ПЕГАСИС

ПЕГАСИС
Инструкция по применению

4.2
140 064 просмотра
Как вы оцениваете эффективность ПЕГАСИС?



Фармакологическое действие препарата Пегасис
Пегинтерферон альфа-2а получают путем связывания биосинтетического рекомбинантного интерферона альфа-2а (полученного в результате введения клонированного гена человеческого лейкоцитарного интерферона в бактерии E. сoli и его экспрессии) c ПЭГ (бис-монометоксиполиэтиленгликолем).
Структура ПЭГ непосредственно обусловливает фармакокинетические характеристики Пегасиса. В частности, размер и степень разветвленности ПЭГ с молекулярной массой 40 кД определяют уровень всасывания, распределения и экскреции активного вещества — интерферона альфа-2а. Последний, представляющий активную часть Пегасиса, оказывает антивирусное и антипролиферативное действие.
Интерфероны связываются со специфическими рецепторами на поверхности клеток, запуская сложный внутриклеточный сигнальный механизм и быструю активацию транскрипции генов. Стимулированные интерфероном гены модулируют различные биологические эффекты, включая угнетение репликации вирусов в инфицированных клетках, угнетение пролиферации клеток и иммуномодуляцию.
Снижение концентрации РНК вируса гепатита C у больных вирусным гепатитом С при лечении Пегасисом происходит в две фазы. Первая фаза снижения концентрации у больных с адекватным терапевтическим эффектом — от 24 до 36 ч после введения первой дозы Пегасиса, вторая — в последующие 4–16 нед. Пегасис в дозе 180 мкг в неделю ускоряет выведение вирионов и улучшает результат вирусологического контроля по сравнению с лечением стандартным интерфероном альфа.
Пегасис дозозависимо стимулирует продукцию эффекторных белков, таких как сывороточный неоптерин и 2,5-олигоаденилатсинтетаза. Стимуляция продукции 2,5-олигоаденилатсинтетазы после введения Пегасиса в разовой дозе 135–180 мкг — максимальная и остается таковой на протяжении однонедельного интервала между дозами. Уровень и продолжительность активности 2,5-олигоаденилатсинтетазы, стимулированной Пегасисом, снижена у лиц старше 62 лет и у больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 20–40 мл/мин). Клиническое значение этого факта пока не установлено.
Эффективность
Хронический гепатит В
В режиме монотерапии на протяжении 48 нед Пегасис эффективен при лечении пациентов с HВeAg-положительным и HВеAg-отрицательным/анти-HBeAg-положительным хроническим вирусным гепатитом В в фазе репликации, определенной по уровню ДНК вируса гепатита В (ВГВ) в крови, повышенной активности АлАТ и результатам биопсии печени, которые подтверждали хронический гепатит.
Терапию Пегасисом сравнивали с монотерапией ламивудином в дозе 100 мг и комбинацией Пегасис/ламивудин в дозе 180 мкг/100 мг. Уровень ДНК ВГВ измеряли с помощью COBAS AMPLICOR HBV MONITOR Assay (порог определения: 200 копий/мл). Монотерапия Пегасисом пациентов с HВeAg-положительным хроническим вирусным гепатитом В приводила к HВeAg-сероконверсии у 32% пациентов по сравнению с 19% в группе, получавшей ламивудин, снижению ДНК ВГВ ниже порога определения у 32 и 22% пациентов и нормализации активности АлАТ у 41 и 28% пациентов соответственно.
При монотерапии Пегасисом пациентов с HВeAg-отрицательным хроническим вирусным гепатитом В вирусологический ответ (снижение концентрации ДНК ВГВ ниже порога определения) отмечена у 43% пациентов по сравнению с 29% у пациентов при монотерапии ламивудином, биохимический ответ (нормализация уровня АлАТ) у 59 и 44% пациентов соответственно.
В обоих исследованиях сероконверсия HBsAg отмечалась у 2–3% пациентов только в группах, получавших Пегасис. Не выявлено преимуществ комбинированного применения Пегасиса с ламивудином.
Хронический гепатит С у ранее нелеченых больных
Клинические исследования показали, что Пегасис в качестве монотерапии или в комбинации с рибавирином эффективен в лечении больных вирусным гепатитом С, включая пациентов с компенсированным циррозом печени и пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/вирус гепатита С.
Вирусологический ответ, который выражается в достижении уровня РНК ВГС, который не определяется при измерении с помощью COBAS AMPLICOR ВГС-test, версия 2 (порог определения 100 копий/мл, что эквивалентно 50 МЕ/мл), стойкий вирусологический ответ определяется как отрицательный результат через 24 нед (около 6 мес) после окончания лечения.
Пегасис в режиме монотерапии обеспечивает более выраженные стойкие вирусологический, биохимический и гистологический ответы по сравнению с обычной интерферонотерапией у любой категории больных, в частности инфицированных резистентными генотипами вирусов, больных с высокой степенью вирусемии, с циррозом, а также у представителей негроидной расы, улучшает результаты гистологического исследования печени у больных без вирусологической ремиссии. При монотерапии Пегасисом в дозе 180 мкг/нед на протяжении 48 нед стойкий вирусологический ответ отмечался у 28–39% больных с хроническим гепатитом С без цирроза и с циррозом, которые раньше не получали лечения интерфероном, по сравнению с 11–19% пациентов при терапии интерфероном альфа-2а в дозе 6 млн МЕ/3 млн МЕ на протяжении 48 нед.
У больных без цирроза и с циррозом печени терапия Пегасисом в дозе 180 мкг и рибавирином в дозе 1000/1200 мг/сут на протяжении 48 нед приводит к развитию стойкого вирусологического ответа у 54 и 65% пациентов соответственно.
Вирусологический ответ зависит от генотипа вируса. В исследованиях было получено обоснование выбора режима терапии с учетом генотипа вируса. На различия в режимах терапии не влияют вирусная нагрузка и наличие или отсутствие цирроза печени, поэтому рекомендации для генотипа 1, 2, 3 не зависят от этих начальных показателей. После комбинированной терапии препаратами Пегасис в дозе 180 мкг/нед и рибавирин 800 мг/сут на протяжении 24 нед у взрослых больных с компенсированным хроническим гепатитом С, повышенной активностью АлАТ и гистологическим диагнозом вирусного гепатита С, которые не получали прежде лечения интерфероном и (или) рибавирином, стойкий вирусологический ответ был достигнут у 84 и 85% пациентов с генотипом 2–3 (с низкой и высокой вирусной нагрузкой соответственно). Комбинация Пегасиса в дозе 180 мкг/не и рибавирина 1000/1200 мг/сут была эффективна у 65 и 47% пациентов с вирусом генотипа 1 (с низкой и высокой вирусной нагрузкой соответственно). У большинства больных, получавших Пегасис, нормализуется или снижается активность АлАТ в сыворотке крови. Тем не менее показатель АлАТ может не нормализоваться до полного завершения курса лечения Пегасисом даже у пациентов, у которых исчезает РНК вируса гепатита С. Независимо от нормализации показателя АлАТ, определение концентрации вирусной РНК позволяет надежнее оценить эффективность лечения Пегасисом. Преимущество терапии Пегасисом по сравнению с терапией интерфероном альфа-2а продемонстрировано по результатам гистологического исследования, включая пациентов с циррозом и пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/вирус гепатита С. Препарат обеспечивает полное угнетение репликации вируса гепатита С на протяжении всего 7-дневного междозового интервала.
Возможность сокращения продолжительности лечения до 24 нед у пациентов с 1 и 4 генотипом вируса и быстрым вирусологическим ответом через 4 нед лечения базировалась на результатах исследования, согласно которому стойкий вирусологический ответ был получен у 93% таких пациентов.
Возможность сокращения продолжительности лечения до 16 нед у пациентов со 2 и 3 генотипом вируса и быстрым вирусологическим ответом через 4 нед лечения базировалась на результатах исследования, согласно которому стойкий вирусологический ответ был получен у 89% таких пациентов, что сравнимо с эффективностью при продолжительности лечения 24 нед.
Хронический гепатит С у больных, которые не ответили на предыдущую интерферонотерапию
В исследовании MV17150 больные, которые не ответили на предыдущую комбинированную терапию пегилированным интерфероном альфа-2b и рибавирином были рандомизированы на 4 разные группы лечения: Пегасис 360 мкг/нед на протяжении 12 нед, далее 180 мкг/нед на протяжении 60 нед; Пегасис 360 мкг/нед на протяжении 12 нед, далее 180 мкг/нед на протяжении 36 нед; Пегасис 180 мкг/нед на протяжении 72 нед; Пегасис 180 мкг/нед на протяжении 48 нед. Все больные получали рибавирин (1000 или 1200 мг/сут) в комбинации с Пегасисом. Период наблюдения после окончания лечения длился 24 нед. Результаты лечения (СВВ) представлены в табл. 1.

