Cуточный pH-мониторинг пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей

(Обзор литературы)

А.Б. Алхасов, А.Ю. Разумовский, Ю.И. Кучеров, С–Х.М. Батаев
Кафедра хирургических болезней детского возраста РГМУ
ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

До настоящего времени одними из наиболее не решенных проблем в практике детской хирургии остаются диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [14,48]. Правильный диагноз является единственным фактором, обеспечивающим возможность проведения рациональной терапии [1,21,48]. Доступные к настоящему времени методы исследования (рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом, эндоскопия с биопсией, радиоизотопная сцинтиграфия и манометрия пищевода) не всегда дают полное представление о ГЭР. Достоверность их в определении или отсутствии данной патологии весьма вариабельна [1,17]. В последние годы для изучения ГЭР широко используется суточный pH–мониторинг пищевода, который стал усовершенствованным тестом диагностики ГЭР [8,17,18,21,33]. Эта методика дает количественную характеристику рефлюкса и позволяет документально подтвердить наличие патологического ГЭР [14,15,18,19]. Целью настоящего обзора является обсуждение технических аспектов суточного pH–мониторинга пищевода и его роли в диагностике ГЭР у детей.

Развитие методики. Термин "рефлюкс–эзофагит" предложен Эллисоном в 1946 г. как подтверждение того, что желудочный сок может рефлюксировать в просвет пищевода [33].

Сначала желудочно-пищеводный pH-градиент измеряли при прохождении pH-зонда через желудок и медленном его подтягивании в среднюю часть пищевода [17]. Эта методика была вытеснена более чувствительными тестами, такими, как стандартный тест кислого рефлюкса, тест клиренса кислоты и тест Bernstein [1,54]. Другая веха в понимании ГЭР появилась с развитием суточной pH-метрии пищевода. Хотя J. Spencer [56] первым описал технику использования стеклянного pH-электрода для непрерывной внутрипищеводной pH–метрии, L. Johnson и T. DeMeester [33] впервые обследовали здоровых добровольцев и пациентов с симптомами ГЭР и провели анализ данных суточной pH-метрии. С этих пор и представлена концепция физиологического рефлюкса. Преимущество этой методики состоит в том, что она объединяет в одну три пробы: регистрацию рефлюкса, пробу на очищение (клиренс пищевода) и пробу Bernstein [1].

На этапах развития методики исследование проводилось в горизонтальном положении больного, при ограничении его активной деятельности и диеты. С развитием научно-технического прогресса методика претерпела существенные изменения. Появились небольшие аппараты для регистрации и хранения результатов, многоразовые pH-электроды и компьютеры с программным обеспечением для анализа данных. Это позволило проводить исследования, не ограничивая пациента в активной деятельности.

Технические аспекты суточного pH-мониторинга пищевода

Методика исследования. рH-электрод проводят интраназально, устанавливают на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и записывают pH пищевода в течение 24 ч на переносном аппарате для регистрации данных. После окончания процедуры исследования данные анализируются на компьютере.

Переносной аппарат. В настоящее время доступны несколько моделей аппаратов стоимостью от 10 000 до 15 000 долларов. Аппарат работает от источника постоянного питания. Небольшие размеры аппарата и незначительная масса (500 г) позволяют пациенту носить его на поясе и соблюдать обычный режим, не ограничивая активную деятельность. Основным недостатком этой методики является ограничение скорости определения внутрипищеводной pH в интервале 6–8 с. Однако это несущественно при вычислении общего времени кислой экспозиции [17], так как кратковременные снижения pH не имеют никакой клинической ценности [6,54]. Важная особенность переносных аппаратов – это возможность исследования во время еды, проявления клинических симптомов, в вертикальном и лежачем положении.

pH-катетеры. Желудочный pH-электрод изобретен в 1950 г. S. Tuttle и M. Grossman [59]. В настоящее время доступны несколько видов pH-катетеров: сурьмяный моно- и поликристаллический электрод с отдельным накожным отведением, однополярный стеклянный электрод с отдельным накожным отведением, комбинированный стеклянный электрод (встроенный референтный электрод). Использование обеих типов электродов в регистрации pH пищевода возможно с одинаковым успехом [25,41,62].

