Влияние антисекреторной терапии омепразолом на ночные симптомы бронхиальной астмы при её сочетании с ГЭРБ

С.Г. Бурков, Е.П. Алексеева, А.Г. Арутюнов, Т.М. Шипова.
ФГУ "Поликлиника № 3" Управления делами Президента РФ

Цель исследования. Оценивалось влияние антисекреторной терапии на ночные приступы удушья у больных бронхиальной астмой (БА) при ее сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Материал и методы. Обследованы 162 пациента с БА - 59 мужчин (36,4%) и 103 женщины (63,6%), средний возраст 68,1±10,2 года (от 32 до 92 лет). У 86 (53,1%) человек была диагностирована ГЭРБ. У 41 (47,7%) из них имели место ночные симптомы астмы (приступы затрудненного дыхания, заложенность в груди, кашель). В первой группе (28 больных) с ночными симптомами рассматриваемых заболеваний одновременно с базисной противовоспалительной терапией БА проведена антисекреторная терапия ингибитором протонной помпы Ультопом (омепразол, выпускаемый кампанией "КРКА", Словения) в дозе 40 мг в сутки в течение 28 дней. Во второй группе (13 человек) антисекреторная терапия не проводилась, допускался лишь симптоматический прием антацидов по требованию.

    Оценка влияния лечения на симптомы ГЭРБ и БА проводилась на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Выраженность ГЭРБ определяли по пятибалльной шкале Лайкерта. Влияние на течение БА оценивалось по динамике дневных и ночных симптомов, потреблению бронхорасширяющих препаратов в течение суток, изменению значений ОФВ1 и ЖЕЛ.

Результаты. В первой группе уменьшение ведущих симптомов ГЭРБ к 7-му дню терапии отмечено у 19 (67,8%) человек, а к 14, 21 и 28-му дню, соответственно у 22 (78,5%), 25 (89,3%) и 26 (92,9%). Четырехнедельная антисекреторная терапия привела к купированию клинических проявлений ГЭРБ (в первую очередь изжоги) более чем у 90% больных. Количество дневных приступов затрудненного дыхания уменьшилось с 3,22±1,29 до 2,33±0,42, ночных - с 0,80±0,17 до 0,42±0,15, а потребление бронходилататоров в среднем в сутки - с 6,83±2,39 до 5,31±2,35, различия статистически достоверны. Наиболее выраженный эффект был получен в отношении ночных приступов затрудненного дыхания (уменьшение их количества на 51,9%), меньший эффект терапия оказала на количество дневных приступов - снижение на 24,1%, потребление бронходилататоров сократилось на 20,7%. Наблюдалось увеличение среднего ОФВ1 с 64,08±19,11 до 65,88+21,27%, ЖЕЛ - с 75,0±20,27 до 79,79±20,23%. Динамика аналогичных показателей во второй группе пациентов, принимавших антациды по требованию, оказалась статистически незначимой.

Заключение. Результаты проведенной работы дают основание для включения антисекреторных препаратов в комплекс лечебных воздействий у больных, страдающих бронхиальной астмой при ее сочетании с ГЭРБ.

Ключевые слова: бронхиальная астма, ГЭРБ, омепразол.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром [3].

Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране, свидетельствуют о высоком распространении астмы, которая диагностируется у 5% взрослого населения и более чем у 7% детей, т.е. в Российской Федерации насчитывается около 7 млн больных бронхиальной астмой [5]. Столь высокая распространенность среди детей и лиц трудоспособного возраста определяет высокую социально-экономическую значимость заболевания [6].

Ночные симптомы БА играют важную роль как в оценке степени тяжести заболевания, так и контроле над симптомами болезни. Согласно последним международным рекомендациям, наличие ночных симптомов в клинике БА свидетельствует об отсутствии последнего (считается допустимым наличие двух и менее дневных симптомов в неделю). Появление ночных симптомов может стать самым ранним признаком обострения БА, утяжеления ее течения [3].