СВВ у больных, которые не ответили на предыдущую терапию пегилированным интерфероном альфа-2b/рибавирином.

Частота СВВ через 72 нед лечения была выше, чем через 48 нед лечения.
Различие в частоте СВВ в зависимости от продолжительности лечения и демографических показателей в исследовании MV17150 представленная в табл. 2.

СВВ после комбинированного лечения Пегасисом и рибавирином у больных, которые не ответили на предыдущую терапию пегилированным интерфероном альфа-2b/рибавирином.

В исследовании HALT-C больные с ХГС и выраженным фиброзом или циррозом, которые не ответили на предыдущее лечение интерфероном альфа или пегилированным интерфероном в режиме монотерапи или в комбинации с рибавирином получали лечение Пегасисом в дозе 180 мкг/нед и рибавирин в дозе 1000/1200 мг/сут. Больные, у которых не выявлялась РНК ВГС через 20 нед лечения, продолжали терапию по схеме Пегасис + рибавирин. В целом курс лечения длился 48 нед со следующим наблюдением на протяжении 24 нед после окончания терапии. Показатели стойкого вирусологического ответа зависели от прежде примененных схем лечения. Эффективность лечения (стойкий вирусологический ответ) была меньшей у больных, которые не ответили на схему пегилированный интерферон + рибавирин, и сравнивалась с такой же сравниваемой в исследовании MV17150 при продолжительности лечения 48 нед (табл. 3).

Показатели стойкого вирусологического ответа в зависимости от продолжительности лечения и схемы предыдущего лечения.

Хронический гепатит С у больных с возникшим рецидивом после предыдущей терапии
В исследовании больные ХГС с преимущественно 1 генотипом, у которых возник рецидив через 48 нед лечения пегилированным интерфероном альфа-2 + рибавирин, получали комбинированную терапию Пегасис 180 мкг/нед и рибавирин в зависимости от массы тела или консенсусный интерферон (9 мкг) и рибавирин в зависимости от массы тела на протяжении 72 нед. СВВ была получена у 42% больных, которые получали Пегасис в комбинации с рибавирином на протяжении 72 нед. В открытом исследовании больные ХГС и 2 и 3 генотипом, у которых возник рецидив через 24 нед после комбинированной терапии Пегасис + рибавирин, получали Пегасис 180 мкг/нед и рибавирин 1000 или 1200 мг/сут в зависимости от массы тела на протяжении 48 нед, и дальше наблюдались на протяжении 24 нед.
Частота СВВ составила 64%.
Сочетанная инфекция ВИЧ/вирус гепатита С
При комбинированной терапии Пегасисом 180 мкг/нед и рибавирином 800 мг/сут на протяжении 48 нед у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/вирус гепатита С стойкий вирусологический ответ отмечался у 29% пациентов с 1 генотипом вируса, у 62% пациентов с генотипом вируса 2/3 и у 40% пациентов с любым генотипом вируса гепатита С, по сравнению с 14, 36, 12% пациентов при монотерапии Пегасисом и 7, 20, 12% при терапии интерфероном альфа-2а в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю и рибавирином в дозе 800 мг/сут соответственно.
Фармакокинетика. Фармакокинетические параметры у пациентов с хроническим гепатитом В и С не отличаются.
Всасывание. Всасывание Пегасиса продолжительное, максимальная концентрация в сыворотке крови отмечается через 72–96 ч после введения препарата. В крови препарат определяется через 3–6 ч после однократного введения. Концентрация в сыворотке крови достигает 80% максимального уровня через 24–48 ч. Абсолютная биодоступность Пегасиса составляет 84%, что аналогично биодоступности интерферона альфа-2а.
Распределение. Постоянный объем распределения в организме человека после в/в введения составляет 6–14 л. Согласно результатам исследований на крысах, препарат накапливается в тканях печени, почек и костном мозгу в количестве, зависящем от концентрации в сыворотке крови. После однократного в/в введения радиоактивно меченный Пегасиса в головном мозгу не определялся.
Метаболизм. Биотрансформация является основным путем клиренса Пегасиса. Особенности метаболизма Пегасиса изучены не полностью. У человека общий клиренс Пегасиса составляет приблизительно 100 мл/ч, что в 100 раз ниже, чем аналогичный показатель для нативного интерферона альфа-2а. Продукты метаболизма Пегасиса выводятся с мочой и желчью. В неизмененном виде через почки выводится меньше 10% от введенной дозы пегинтерферона альфа-2а. В то время как частица ПЭГ остается связанной с интерфероном альфа-2а, метаболизируются обе частицы.
Выведение. После в/в введения период полувыведения Пегасиса составляет примерно 60–80 ч по сравнению с 3–4 ч для стандартного интерферона. После п/к введения Т½ более продолжительный (диапазон от 50 до 140 ч у большинства больных). Более продолжительный Т½ после п/к введения возможно является не особенностью выведения препарата, а скорее следствием продолжительной абсорбции Пегасиса.
При введении Пегасиса 1 раз в неделю здоровым лицам и больным хроническим гепатитом С отмечается дозозависимое увеличение экспозиции препарата.
В табл. 4 представлены фармакокинетические параметры Пегасиса у больных хроническим гепатитом С, которые получали его в дозе 180 мкг 1 раз в неделю на протяжении 48 нед.

Фармакокинетические параметры Пегасиса при однократном и многократном введении в дозе 180 мкг.

Средние равновесные концентрации Пегасиса у больных хроническим гепатитом С
Фармакокинетика в особых группах больных
Пациенты с нарушением функции почек
Не выявлена связь между фармакокинетическими параметрами Пегасиса и клиренсом креатинина у пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина — 20–100 мл/мин). У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе, клиренс снижался на 25–45%, а применение в дозе 135 мкг у них было эквивалентно дозе 180 мкг у больных с нормальной функцией почек. Независимо от начальной дозы или степени почечной недостаточности, больные должны находиться под наблюдением, а снижать дозу Пегасиса на протяжении всего лечения нужно в зависимости от возникновения побочных эффектов .
Фармакокинетические показатели после однократного п/к введения Пегасиса здоровым лицам женского и мужского пола были сопоставимыми.
Больные пожилого и преклонного возраста
Значение AUC умеренно увеличивается у пациентов в возрасте старше 62 лет, но Cmax у пациентов младше и старше 62 лет были одинаковы. С учетом данных по экспозиции к препарату, фармакодинамических свойств и переносимости, снижения дозы у пациентов пожилого возраста не требуется (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Пациенты с циррозом печени
Фармакокинетика Пегасиса у здоровых лиц и больных гепатитом С или В одинаковая. У больных с компенсированным циррозом экспозиция препарата и другие его фармакокинетические характеристики были такими же, как у лиц без цирроза печени.

Показания

лечение хронического вирусного гепатита С без цирроза печени или с компенсированным циррозом (в качестве монотерапии или в комбинации с рибавирином). Комбинированная терапия Пегасисом и рибавирином ранее нелеченных больных и больных, у которых предыдущее лечение интерфероном альфа (непегилированным или пегилированным) в монотерапии или в комбинации с рибавирином было неэффективным.
Лечение хронического HВеAg-положительного и HВeAg-отрицательного вирусного гепатита В в фазе репликации, с признаками воспаления, без цирроза печени или с компенсированным циррозом.

Применение

стандартный режим дозирования.
Препарат вводят п/к в область передней брюшной стенки или бедра 1 раз в неделю. Концентрация препарата снижается при его п/к введении в область плеча.
Хронический гепатит В
При HBеAg-положительном и HВeAg-отрицательном хроническом вирусном гепатите В рекомендуемая доза Пегасиса составляет 180 мкг 1 раз в неделю п/к на протяжении 48 нед.
Хронический гепатит С
Рекомендуемая доза Пегасиса для монотерапии составляет 180 мкг 1 раз в неделю п/к на протяжении 48 нед.
При комбинированной терапии с рибавирином продолжительность терапии и доза рибавирина зависят от генотипа вируса.
У пациентов с 1-м генотипом вируса гепатита С, у которых через 4 нед лечения в крови определяется РНК вируса гепатита С независимо от уровня вирусной нагрузки до начала лечения, продолжительность терапии должна составлять 48 нед. Лечение на протяжении 24 нед показано пациентам с 1-м генотипом вируса гепатита С с низкой исходной вирусной нагрузкой (≤800 000 МЕ/мл) и пациентам, инфицированным 4-м генотипом вируса гепатита С, у которых при исследовании через 4 нед терапии не определяется РНК вируса гепатита С, которая остается отрицательной через 24 нед лечения. Однако лечение продолжительностью 24 нед может ассоциироваться с высоким риском рецидива по сравнению с лечением продолжительностью 48 нед. У таких пациентов при решении вопроса о продолжительности лечения необходимо учитывать переносимость комбинированной терапии и дополнительные прогностические факторы, в частности степень фиброза. Возможность назначения сокращенного курса лечения у пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С и высокой исходной вирусной нагрузкой (>800 000 МЕ/мл), у которых через 4 нед терапии в крови не определяется РНК вируса гепатита С, которая остается отрицательной через 24 нед лечения, должна рассматриваться с осторожностью в связи с наличием ограниченных данных о достоверном отрицательном влиянии сокращенного курса лечения на достижение стойкого вирусологического ответа. У пациентов со 2-м и 3-м генотипом HCV, у которых через 4 нед терапии определяется РНК вируса гепатита С независимо от уровня вирусной нагрузки до лечения, продолжительность лечения должна составлять 24 нед. Лечение на протяжении 16 нед рекомендовано пациентам со 2-м и 3-м генотипом вируса гепатита С с низкой исходной вирусологической нагрузкой, у которых при исследовании через 4 нед терапии не определяется РНК вируса гепатита С. Однако в целом продолжительность лечения на протяжении 16 нед может ассоциироваться с высоким риском рецидива в сравнении с продолжительностью лечения на протяжении 24 нед.
У таких пациентов при решении вопроса о продолжительности применения необходимо учитывать переносимость комбинированной терапии и дополнительные прогностические факторы, в частности степень фиброза. Возможность назначения сокращенного курса лечения у пациентов со 2-м и 3-м генотипом вируса гепатита С, у которых через 4 нед терапии не определяется вирус гепатита С, должна рассматриваться с осторожностью в связи с ограниченными данными относительно достоверного негативного влияния сокращенного курса терапии на достижение стойкого вирусологического ответа.
Рекомендованная доза рибавирина у пациентов с 5-м, 6-м генотипом вируса составляет 1000–1200 мг/сут на протяжении 48 нед.

Лечение больных, у которых предыдущая интерферонотерапия была неэффективной
180 мкг 1 раз в нед п/к в область живота или бедра в комбинации с рибавирином в дозе 1000 мг/сут при массе тела <75 кг и 1200 мг/сут при массе тела ≥75 кг на протяжении 72 нед при 1 и 4 генотипе и 48 нед при 2 и 3 генотипе. Применять Копегус рекомендовано во время еды.
Сочетанная инфекция ВИЧ/вирус гепатита С
180 мкг 1 раз в неделю в качестве монотерапии или в комбинации с рибавирином (800 мг) на протяжении 48 нед независимо от генотипа. Безопасность и эффективность комбинированной терапии с рибавирином в дозе больше 800 мг и продолжительностью меньше 48 нед не изучена.
Прогнозирование эффективности лечения
Определение раннего вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки ниже порога определения или не меньше 2 log10) на 12 нед терапии позволяет прогнозировать достижение стойкого вирусологического ответа. Прогностическая ценность отсутствия стойкого вирусологического ответа при монотерапии Пегасисом составляет 98%. Похожая прогностическая ценность отсутствия стойкого вирусологического ответа выявлена у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/вирус гепатита С, получавших монотерапию Пегасисом или комбинированную терапию Пегасисом и рибавирином (100 и 98% соответственно). Прогностическая ценность стойкого вирусологического ответа в 45 и 70% выявлена соответственно у пациентов с генотипами 1 и 2, 3 при сочетанной инфекции ВИЧ/вируса гепатита С при комбинированной терапии.
Пациенты, у которых не отмечался ранний вирусологический ответ (выражающийся достижением уровня РНК вируса гепатита С, который не определяется, или хотя бы дважды зарегистрировано десятикратное снижение титра РНК вируса гепатита С по сравнению с исходным значением до конца 12 нед) или на монотерапию Пегасисом, или на комбинированную терапию Пегасисом и рибавирином, вряд ли достигнут стойкого вирусологического ответа при дальнейшем продолжении лечения.
Пациентам с ранним вирусологическим ответом рекомендуется продолжать лечение до 24–48 нед. При отсутствии раннего вирусологического ответа необходимо решить вопрос об отмене терапии, поскольку частота стойкого вирусологического ответа у пациентов с отсутствующим ответом на терапию, составляет менее 2%. Тем не менее у отдельных пациентов с циррозом печени может быть оправдано продолжение лечения Пегасисом, поскольку положительный гистологический результат может быть достигнут и при отсутствии вирусологической ремиссии. Не выявлено преимуществ терапии продолжительностью больше 24 нед у больных с генотипом 2 и 3. Результаты исследования генотипов 5 и 6 недостаточны для выработки рекомендаций по режиму дозирования.
Прогнозирование эффективности лечения больных, у которых предыдущая интерферонотерапия была неэффективной
У больных, у которых предыдущая интерферонотерапия была неэффективной, наилучшим предиктором ответа на лечение является снижения вирусологической нагрузки на 12 нед терапии (отсутствие РНК ВГС, которая определяется как РНК ВГС <50 МЕ/мл). Негативная прогностическая ценность вирусной супрессии на 12 нед — 96% (324/339) и положительная прогностическая — 57% (57/100).
Особые указания по дозированию (коррекция дозы)
Если коррекция дозы требуется в связи с клиническими или лабораторными побочными эффектами средней или тяжелой степени, обычно бывает достаточно снизить дозу препарата до 135 мкг. Однако в некоторых случаях нужно снижать дозу до 90 мкг или 45 мкг. После уменьшения выраженности побочных эффектов можно рассмотреть вопрос о повышении дозы, вплоть до начальной.
Снижение дозы рекомендуется при уменьшении числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови до уровня менее 750/мкл. У больных с абсолютным количеством нейтрофильных гранулоцитов меньше 500/мкл лечение следует прервать, пока этот показатель не превысит 1000/мкл. Применение Пегасиса следует возобновить в дозе 90 мкг под контролем количества нейтрофильных гранулоцитов.
Снижение дозы до 90 мкг рекомендуется при уменьшении количества тромбоцитов до уровня менее 50 000/мкл. У больных с абсолютным количеством тромбоцитов менее 25 000/мкл препарат следует отменить.
У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С отмечают частые колебания повышенной активности функциональных печеночных проб. При лечении Пегасисом, как и другими препаратами интерферона альфа, в том числе у пациентов, находящихся в вирусологической ремиссии, отмечалось повышение активности АлАТ по сравнению с ее исходным уровнем.
При прогрессирующем повышении АлАТ по сравнению с ее показателями до лечения дозу Пегасиса нужно сначала снизить до 90 мкг. Если активность АлАТ продолжает повышаться, несмотря на снижение дозы, или сопровождается повышением концентрации билирубина или признаками печеночной декомпенсации, препарат следует отменить.
У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В возможно быстротечное повышение уровня АлАТ, который иногда превышает верхнюю границу нормы в 10 раз и может свидетельствовать об иммунном клиренсе. Продолжение терапии требует более частого контроля уровня АлАТ. При снижении дозы или временной отмене Пегасиса терапия может быть продолжена или возобновлена после нормализации активности АлАТ.
Пациенты с депрессией. При легкой степени депрессии коррекции дозы не требуется, необходимо проводить наблюдение на протяжении недели, при стабилизации состояния продолжить еженедельное наблюдение, при нормализации состояния — обычный режим наблюдения, при ухудшении — специфическая терапия (антидепрессанты). При средней степени — снижение дозы до 135 мкг (в некоторых случаях до 90 мкг), наблюдение на протяжении недели; при стабилизации состояния — продолжить прием препарата в сниженной дозе, при улучшении состояния и стабильных симптомах в течение 4 нед — обычный график наблюдения и прием препарата в сниженной или первичной дозе. При тяжелой депрессии — отмена препарата, консультация психиатра, проведение специфической терапии.
Почечная недостаточность. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности начинать лечение Пегасисом необходимо с дозы 135 мкг/нед (см. Фармакокинетика и фармакодинамика у больных особых групп). Несмотря на начальную дозу или степень почечной недостаточности, пациенты должны находиться под наблюдением, а в случае возникновения побочных эффектов необходимо соответственно снизить дозу. Следует также учитывать рекомендации по применению рибавирина у больных с хронической почечной недостаточностью.
Пациентам с циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) коррекции дозы не требуется. У больных с декомпенсированным поражением печени применение Пегасиса не изучалось.
Коррекция дозы рибавирина при применении в комбинации с Пегасисом
Коррекция дозы рибавирина при применении в комбинации с пегинтерфероном альфа-2а у пациентов с анемией: при уровне гемоглобина <10, но >8,5 г/дл (без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии) показано снижение дозы рибавирина до 600 мг/сут (200 мг утром и 400 мг вечером), <8,5 г/дл — отмена рибавирина.
Снижение уровня гемоглобина на 2 г/дл или больше на протяжении 4 нед терапии у пациентов со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе — снижение дозы рибавирина до 600 мг/сут (200 мг утром и 400 мг вечером), меньше 12 г/дл через 4 нед, несмотря на снижение дозы — отмена рибавирина.
После прекращения приема рибавирина возможно возобновление его приема в дозе 600 мг/сут с дальнейшим повышением до 800 мг/сут на усмотрение врача. Не рекомендуется повышать дозу рибавирина до начальной (1000 или 1200 мг).
Пожилой возраст. Коррекции дозы у больных пожилого возраста не требуется.
Дети. Безопасность и эффективность препарата у лиц в возрасте младше 18 лет не установлены. Р-р Пегасиса для инъекций содержит бензиловый спирт, который может вызвать у новорожденных и детей в возрасте младше 3 лет неврологические и другие осложнения, иногда с летальным исходом.
Препараты для парентерального применения перед введением необходимо проверять визуально на наличие частиц и изменение цвета.
При лечении в домашних условиях пациенты должны быть проинформированы о порядке утилизации препарата и предупреждены о запрете повторного использования одноразовых шприцев и игл.

Противопоказания

повышенная чувствительность к интерферонам альфа, к продуктам жизнедеятельности E. coli, к полиэтиленгликолю или любому другому компоненту препарата; аутоиммунный гепатит; декомпенсированный цирроз печени, цирроз печени с суммой баллов по шкале Чайлд-Пью ≥6 у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/вирусом гепатита С; возраст младше 3 лет; период беременности и кормления грудью. При комбинированной терапии с рибавирином необходимо учитывать противопоказания для применения рибавирина.

Побочные эффекты

побочные эффекты, которые отмечаются при применении альфа-интерферонов в моно- или комбинированной терапии с рибавирином, могут отмечаться и при применении отдельно Пегасиса и Пегасиса в комбинации с рибавирином.
Частота и выраженность наиболее распространенных реакций при лечении Пегасисом, Пегасисом в комбинации с рибавирином и альфа-интерферонами или интерфероном альфа вместе с рибавирином одинаковы.
Наиболее распространенные побочные реакции при лечении Пегасисом или Пегасисом в комбинации с рибавирином были, как правило, легко или умеренно выражены и проходили без коррекции дозы или отмены препарата.
Побочные эффекты с частотой ≥10% при лечении Пегасисом, Пегасисом/рибавирином (при применении по всем показаниям):
ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе.
Опорно-двигательный аппарат: миалгия, артралгия.
Нервная система: головная боль, нарушения сна, бессонница, головокружение (кроме системного), нарушение концентрации внимания, депрессия, раздражительность, беспокойство.
Органы дыхания: одышка, кашель.
Кожа и ее придатки: алопеция, зуд, дерматит, сухость кожи.
Организм в целом: слабость, анорексия, уменьшение массы тела, тремор, лихорадка, реакции в месте инъекции, боль в спине.
Побочные эффекты, которые встречаются с частотой ≥1%, но <10%.
Инфекции: простой герпес, кандидоз слизистой оболочки полости рта, инфекции верхних дыхательных путей, грипп, пневмония.
Система крови и лимфатическая система: лимфаденопатия, анемия, тромбоцитопения.
Эндокринная система: гипотериоз, гипертиреоз.
Нервная система: нарушение памяти, нарушение вкусовых ощущений, парестезии, гипестезии, слабость, изменения настроения, нервозность, агрессивность, снижение либидо, мигрень, сонливость.
У пациентов, которым проводили монотерапию Пегасисом или комбинированную терапию Пегасисом и рибавирином в клинических исследованиях, как и при лечении другими интерферонами, описаны единичные случаи следующих побочных эффектов: воспаление нижних отделов дыхательных путей, одышка, легочные инфильтраты, пневмония и пневмонит, в том числе с летальным исходом, инфекции кожи, наружный отит, эндокардит, депрессия, склонность к суициду, нарушение функции печени, жировая дистрофия печени, холангит, злокачественные новообразования печени, пептическая язва, желудочно-кишечные кровотечения, обратимые реакции со стороны поджелудочной железы (повышение активности амилазы и липазы в сочетании с болевым синдромом или без), АГ, суправентрикулярные аритмии, боль в грудной клетке и инфаркт миокарда, перикардит, головокружение, аутоиммунные реакции (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, псориаз, ревматоидный артрит, СКВ), миозит, периферическая нейропатия, саркоидоз, эмболия легочной артерии, рак легкого, кома и кровоизлияние в головной мозг, офтальмологическая патология, включая кровоизлияние в сетчатку, экссудат, тромбоз артерий или вен сетчатки.
Лабораторные показатели
Гематология. Как и применение других интерферонов, лечение Пегасисом в дозе 180 мкг сопровождалось снижением гематологических показателей, которые, как правило, улучшались после коррекции дозы и возвращались к исходному уровню в пределах 4–8 нед после прекращения терапии (см.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ). Хотя нейтропения, тромбоцитопения и анемия чаще возникали у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/вирусом гепатита С, большинство из них устранялось при коррекции дозы и использовании факторов роста.
Хотя лечение Пегасисом в дозе 180 мкг сопровождалось постепенным незначительным снижением уровня гемоглобина и гематокрита, коррекция дозы по поводу анемии требовалась менее, чем 1% пациентов, в том числе с циррозом печени.
Терапия Пегасисом сопровождалась уменьшением как общего количества лейкоцитов, так и абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов. Во время монотерапии уменьшение абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов до уровня <500/мкл отмечалось приблизительно у 4% пациентов с вирусным гепатитом С и у 13% с ВИЧ/вирусным гепатитом С.
Применение Пегасиса сопровождается уменьшением количества тромбоцитов. В клинических исследованиях уменьшение количества тромбоцитов до уровня менее 50 000/мкл отмечалось приблизительно у 5% больных, чаще всего — у пациентов с циррозом печени с исходным количеством тромбоцитов около 75 000/мкл.
Функция щитовидной железы. Лечение Пегасисом сопровождалось клинически значимыми изменениями лабораторных показателей функции щитовидной железы, которые требовали проведения дополнительных клинических мероприятий (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Частота этих изменений была такая же, как при лечении другими интерферонами.
У 3% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, получавших Пегасис или Пегасис с рибавирином, отмечено образование антител к интерферону в низком титре.
Клиническое значение этого явления неизвестно. Корреляция между появлением антител и эффективностью лечения не выявлена.
Хронический гепатит С у больных, у которых предыдущая интерферонотерапия была неэффективной
В клиническом исследовании, в которое были включенные больные, у которых была неэффективной предыдущая терапия пегилированным интерфероном альфа-2b/рибавирином, которые получали повторное лечение на протяжении 72 и 48 нед, Пегасис был преждевременно отменен у 12% больных, рибавирин — у 13% больных по причине побочных эффектов или отклонений лабораторных показателей в группе лечения на протяжении 72 нед. В группе лечения на протяжении 48 нед Пегасис преждевременно был отменен у 6%, рибавирин — в 7% больных. У больных циррозом частота преждевременной отмены Пегасиса и рибавирина была выше в группе лечения на протяжении 72 нед (13 и 15%) в сравнении с группой 48-недельного лечения (6 и 6% соответственно). Пациенты, которым была отменена предыдущая терапия по причине гематологической токсичности, не включались в исследования.
В другом клиническом исследовании больные с выраженным фиброзом или циррозом (3–6 баллов по шкале Ishak), которые не ответили на предыдущую терапию, включались в исследования по исходному количеству тромбоцитов 50 000/мм3 и получали лечение на протяжении 48 нед. В связи с высокой частотой выраженного фиброза/цирроза и низким исходным уровнем тромбоцитов у больных в данном исследовании частота гематологических лабораторных отклонений от нормы в первые 20 нед исследования была следующей: гемоглобин <10 г/дл (26,3%), абсолютное число нейтрофилов <750/мм3 (30%), и тромбоциты <50,000/мм3 (13%).
Побочные эффекты, зарегистрированные в пострегистрационный период: мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Очень редко при комбинированном применении Пегасиса с рибавирином была зарегистрирована дегидратация.

Особые указания

лечение Пегасисом следует проводить под наблюдением квалифицированного врача, поскольку оно может вызвать развитие умеренно выраженных или тяжелых побочных эффектов, требующих снижения дозы, временной отмены препарата или полного прекращения терапии.
У больных, получающих лечение интерферонами, в том числе Пегасисом, могут развиваться выраженные побочные эффекты со стороны психической сферы. У пациентов, в том числе у тех, у которых ранее не диагностировали психических заболеваний, могут возникнуть депрессия, суицидальная настроенность и суицидальные попытки. У больных с депрессией в анамнезе Пегасис следует применять с осторожностью, при этом врач должен наблюдать пациента на предмет появления признаков депрессии. Еще до начала лечения Пегасисом врачу следует информировать пациента о возможном развитии депрессии. При развитии депрессии необходима консультация психиатра, следует рассмотреть вопрос о целесообразности отмены терапии.
Лечение препаратами интерферона, в том числе Пегасисом и Пегасисом в комбинации с рибавирином, может сопровождаться развитием побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как АГ, суправентрикулярные аритмии, боль в груди и инфаркт миокарда. Поэтому пациентам с заболеваниями се

Основні параметри

Название: ПЕГАСИС
Код АТХ: L03AB11 - Пегинтерферон альфа-2a

ПЕГАСИС отзывы

  • Дмитрий
    21 февраля, 2023 год
    Гепатит С В
    Мой опыт лечения гипатита С,В пегасисом 1 генотип, прошёл полный курс лечения 5 месяцев, на последним уколе меня поролезовала , выполи волосы полностью, положили в неврологию, деагноз поставели такой , демерализующая сенсоматорная радикула пойленейропатия, востонавлеволся 1 год . Хотите поговорить звоните. 89149776767 Дмитрий, Мой опыт лечения гипатита С,В пегасисом 1 генотип, прошёл полный курс лечения 5 месяцев, на последним уколе меня поролезовала , выполи волосы полностью, положили в неврологию, деагноз поставели такой , демерализующая сенсоматорная радикула пойленейропатия, востонавлеволся 1 год . Хотите поговорить звоните. 89149776767 Дмитрий,
  • Александр
    27 марта, 2018 год
    лечение пегасисом(последствия)
    Моя супруга провела полный курс лечения пегасисом.В целом показатели восстановились.Но спустя два года внезапно,т.е.без причины отказал костный мозг(в частности упали показатели всех кровоотворных отростков).Я склонен полагать ,что это и есть главная причина.Через полтора месяца сначала заболевания супруга скончалась........диагноз(апластическая анемия неуточненная) Моя супруга провела полный курс лечения пегасисом.В целом показатели восстановились.Но спустя два года внезапно,т.е.без причины отказал костный мозг(в частности упали показатели всех кровоотворных отростков).Я склонен полагать ,что это и есть главная причина.Через полтора месяца сначала заболевания супруга скончалась........диагноз(апластическая анемия неуточненная)
  • Гость
    1 ноября, 2017 год
    Здравствуйте. У меня эснсиальная тромбоцитэтромбоцитэмия (заболевание крови, повышение показатели тромбоцитов 630-780). Сегодня сделали первый укол, итог-лимит кости ног, давление 110/50 пульс 82, мне 31 год, перенес инфаркт под года назад. Может у кого было что то похожее, расскажите как боролись с этим. Здравствуйте. У меня эснсиальная тромбоцитэтромбоцитэмия (заболевание крови, повышение показатели тромбоцитов 630-780). Сегодня сделали первый укол, итог-лимит кости ног, давление 110/50 пульс 82, мне 31 год, перенес инфаркт под года назад. Может у кого было что то похожее, расскажите как боролись с этим.
  • Гость
    15 октября, 2017 год
    Здравствуйте подскажите пожалусто. Сегодня сделал первый укол Пегасис . Очень сильно болит поясница и выкручивает ноги. Это нормально? Здравствуйте подскажите пожалусто. Сегодня сделал первый укол Пегасис . Очень сильно болит поясница и выкручивает ноги. Это нормально?
  • волк
    3 марта, 2016 год
    завтра начинаю лечение пегасисом=рибавирин. незнаю как выдержать лечение. гепатит С-генотип 1. ПО ОТЗЫВАМ АЖ ВОЛОСЫ ДЫБОМ ВСТАЮТ. завтра начинаю лечение пегасисом=рибавирин. незнаю как выдержать лечение. гепатит С-генотип 1. ПО ОТЗЫВАМ АЖ ВОЛОСЫ ДЫБОМ ВСТАЮТ.
  • Гость
    30 января, 2016 год
    раз в 5 лет муж проходит курс полный курс лечения, в том числе и пегасис- лечение по дорогостоящее, но по федеральной программе- бесплатно, 5 лет назад все было нормально, но вот сейчас идет заменитель пегасиса. т.е. его разливают в подмосковье и это нужно видеть, что было во время лечения с... Читать отзыв раз в 5 лет муж проходит курс полный курс лечения, в том числе и пегасис- лечение по дорогостоящее, но по федеральной программе- бесплатно, 5 лет назад все было нормально, но вот сейчас идет заменитель пегасиса. т.е. его разливают в подмосковье и это нужно видеть, что было во время лечения с мужем и что стало после лечения,, пока шло лечение у него было суицидное состояние-все болело, ноги крутило- спать не мог, и так почти весь год- лечение годовое..,( мы с сыном сами чуть с ума не сошли.) после него у него резко стали выпадать волосы и за год он очень сильно постарел, кто его давно не видел- все в шоке
  • СЕРЖ )))))
    24 января, 2016 год
    ЛЕЧУСЬ ПЕГАСИСОМ-ГЕНОТИП 3-НА 4 НЕДЕЛИ НЕ ОБНАРУЖЕН-АЛАТ И АСАТ СНИЖЕНЫ ДО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ НОРМ))))))))))) ЛЕЧУСЬ ПЕГАСИСОМ-ГЕНОТИП 3-НА 4 НЕДЕЛИ НЕ ОБНАРУЖЕН-АЛАТ И АСАТ СНИЖЕНЫ ДО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ НОРМ)))))))))))
  • Анна
    21 декабря, 2015 год
    У моей близкой подруги обнаружили гепатит С как обычно с гепатитом С бывает - случайно, по началу все были просто в недоумении и незнали что делать, ее мама повела ее доктору почти за ручку, а то она совсем растерянная была, и ей назначили Пегасис+Рибавирин+Софосбувир курс лечения длился... Читать отзыв У моей близкой подруги обнаружили гепатит С как обычно с гепатитом С бывает - случайно, по началу все были просто в недоумении и незнали что делать, ее мама повела ее доктору почти за ручку, а то она совсем растерянная была, и ей назначили Пегасис+Рибавирин+Софосбувир курс лечения длился 12 недель, переносила лечение в начале тяжеловато, но выдержала. По сравнению с целым годом лечения по другим схемам , 12 недель не так долго , сейчас вирус не обнаружили.
  • Алина
    25 ноября, 2015 год
    Да гепатит С это заболевание серьезное и очень коварное, он на протяжении многих лет не дает о себе знать и в этом его главное коварство. У моей близкой подруги его обнаружили случайно она здавала анализы на проф.осмотр и обнаружили что печеночные пробы АлАт и АсАт высокие, начали... Читать отзыв Да гепатит С это заболевание серьезное и очень коварное, он на протяжении многих лет не дает о себе знать и в этом его главное коварство. У моей близкой подруги его обнаружили случайно она здавала анализы на проф.осмотр и обнаружили что печеночные пробы АлАт и АсАт высокие, начали разбираться о оказалось что у нее гепатит С 2типа, все долго думали откуда ведь она хорошая женщина не гулящая наркотиками неувлекаестся а потом вспомнили что в года назад ей делали переливание крови. Лечилась по новой схеме в течении трех месяцев Пег+Риб+Соф, переносила лечение как все, было недомогание головокружение, депрессия но она справилась. После курса лечения вирус не обнаружили. Так как она женщина молодая и планирует детей то здает анализы каждые полгода, пока все хорошо
  • Владимир
    8 ноября, 2015 год
    Уже два дня пью таблетки копегус 3 утром и 4 вечером.укол пегасиса ставили в пт я об этом писал так после приёма таблеток у меня такое состояние как будто мозг не успевает за телом ,головой по вернёшь и как то не так даже описать не могу Уже два дня пью таблетки копегус 3 утром и 4 вечером.укол пегасиса ставили в пт я об этом писал так после приёма таблеток у меня такое состояние как будто мозг не успевает за телом ,головой по вернёшь и как то не так даже описать не могу
  • Владимир
    6 ноября, 2015 год
    Живу в Казахстане обнаружили в 14г.геп.с 3 генотип .пошёл к врачу сказали есть программ а государства по лечению .спустя 2 месяца получил на руки пегасис и копегус .сегодня получил первый укол в 15.30 в 17.30 посла дрожь по всему телу ,пальцы на руках онемели ,на кровати подкидывало на 20 см.через... Читать отзыв Живу в Казахстане обнаружили в 14г.геп.с 3 генотип .пошёл к врачу сказали есть программ а государства по лечению .спустя 2 месяца получил на руки пегасис и копегус .сегодня получил первый укол в 15.30 в 17.30 посла дрожь по всему телу ,пальцы на руках онемели ,на кровати подкидывало на 20 см.через полчаса все прошло.завтра с утра таблетки 3 утром 4 вечером
  • Sasha
    30 октября, 2015 год
    Прочла внимательно все отзывы, положительные отзывы в плане отсутствия побочных действий восприняла с жутким удивлением и разумеется недоверием. Мой отец прошел курс данного препарата, естественно после такой сильной терапии вируса обнаружено не было. После чего, еще на протяжении пяти лет каждый год он сдавал анализ на ПЦР, резу-т... Читать отзыв Прочла внимательно все отзывы, положительные отзывы в плане отсутствия побочных действий восприняла с жутким удивлением и разумеется недоверием. Мой отец прошел курс данного препарата, естественно после такой сильной терапии вируса обнаружено не было. После чего, еще на протяжении пяти лет каждый год он сдавал анализ на ПЦР, резу-т всегда был отрицательный. В плане вылечивания гепатита С, данная терапия, разумеется, помогла. НО, 90 % побочных действий, свойственных препарату, были приобретены. Это было не сразу, постепенно. Ухудшения зрения, головокружение, диарея, инфаркт через 4 года после лечения, новообразование печени, также были выявлены после 5-лет лечения (5 см), печеночная недостаточность (от которой он впал в кому), про постоянную депрессию я вообще молчу. Поэтому противоречивая терапия данным препаратом. Одно безусловно вылечивается, но приобретается масса других болезней. Нужен очень высокий уровень силы воли и безусловно поддержка близких.
  • Клара
    29 октября, 2015 год
    Где я заразилась этим гепатитом и не знаю, примерная жена, веду здоровый образ жизни и вот на тебе. Есть подозрения, что все дело в обрезном маникюре, который я долгое время ходила делать в один салон. В общем, в один "прекрасный"день сдала анализы и нашли гепатит с 1b генотип. Лечилась целых... Читать отзыв Где я заразилась этим гепатитом и не знаю, примерная жена, веду здоровый образ жизни и вот на тебе. Есть подозрения, что все дело в обрезном маникюре, который я долгое время ходила делать в один салон. В общем, в один "прекрасный"день сдала анализы и нашли гепатит с 1b генотип. Лечилась целых полтора года пегасисом с рибавирином. Но хоть рада, что сейчас в крови вируса нет, анализы в пределах нормы.
  • маша
    28 октября, 2015 год
    у подруги 2 роки тому виявили гепатит С лікувалась пегасисом + рибавірином, переносила нормально тілільки перші два тижні лікування були важкими, вона пройша курс лікуванна и дотримувалась дієти, зарас вірус не знаходять, вона раз в рік перездає аналізи на якісний показник. у подруги 2 роки тому виявили гепатит С лікувалась пегасисом + рибавірином, переносила нормально тілільки перші два тижні лікування були важкими, вона пройша курс лікуванна и дотримувалась дієти, зарас вірус не знаходять, вона раз в рік перездає аналізи на якісний показник.
  • федор
    26 октября, 2015 год
    генотип 1 b колю пегасис 180. рибавин.софосбувир после 6 укола вируса не обнаружили курс лечения 12 недель завтра 8 укол куча побочек не верьте кто говорит что легко переносит лечение генотип 1 b колю пегасис 180. рибавин.софосбувир после 6 укола вируса не обнаружили курс лечения 12 недель завтра 8 укол куча побочек не верьте кто говорит что легко переносит лечение

ПЕГАСИС цены в аптеках

ПЕГАСИС в наличии найдено в 77 аптеках
Аптека "Natural Pharm"
Время работы: Пн-Вс: 08:00-22:00 Открыто
directionsМаршрут
Пегасис 135мг-№1 2,50000
Пегасис 180мг-№1 2,60000
Онкологическая аптека Piluli.info
Киев, вулиця Саксаганського, 10/40
Время работы: Пн-Пт: 08:00-21:00, Сб-Вс: 09:00-21:00 Открыто
directionsМаршрут
пегасис 135мг-№1 2,40000
пегасис 180мг-№1 2,50000
Медтаблетка - Центр поиска медицинских товаров
Киев, Киев
Время работы: Пн-Вс: 09:00-20:00 Открыто
directionsМаршрут
Пегасис (пегинтерферон альфа-2а) р-р д/ин. в шприцах 135мкг/0.5мл №1 Hoffmann La Roche (Швейцария) 2,37000
Пегасис (пегинтерферон альфа-2а) р-р д/ин. в шприцах 180мкг/0.5мл №1 Hoffmann La Roche (Швейцария) 2,90000
Аптека доброго дня еще 69
Киев, просп. Миколи Бажана, 3Б
Время работы: Пн-Вс: 08:00-22:00 Открыто
directionsМаршрут
Пегасис 180 мкг/0,5 мл шприц №1 Roche (Швейцария) 3,44240
Apteka Life еще 3
Время работы: Пн-Пт: 09:00-20:00, Сб: 09:00-17:00 Открыто
directionsМаршрут
ПЕГАСИС раствор д/ин., 135 мкг/0,5 мл в предвар. запол. шпр. №1 Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцарія 3,89000
ПЕГАСИС раствор д/ин., 180 мкг/0,5 мл в предвар. запол. шпр. №1 Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцарія 4,10000
Все аптеки

Статьи

Статьи на тему «Гепатит» и «Лечение гепатита»

САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