсчитаны. Необходимо также учитывать выплату немалых средств на инвалидность пациенту, который после имплантации стимулятора возвращается к труду и счастливой семейной жизни.

Проблема боли обходится развитым государствам до 70 миллиардов $ в год с учетом медицинских затрат, потерянных рабочих дней, и выплат компенсаций.

J. Bonica, IASP 2001

Многолетний опыт применения данного метода, с преобладанием его эффективности по сравнению с другими и отсутствием серьезных осложнений, позволяет считать электронейростимуляцию методом выбора при болях НЕЙРОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.

North et al. 1998; Kumar et al. 1998; Lazorthes Y., Siegfried J. 2001; A. Meyerson