Механизмы усиления выраженности проявлений БА в ночное время полностью не раскрыты. Рассматривают несколько причин, среди них - циркадные колебания уровня гормонов (адреналина, кортизола и мелатонина) в крови; нейрогенные факторы (изменение тонуса холинергической нервной системы и повышение тонуса блуждающего нерва); увеличение выработки IgE-антител в предутренние часы. Имеются сообщения, свидетельствующие, что в ночное время происходит активация воспаления в дыхательных путях, являющаяся результатом снижения активности эндогенных противовоспалительных механизмов [11]. Как показали исследования последних лет, появление и усугубление ночных симптомов БА может провоцировать и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Внимание, уделяемое патологии пищевода, за последнее время значительно возросло, а гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) мировым сообществом гастроэнтерологов призна на "проблемой № 1", требующей безотлагательного решения. Это не случайно, поскольку, как свидетельствуют результаты исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, симптомы ГЭРБ при тщательном опросе выявляются почти у 50% взрослого населения и более чем у 10% диагностируются во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [4,14]. Взаимосвязь между ГЭРБ и БА пристально изучается в последние десятилетия, при этом рассматриваются два патогенетических механизма, посредством которых ГЭРБ может влиять на симптомы и течение бронхиальной астмы: рефлекторный (вагусный) и микроаспирационный. Согласно рефлекторной теории, раздражение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым вызывает бронхоспазм, опосредованный через n. vagus, поскольку пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение, взаимную согласованность функций и соответственно общий источник иннервации - блуждающий нерв [9,13,15].  

Рис. 1. Влияние антисекреторной терапии на выраженность изжоги

Микроаспирационная теория предполагает, как следует из названия, механизм микроаспирации кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, вызывающий бронхоспазм или кашель [12].

Из сказанного следует, что реализация обоих механизмов бронхообструкции более вероятна в ночное время в положении лежа.

Также отдельно выделяют рефлюкс-ассоциированную бронхиальную астму, причиной которой изначально является гастроэзофагеальный рефлюкс [5]. В этом случае, успешное лечение ГЭРБ (медикаментозное или хирургическое) приводит к купированию респираторных симптомов. Даже не являясь причиной развития БА, ГЭРБ к значительной степени может приводить к более тяжелому течению астмы, нередко отмечается корреляция между тяжестью течения БА и выраженностью гастроэзофагеального рефлюкса 11, 2, 8, 10, 161.  
 

Рис. 2. Динамика дневных и ночных симптомов БА, потребления бронхолитиков в сутки на фоне антисекреторной терапии

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния антисекреторной терапии ГЭРБ на течение бронхиальной астмы с ночными симптомами.

Обследованы 162 пациента, страдавших бронхиальной астмой. В их числе было 59 (36,4%) мужчин и 103 (63,6%) женщины в возрасте от 32 до 92 лет (средний 68,1±10,2 года). Клинико-инструментальное, включая ЭГДС, исследование позволило выделить группу из 86 (53,1%) больных, у которых была диагностирована ГЭРБ. У 41 (47,7%) из них имели место ночные симптомы астмы (приступы затрудненного дыхания, заложенность в груди, кашель).

В данной подгруппе наблюдались пациенты лишь со среднетяжелой и тяжелой формами БА, получавшие противовоспалительную терапию ингаляционными кортикостероидами в средних и высоких дозах: 400-800 мкг в сутки - 18 (64,3%) больных и более 800 мкг - 10 (35,7%). Следует отметить, что у пациентов с изолированно протекающей БА без сопутствующей ГЭРБ ночные симптомы астмы наблюдались достоверно реже - лишь у 23 человек, или 30,7%.

28 больным с ночными симптомами БА и ГЭРБ (11 пациентов с эзофагитом стадии А по Лос-Анджелесской классификации, 12 - стадии В и 5 - стадии С) проведена антисекреторная терапия ингибитором протонной помпы Ультопом (омепразол, выпускаемый компанией "КРКА", Словения) в дозе 40 мг в сутки в течение 28 дней. При этом базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы не менялась, трое пациентов продолжали прием системных кортико-стероидов в средней дозе 4 мг в сутки (по метилпреднизолону). Влияние лечения на симптомы как ГЭРБ, так и БА оценивалось на 7, 14, 21 и 28-й дни. У оставшихся 13 человек антисекреторная терапия не проводилась, допускался лишь симптоматический прием антацидов по требованию.

Выраженность основного симптома ГЭРБ (изжоги) определялась по пятибалльной шкале Лайкерта [7]. Согласно ей, преобладали лица (18 человек, или 64,3%) с умеренно выраженным симптомом (2-я степень). С легкой (1-я степень) и тяжелой (3-я степень) изжогой наблюдалось равное количество больных - по 5 (17,85%) соответственно.

Ответ на терапию Ультопом считали положительным при снижении интенсивности ведущих симптомов ГЭРБ по шкале Лайкерта на 2 градации и сохранении симптомов лишь легкой степени выраженности. К 7-му дню наблюдения на лечение ответили 19 (67,8%) человек, а к 14, 21 и 28-му дню - соответственно 22 (78,5%), 25 (89,3%) и 26 (92,9%). Таким образом, 4-недельная антисекреторная терапия привела к купированию клинических проявлений ГЭРБ (в первую очередь изжоги) более чем у 90% больных (рис.1).

О влиянии антисекреторной терапии на течение БА судили по динамике дневных и ночных симптомов астмы, потреблению бронхорасширяющих препаратов в течение суток, изменению объективных показателей (значений ОФВ1 и ЖЕЛ). После 4 нед лечения количество дневных приступов затрудненного дыхания уменьшилось с 3,22±1,29 до 2,33±0,42, ночных - с 0,80±0,17 до 0,42±0,15, а потребление бронходилататоров в среднем в сутки - с 6,83±2,39 до 5,31±2,35.

Таким образом, наиболее выраженный эффект был получен в отношении ночных приступов затрудненного дыхания - уменьшение их количества на 51,9%, меньшее влияние терапия оказала на количество дневных приступов - снижение последних на 24,1%, потребление бронходилататоров сократилось на 20,7%. Отметим, что в ходе терапии ГЭРБ ночные симптомы полностью купировались у 9 пациентов, или в 32,1% случаев (рис.2). При этом изменение показателей было статистически значимым (р<0,05).

Динамика аналогичных показателей в подгруппе пациентов, принимавших антациды по требованию, оказалась статистически не значимой.

Несущественные результаты были получены и в отношении объективных показателей течения БА. Так, имело место увеличение среднего ОФВ1 с 64,08±19,11 до 65,88±1,27%, ЖЕЛ - с 75,0±20,27 до 79,79±20,23%.

Проведенная работа убедила нас в том, что, во-первых, при обследовании пациентов, страдающих бронхиальной астмой, следует пристальное внимание уделять выявлению патологии пищевода, в частности ГЭРБ, поскольку гастроэзофагеальный рефлюкс может ухудшать течение астмы, провоцировать появление ночных симптомов болезни. Во-вторых, антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы (Ультопом) приводит к достоверному улучшению клинического течения не только ГЭРБ, но и астмы, особенно ее ночной составляющей. Поэтому, включение антисекреторных препаратов в комплекс лечебных воздействий у больных, страдающих бронхиальной астмой при ее сочетании с ГЭРБ, необходимо.

Литература

1. Алексеева Е.П. Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 24 с.

2. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Юренев Г.Л., Арутюнов А. Г. Клиническое течение, диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с бронхиальной астмой // Фарматека.

- 2007. - № 6. - С. 38-43.

3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.) / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007. - 104 с.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Краткое практическое руководство. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 144 с.

5. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. - М.: Агар, 1997. - Т. 1. - 341 с.

6. Чучалин А.Г., Белевский А.С, Смоленое И.В, Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования // Пульмонология. - 2003. - № 5. - С. 88-96.

7. Archimandritis A.J., Nikolopoulou V., Kouklakis G. Effects of rabeprazole on early symptom relief in gastroesophageal reflux disease: the Hellenic Rabeprazole Study Group surveillance study // Curr. Med. Res. Opin. - 2005. - Vol. 21, N 4. - P. 603-610.

8. Avidan В., Sonnenberg A. Temporal association between coughing or wheezing and acid reflux in asthmatics // Gut. - 2001. - Vol. 49, N 6. - P. 767-772.

9. Bagnato G.F., Gulli S., Giacobbe O. Bronchial hyperre-sponsiveness in subjects with gastroesophageal reflux // Respiration. - 2000. - Vol. 67, N 5. - P. 507-509.

10. Brinke A., Sterk P. J., Masclee A.A. Risk factors of frequent exacerbation in difficult-to-treat asthma // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26, N 5. - P. 812-818.

11. Calhoun W.J. Nocturnal asthma // Chest. - 2003. - Vol. 123 (suppl. 3). - P. 399-405.

12. Jack C.I., Calverley P.M., Donnelly R.J. Simultaneous tracheal and esophageal pH measurements in asthmatics patients with gastroesophageal reflux // Thorax. - 1995. - Vol. 50, N 2. - P. 201-204.

13. Laitman J.Т., Reidenberg J.S. The human aerodigestive tract and gastroesophageal reflux: an evolutionary perspective // Am. J. Med. - 1997. - Vol. 103, N 5A (suppl.). - P. 2-8.

14. Locke G.R. Ill, Talley N.J., Fett S.L. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted Country, Minnesota // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112, N 5. - P. 1448-1456.

15. Mansfield L.E., Stein M.R. Gastroesophageal reflux and asthma: a possible reflex mechanism // Ann. Allergy. - 1978. - Vol. 41, N 4. - P. 224-226.

16. Nakase H., Itani Т., Mimura J. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux: significance of endoscopic grade of reflux oesophagitis in adult asthmatics // J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. - N 14. - P. 715-722.

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008, №4, с. 28-31.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru