b-блокаторы в лечении артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом: противопоказание или препараты выбора?

Академик РАМН, профессор В.Г. Кукес, профессор О.Д. Остроумова, А.М. Батутина, А.А. Зыкова
ММА имени И.М. Сеченова, МГМСУ им. Н.А. Семашко


Сахарный диабет (СД) является одним из главных независимых факторов риска сердечно–сосудистой заболеваемости. Как известно, большинство пациентов с СД умирают от сердечно–сосудистых осложнений, частота которых резко увеличивается у данной категории пациентов. Так, эти больные в 4 раза чаще страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), чем пациенты без диабета того же возраста, и в 2–3 раза больше подвержены инсультам. В настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости сахарным диабетом (СД), вызванное в основном увеличением диабета 2 типа, что связано со старением населения, высокой распространенностью ожирения и малоподвижного образа жизни.

У больных с СД в два раза чаще, чем в остальной популяции, выявляют артериальную гипертонию (АГ). При этом установлено, что как для мужчин, так и для женщин риск развития АГ тесно связан с исходным уровнем гликемии. Вероятность развития АГ в течение последующих 38 лет повышена на 2540% у пациентов с уровнем гликемии 1013 ммоль/л на 90й минуте теста на толерантность к глюкозе в сравнении с теми, у кого этот показатель составлял 5,8 ммоль/л. АГ при СД увеличивает риск не только макрососудистых (ИБС, сердечная недостаточность, инсульт), но и микрососудистых (диабетическая ретинопатия, нефропатия) осложнений.

Через 9 лет после постановки диагноза у каждого 5го пациента с СД 2 типа развиваются макрососудистые осложнения и у каждого 10-го микрососудистые.Более половины больных с СД умирают от сердечнососудистых заболеваний. АГ значительно увеличивает и без того повышенный риск заболеваемости и смертности у больных с СД 2 типа. Так, у пациентов с АГ и СД 2 типа общая смертность в 47 раз выше, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением (АД) и без СД.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что уровень АД более строго коррелирует с частотой макрососудистых осложнений, чем повышенный уровень глюкозы крови. Кроме того, полезные эффекты гипотензивной терапии у пациентов без СД распространяются и на популяцию больных с СД. Но до опубликования результатов многоцентрового исследования UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) это было подтверждено не на проспективном рандомизированном исследовании, а лишь на ретроспективном анализе подгрупп больных с СД в крупных рандомизированных исследованиях.

В широко известном многоцентровом исследовании Hypertention Optimal Treatment (HOT) среди 19000 больных АГ было 1500 лиц с СД. Пациентам назначали блокатор кальциевых каналов фелодипин в качестве базовой терапии с добавлением (при необходимости) bблокаторов, диуретиков или ингибиторов АПФ. На основании достижения целевого (после лечения) уровня диастолического АД пациенты были рандомизированы на три группы: АД