Хотя они различаются по критериям идеального электрода (отсутствие отклонений pH, короткое время реакции, высокая линейная скорость, высокая чувствительность, небольшие размеры) [22,25,42]. Ни один из них не оптимален в отношении этих требований. Комбинированные стеклянные электроды рассчитаны на длительное эксплуатационное использование (40–50 исследований), имеют наименьшее отклонение, наибольшую чувствительность и линейную скорость [42,62]. В cвязи с большими размерами применение их в педиатрической практике ограничено. Сурьмяные монокристаллические электроды маленьких размеров более гибкие, но менее чувствительны и рассчитаны на 10–12 исследований. Преимущество сурьмяных электродов состоит в том, что из-за их миниатюризации (1,5–2 мм) несколько pH-датчиков могут быть установлены на один электрод и возможно использование их в педиатрической практике. По всей видимости, транзисторные электроды, появившиеся в последние годы, станут электродами выбора, так как они отвечают всем необходимым требованиям идеального электрода [20,66].

Размещение электрода. В соответствии с принятой методикой, pH-электрод необходимо устанавливать на 5 см выше НПС с целью предупреждения смещения электрода в желудок во время глотания. Из этого не ясно, какой уровень НПС должен стать точкой отсчета. Например, некоторые авторы предлагают верхнюю границу НПС [19], другие – нижнюю [15], а третьи не определяют никакой точки отсчета [9,57,65]. Чем дальше расположен pH-электрод от НПС, тем более занижены данные кислой экспозиции пищевода [32,42]. Поскольку наиболее часто эзофагит локализуется в дистальном отделе пищевода, то наиболее выраженная кислая экспозиция может быть обнаружена при установке pH-электрода в области смыкания НПС [42]. В действительности, pH-электрод необходимо устанавливать ближе к НПС. Вряд ли помещенный таким образом электрод будет мигрировать в желудок при глотании [11]. Эталоном определения НПС и размещения pH-электрода является манометрия [37,39,50]. С этой целью применяется комбинированный зонд с pH-датчиком и датчиком манометрии [66]. Датчик для pH-метрии размещен на 5 см проксимальнее датчика манометрии. С помощью подтягивания зонда из желудка в пищевод определяется НПС и pH-датчик устанавливается на 5 см выше него. Манометрическое размещение электрода неэффективно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы [20,28,64]. Также применяются методики размещения электрода под контролем эндоскопии и рентгеноскопии. В связи с недостаточной точностью оба метода не нашли широкого применения в клинической практике [62]. У детей в возрасте до 1 года разработана формула Strobel (L = 5 + 0,252 • h, где L - длина электрода от ноздрей до НПС, h - рост ребенка), которая позволяет приблизительно установить электрод в области НПС [14,21].

Анализ данных исследования. При измерении рН пищевода через каждые 6 с в течение 24 ч регистрируются 14 400 переменных. В зависимости от закисления или ощелачивания пищевода можно выделить кислый и щелочной рефлюкс. Маркером кислого рефлюкса принята pH менее 4, а щелочного – pH более 7. Были предложены несколько методов анализа данных, но наиболее популярными стали шесть показателей, предложенных T. DeMeester и L. Johnson [17,18,24,33].
 

Количество рефлюкс-эпизодов (снижение pH пищевода ниже 4 или повышение pH выше 7). Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода. Количество рефлюкс–эпизодов длительностью 5 минут и более. Индекс-рефлюкс – ИР (ИР равен времени исследования с pH менее 4 или более 7 в процентном отношении к общему времени исследования). Время исследования с pH менее 4 или более 7 в вертикальном положении. Время исследования с pH менее 4 или более 7 в горизонтальном положении.

В табл. 1 и 2 представлен порог нормальных величин суточного pH-мониторинга пищевода, который принят во всем мире [8,16,17,18,19,32,33,37,39,41,50,57,65,66].

Таблица 1. Показатели суточного pH-монторинга в норме (кислый рефлюкс) № Показатель pH-мониторинга Норма 1 Общее количество рефлюкс-эпизодов с pH менее 4 46,9 2 Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода, мин. 19,8 3 Количество рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 мин. 3,45 4 ИР, % 4,45 5 Время исследования с pH менее 4 в вертикальном положении, % 8,42 6 Время исследования с pH менее 4 в горизонтальном положении, % 3,45

При анализе данных у детей также используются показатели, предложенные T. DeMeester и L. Johnson. Принято считать, что порог нормальных величин у детей идентичен таковому у взрослых [13,14,21,60], хотя J. Boix-Ochoa [8,22] у детей в возрасте до 1 года допускает колебания ИР в пределах до 10%.

Таблица 2. Показатели суточного pH-монторинга в норме (щелочной рефлюкс) № Показатель pH-мониторинга Норма 1 Общее количество рефлюкс-эпизодов с pH более 7 27 2 Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода, мин. 93,41 3 Количество рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 мин. 13,8 4 ИР, % 16,54 5 Время исследования с pH более 7 в вертикальном положении, % 28,57 6 Время исследования с pH более 7 в горизонтальном положении, % 16,09

Y. Vandenplas и соавт. [61], обследовав 509 здоровых детей в возрасте до 1 года, подтверждают общепринятый порог нормы (табл. 3). Наиболее полезным показателем в определении физиологического и патологического рефлюкса, в особенности у детей, является ИР [15], на основании которого английские авторы [14] предложили классификацию кислого ГЭР (при легкой степени ИР равен 5–10%, при средней – 10–20%, при тяжелой – более 20%).

Таблица 3. Показатели ИР у здоровых детей 1-го года жизни [62] Возраст, мес. ИР, % 1 4,0 1-2 5,0 2-3 4,0 3-4 5,0 4-5 4,0 5-6 5,5 6-7 4,0 7-8 2,5 8-9 3,0 9-10 6,0 10-11 6,0 11-12 4,5

Зная, что причиной клинических проявлений ГЭР является кислая экспозиция пищевода, были разработаны разные методы статистической обработки данных исследования.

Для определения непосредственной корреляционной связи между типичными симптомами ГЭР и эпизодами рефлюкса предложены несколько показателей: индекс признака [64], индекс чувствительности признака [14], вероятность корреляции признака [21]. В связи с отсутствием высокой корреляции эти показатели не нашли широкого применения в клинической практике [27,44,48,67].

Диета. Согласно ранее предложенным протоколам, во время исследования пациентам назначали диету (исключая кислую пищу) и ограничивали в активной деятельности [17,18,32]. Однако нынешняя тактика полностью противоположна ранее существующей. Так как основной целью диагностики является анализ тех или иных признаков ГЭР при определенных условиях, то ограничения в пище и активной деятельности нецелесообразны [25]. При необходимости маркеры случая помогают исключить из анализа время приема пищи. Кроме того, pH изменения, возникающие после приема кислой еды, настолько незначительны, что они оказывают минимальное воздействие на общие данные [15]. Параллельный прием некоторых препаратов во время исследования значительно влияет на результаты суточного pH-мониторинга. За 3 дня до исследования необходимо отменить H2-блокаторы и прокинетики, за 7 дней - ингибиторы протонных насосов [54].

Роль суточного pH-мониторинга пищевода в диагностике ГЭР

Кислый рефлюкс. ГЭР – физиологическое явление, которое наблюдается у здоровых людей, особенно после еды.

Пациенты с ГЭР могут отличаться от здоровых людей не только временем кислой экспозиции пищевода, но и чувствительностью слизистой пищевода к кислоте, сопротивляемостью слизистой к воспалению, степенью окисления слизистой или составом рефлюксирующего содержимого. Ввиду этих неизмеримых переменных остается проблема, в какой момент ГЭР может стать патологическим с такими осложнениями, как рефлюкс-эзофагит. По данным некоторых авторов [40,63], у 23% пациентов с рефлюкс-эзофагитом данные суточного pH-мониторинга колеблются в диапазоне нормальных значений, хотя такие наблюдения и немногочисленны. По данным других [26] авторов тяжесть рефлюкс–эзофагита коррелирует с выраженностью кислой экспозиции пищевода. Одни исследователи [31] нашли прогрессивное увеличение кислой экспозиции пищевода в зависимости от степени эзофагита, а другие подтверждают отсутствие существенной корреляции между pH данными и клиническими признаками [3]. Эти наблюдения свидетельствуют о важности такого индивидуального показателя, как чувствительность слизистой пищевода к кислой экспозиции [25]. С целью прогнозирования возникновения эзофагита предложены различные методы анализа pH-данных. Наиболее полезными маркерами эзофагита признаны два показателя рН-мониторинга: количество рефлюкс-эпизодов длительностью 5 мин. [8,13,52] и ИР [13,49,52,61]. Y. Vandenplas и соавторы [61] считают, что суммарное значение этих показателей является маркером эзофагита.

Немаловажное значение в патогенезе рефлюкс–эзофагита имеет снижение клиренса пищевода, которое обусловлено как первичным [5,12,35,38,67], так и вторичным [2,5,7,43,47,51,55] нарушением моторики пищевода. Вторичные нарушения моторики вызваны повреждением нервных волокон блуждающего нерва воспалительным процессом в пищеводе. Хотя основным методом диагностики нарушений моторики пищевода является манометрия, P. Parrilla и соавт. [46] сообщают о высокой диагностической ценности суточного pH–мониторинга. Наиболее высокие значения pH-данных получены у пациентов с гипокинезией пищевода, чем у больных с гиперкинезией и нормальной моторикой пищевода (табл. 4).

Таблица 4. Оценка моторики пищевода по данным суточного pH–мониторинга [47] № Показатель pH-мониторинга Гипокинезия (№ = 10) Гиперкинезия (№ = 13) Нормальная моторика  (№ = 17) 1 Общее количество рефлюкс-эпизодов с pH менее 4 63 54 63,5 2 Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода, мин. 62 40,5 34 3 Количество рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 мин. 13,5 6 6,5 4 ИР, % 24,4 11,3 12

Суточный pH–мониторинг пищевода также полезен в изучении респираторных осложнений ГЭР.

Это исследование позволяет установить причинную связь ГЭР с респираторными симптомами [22,29,34]. В группе детей с апноэ установлено отчетливое снижение pH пищевода непосредственно перед началом апноэ [29]. Консервативная и хирургическая терапия ГЭР оказалась эффективной у всех детей этой группы: приступы апноэ прекратились.

Щелочной рефлюкс. Спорные вопросы возникают относительно интерпретации данных суточного pH-мониторинга пищевода и их роли в обнаружении рефлюкса дуоденальным содержимым – щелочного рефлюкса. Некоторые исследователи предполагают, что внутрипищеводная pH более 7 является абсолютным признаком рефлюкса дуоденального содержимого [45], и, используя этот маркер, допускают возможность корреляции щелочного рефлюкса и метаплазии пищевода (пищевод Барретта) [4]. Однако необходимо отметить, что эти пациенты имели более высокие показатели кислой экспозиции и фотометрически в рефлюксате были обнаружены желчные кислоты [10]. Поэтому трудно считать установленной причинную связь компонента рефлюксата. Кроме того, оба исследования подвергнуты сомнению относительно возможности определения щелочного рефлюкса маркером pH более 7 [39]. В последних работах ведущая роль в ощелачивании пищевода отводится глотающейся слюне (pH 7–7,2) и секреции желез подслизистой пищевода, а не рефлюксу дуоденального содержимого [53]. Наиболее достоверно судить о щелочном рефлюксе позволяют комбинированное исследование pH пищевода и желудка [16,30,36,58], или суточная спектрофотометрия желчных кислот в просвете пищевода [16,21].

Таким образом, проблема щелочного рефлюкса в патогенезе осложнений рефлюксной болезни до сих пор не решена. Ценность суточного pH-мониторинга пищевода высока в диагностике кислого ГЭР, его диагностическая достоверность составляет 95–97%. В настоящее время суточный pH–мониторинг пищевода является стандартом в диагностике ГЭР.

Список литературы
 

Барон Д. Ж. Х., Муди Ф. Г. Гастроэнтерология: Пер. с англ. – М., 1985. Alien M. L., Mcintosh D. L., Robinson M. G. // Amer. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol. 85. – P. 1331. Atkinson M., Van Gelder A. // Dig. Dis. Sci. – 1997. – Vol. 22. – P. 365–370. Attwood S. E. et al. // Surgery. – 1989. – Vol. 106. – P. 764–770. Baldi F. et al. // Gut. – 1985. – Vol. 26. – P. 336. Bernstein L. M., Baker C.A. // Gastroenterology. – 1957. – Vol. – 34. – P. 760–781. Biancani P. et al. // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 103. – P. 1199. Boix-Ochoa J., Lafuente J. M., Gil–Vernet J. M. // J. Pediat. Surg. – 1980. – Vol. 15. – P. 74–78. Branicki F. J. et al. // Brit. J. Surg. – 1984. – Vol. 71. – P. 425. Champion G. et al. // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 107. – P. 747–754. Cravens E. et al. // Gastroenterology. – 1987. – Vol. 92. – P. 1357. Cucchiara S. et al. // Pediat. – 1986. – Vol. 198. – P. 907. Cucchiara S. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31. – P. 29. Davies A. E. M., Sandhu B. K. // Arch. Dis. Childh. – 1995. – Vol. 73.– - P. 82-86. De Caestecker J. S., Blackwell J. N., Pryde A., Heading R. C. // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P. 519. DeMeester T. R., Chandrasoma P. // Annu. Rev. Med. – 1999. – Vol. 50. – P. 469–506. DeMeester T. R., Johnson L. F. // Surg. Clin. N. Amer. – 1976. – Vol. 56. – P. 39–53. DeMeester T. R., Johnson L. F., Kent A. H. // Ann. Surg. – 1974. – Vol. 180. – P. 511–524. DeMeester T. R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –1980. – Vol. 79. – P. 656. Duroux P. H. et al. // Gut. – 1991. – Vol. 32. – P. 240–245. Eamonn Q. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Stockgolm. – 1997. Elizaguirre I., Tovar J. A. // Pediat. Surg. – 1992. – Vol. 27. – P. 848. Emde C., Garner A., Blum A. L. // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P. 1177–1188. Fuchs K. H., DeMeester T. R., Albertucci M. // Surgery. – 1987. – Vol. 102. – P. 575–580. Galmiche J. P., Scarpignato C. // Front. Gastrointest. Res. – 1094. – Vol. 22. – P. 71–108. Ghillebert G., Demeyere A. M., Janssens J., Vantrappen G. // Dig. Dis. Sci.– 1995. – Vol. 40. – P. 1317–1324. Ghillebert G. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31. – P. 738–744. Helm J. F. et al. Gastroenterology. – 1982. – Vol. 83. – P. 69. Herbst J. J., Minton S. D., Book L. S. // J. Pegiat. – 1979. – Vol. 95. – P. 763–768. Iftikhar S. A. et al. // Gut. – 1993. – Vol. 37. – P. 465–470. Joelsson B., Johnsson F. // Gut. – 1989. – Vol. 30. – P. 1523–1525. Johansson K. E., Tibbling L. // Esophageal Disorders: Patho-physiology and Therapy. / Edt. T. R. DeMeester., D. B. Skinner. – New York, 1985. – P. 579. Johnson L. F., DeMeester T. R. // Amer. J. Gastroenterol. – 1974. – Vol. 62. – P. 325–332. Jolley S. G., Herbst J. J., Johnson D. G. // Gastroenterology. – Vol. 80. – P. 1501. Kahrilas P. J. et al. // Gastroenterology. – 1986. – Vol. 91. – P. 897. Kevin M. L. et al. // Amer. J. Surg. – 1991. – Vol. 162. – P. 553–557. Klauser A.G., Heinrich C., Schindlbeck N.E., Muller-Lissner S.A. // Am. J. Gastroenterol.–1989.–Vol.84.–P. 362. Loo F. D. et al. // Gastroenterology. – 1985. – Vol. 88. – P. 485. Mattioli S. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1990. – Vol. 35. – P. 929–938. Mattioli S. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34. – P. 71. Mattox H. E., Richter J. E. // Amer. J. Med. – 1990. – Vol. 89. – P. 345–356. McLauchlan G. et al. // Gut. – 1991.– Vol. 32. – P. 240–245. Mittal R., Lange R., McCallum R. // Gastroenterology. – 1987. – Vol. 92. – P. 130. Nevens F. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36. – P. 229–235. Pelligrini C. A. et al. // Amer. J. Surg. – 1978. – Vol. 135. – P. 177–184. Parrilla P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 27. – P. 929–932. Petersen H. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 26. – P. 921. Richard W., McCallum M. D., Ravinder K., Mittal M. D. Gastroenterology Clinics of North America. – Philadelphia. – 1990. Robertson D. et al. // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P. 1484–1488. Rolckas T., Sladen G. E. // Amer. J. Gastroenterol. – 1988. – Vol. 83. – P. 629. Russell C. O. H. et al. // Ann. Surg. – 1981. – Vol. 194. – P. 290. Schlesinger P. K. et al. // Gastroenterology. – 1985. – Vol. 89. – P. 797–804. Singh S., Bradley L. A., Richter J. E. // Gut. – 1993. – Vol. 34. – P. 309–316. Sinner D. B., Booth D. J. // Ann. Surg. – 1970. – Vol. 172. – P. 627–637. Sloan S., Kahrilas P. J. // Gastroenterology. – 1991. – Vol. 100. – P. 596. Spencer J. // Br. J. Surg. – 1969. – V. 56. – P. 9–12. Stanciu C., Hoare R. C., Bennett J. R. // Gut. – 1977. – Vol. 18. – P. 536. Tovar A. J., Weiling W., Eizaguirre I. // J. Pediat. Surg. – 1993. – Vol. 28. – P. 1386-1392. Tuttle S. G., Grossman M. I. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1958. – Vol. 98. – P. 225–227. Vandenplas Y. et al. // Pediat. Gastroenterol. Nutr. – 1989. – Vol. 9. – P. 34. Vandenplas Y. et al. // Pediat. – 1991. – Vol. 88. – N. 4. – P. 834–840. Vandenplas Y., Helven R., Goyvaerts H. // Gut. – 1991. – Vol. 32. – P. 708–712. Vitale G. C. et al. // Ann. Surg. – 1984. – Vol. 20. – P. 724–728. Walther В., DeMeester Т. В. // Esophageal Disorders: Pathophysiology and Therapy. / Eds. T. R. DeMeester, D. B. Skinner. – New York, 1985. – P. 539. Ward B. W. et al. // J. Clin. Gastroenterol. – 1986. – Vol. 8. – P. 59. Weusten B. L., Akkermans L. M., Berge-Henegouwen G. P., Smout A. J. // Amer. J. Physiol. – 1994. – Vol. 266. – P. 357–362. Williams D. et al. // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 103. – P. 943.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru