Фармакологические.
Кардосал®Плюс является комбинированным препаратом блокатора рецепторов ангиотензина II ольмезартана медоксомила и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Комбинация этих компонентов оказывает аддитивное гипотензивное действие, в результате чего артериальное давление снижается сильнее, чем при применении каждого из компонентов в отдельности.
Прием препарата Кардосал® плюс 1 раз в сутки обеспечивает эффективное и мягкое снижение артериального давления на 24 часа до следующего приема.
Ольмезартана медоксомил.
Ольмезартана медоксомил - это селективный блокатор рецепторов ангиотензина II (типа AT1), предназначенный для приема внутрь. Ангиотензин II - основной вазоактивный гормон ренин-ангиотензин-, который играет важную роль в патофизиологии артериальной гипертензии. Он вызывает сужение сосудов, индуцирует синтез и секрецию альдостерона, стимулирует сердечную деятельность и реабсорбцию натрия почками. Ольмезартан подавляет эффекты ангиотензина II, направленные на сужение сосудов и секрецию альдостерона, блокируя AT1-рецептор в тканях, в том числе в гладкой мускулатуре сосудов и в надпочечниках. Действие ольмезартана не зависит от источника или пути синтеза ангиотензина II. Селективное связывание ольмезартана с AT1-рецепторами ангиотензина II приводит к повышению уровня ренина и концентрации ангиотензина I и ангиотензина II в плазме крови, а также к некоторому снижению концентрации альдостерона в плазме крови.
У пациентов с артериальной гипертензией ольмезартана медоксомил обеспечивает устойчивое снижение артериального давления, степень которого зависит от дозы. Признаков артериальной гипотензии после первого применения (эффекта «первой дозы»), тахифилаксии на фоне длительного применения и рикошетной артериальной гипертензии после резкой отмены препарата выявлено не было.
Прием 1 раз в сутки ольмезартана медоксомила обеспечивает эффективное и мягкое снижение артериального давления в течение 24 часов до следующего приема. При применении препарата 1 раз в сутки его антигипертензивный эффект был примерно таким же, что и в результате его применения дважды в сутки в той же дозе.
В случае непрерывного лечения максимальное снижение АД достигается через 8 недель после начала лечения; при этом существенный антигипертензивный эффект наблюдается уже через 2 недели лечения.
Влияние ольмезартана медоксомила на смертность и частоту осложнений не установлен.
Рандомизированное исследование применения ольмезартана и профилактики диабетической микроальбуминурии (ROADMAP), проведенное с участием 4447 пациентов с диабетом 2 типа с нормальным уровнем альбуминурии и как минимум одним дополнительным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, проводилось с целью выяснить, может ли терапия олмесартаном задержать время появления микроальбуминурии. Во время среднего периода отслеживания продолжительностью 3,2 года пациенты получали ольмезартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивных средств, за исключением ингибиторов АПФ или БРА.
В первичной конечной точке исследования было продемонстрировано значительное снижение риска появления микроальбуминурии при применении ольмезартана. После корректировки различий в показателях артериального давления данное снижение риска перестало быть статистически значимым. В 8,2% (в 178 из 2160) пациентов в группе ольмезартана и в 9,8% (в 210 из 2139) в группе плацебо развилась микроальбуминурия.
Во вторичной конечной точке сердечно-сосудистые явления отмечались у 96 пациентов (4,3%), получавших ольмезартан, и в 94 пациентов (4,2%), получавших плацебо. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была выше в группе ольмезартана, чем в группе плацебо (15 пациентов (0,7%) и 3 пациента (0,1%)), несмотря на подобную частоту возникновения инсульта без летального исхода (14 пациентов (0,6%) и 8 пациентов (0,4%)), инфаркта миокарда без летального исхода (17 пациентов (0,8%) и 26 пациентов (1,2%)) и смертности, не связанной с сердечно- сосудистыми причинами (11 пациентов (0,5%) и 12 пациентов (0,5%)). Общая смертность в группе ольмезартана была численно более высокой (26 пациентов (1,2%) и 15 пациентов (0,7%)), главным образом, за счет более высокой смертности с сердечно-сосудистых причин.
В испытании ORIENT (The Olmesartan Reducing Incidence of End-stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial) изучали влияние ольмезартана на результат почечных и сердечно-сосудистых заболеваний в 577 рандомизированных пациентов в Японии и в Китае с диабетом 2 типа и ярко выраженной нефропатией. Во время среднего периода отслеживания продолжительностью 3,1 года пациенты получали ольмезартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивных средств, включая ингибиторы АПФ.
Первичная объединенная конечная точка (время первого появления удвоение сывороточного креатинина, почечные заболевания в терминальной стадии, смерть по всем причинам) была достигнута в 116 пациентов группы ольмезартана (41,1%) и в 129 пациентов, получавших плацебо (45,4 %) (HR 0,97 (95% ДИ от 0,75 до 1,24) p = 0,791). Вторичная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка была достигнута у 40 пациентов, получавших ольмезартан (14,2%), и в 53 пациентов, получавших плацебо (18,7%). Данная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка включала смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний у 10 (3,5%) пациентов, получавших ольмезартан, и у 3 (1,1%) пациентов, получавших плацебо; общий показатель смертности равен 19 (6,7%) и 20 (7,0%), инсульт без летального исхода - 8 (2,8%) и 11 (3,9%), инфаркт миокарда без летального исхода - 3 (1 , 1%) и 7 (2,5%) соответственно.
Гидрохлоротиазид.
Гидрохлоротиазид - это диуретическое средство тиазидового ряда. Механизм антигипертензивного действия тиазидных диуретиков полностью не изучен. Тиазиды влияют на реабсорбцию электролитов в почечных канальцах, тем самым усиливая выведение натрия и хлорида (примерно на одинаковом уровне). Действуя как диуретик, гидрохлоротиазид уменьшает объем плазмы крови, в результате чего повышается активность ренина в плазме крови и секреция альдостерона, увеличиваются потери калия и бикарбоната с мочой и снижается их концентрация в сыворотке. Поскольку связь между уровнем ренина и секрецией альдостерона опосредуется ангиотензина II, на фоне применения гидрохлоротиазида в комбинации с блокаторами рецепторов ангиотензина II потери калия с мочой под действием тиазидных диуретиков могут снижаться. При применении гидрохлоротиазида диурез наступает примерно через 2:00 после приема, максимальный эффект достигается через 4:00, а действие сохраняется в течение 6-12 часов.
По данным эпидемиологических исследований, длительное применение гидрохлоротиазида как средства монотерапии способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.
Клиническая эффективность и безопасность
Комбинированная терапия ольмезартана медоксомилом и гидрохлоротиазидом.
При комбинированной терапии ольмезартана медоксомилом и гидрохлоротиазидом антигипертензивный эффект аддитивно усиливается и, как правило, превышает эффекты каждого из компонентов в отдельности. По объединенными данным плацебо-контролируемых исследований, в результате применения ольмезартана медоксомила / гидрохлоротиазида в дозе 20 / 12,5 мг и 20/25 мг среднее снижение систолического / диастолического артериального давления в конце интервала дозирования (с коррекцией на эффект плацебо) составило в соответствии с 12/7 мм рт. ст. и 16/9 мм рт. ст. Возраст и пол клинически значимого влияния на эффективность комбинированной терапии ольмезартана медоксомилом и гидрохлоротиазидом не проявляли.
При применении гидрохлоротиазида в дозе 12,5 мг и 25 мг у пациентов, у которых эффективность монотерапии ольмезартана медоксомилом в дозе 20 мг была недостаточной, наблюдалось дополнительное снижение среднесуточного систолического / диастолического артериального давления, измеренный путем амбулаторного мониторинга артериального давления (на 7/5 мм рт. ст. и 12/7 мм рт. ст. по сравнению с исходными значениями, достигнутыми в результате монотерапии ольмезартана медоксомилом). При измерении артериального давления традиционным методом дополнительное снижение среднего систолического / диастолического артериального давления в конце интервала дозирования составило в соответствии с 11/10 мм рт. ст. и 16/11 мм рт. ст. (По сравнению с начальными значениями).
Комбинированная терапия ольмезартана медоксомилом и гидрохлоротиазидом оставалась эффективной в течение длительного периода лечения (1 год). В случае отмены ольмезартана медоксомила (который применялся как в комбинации с гидрохлоротиазидом, так и отдельно) рикошетной артериальной гипертензии не наблюдалось.
Влияние комбинированного препарата ольмезартана медоксомила и гидрохлоротиазида сердечно-сосудистые осложнения и смертность от них на сегодня не известен.
Другая информация.
Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II были исследованы в двух широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и в комбинации с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)).
ONTARGET представляло собой исследование, проведенное с участием пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или сахарным диабетом 2 типа, сопровождается признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D представляло собой исследование, проведенное с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. Исследования не выявили значимого благоприятного влияния на результат почечных и / или сердечно-сосудистых заболеваний и на смертность от них, тогда как по сравнению с монотерапией повысился риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и / или гипотонии. Учитывая сходство фармакодинамических свойств, данные результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) представляло собой исследование, проведенное с целью выявления положительного эффекта от добавления алискиреном к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями или обеими заболеваниями. Данное исследование было прервано ранее в связи с повышенным риском нежелательных последствий. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и возникновения инсульта были частыми в группе, принимавшей алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо, и сообщения о нежелательных явлениях и серьезные нежелательные явления (гиперкалиемия, гипотензия и нарушения функции почек) были частыми в группе, принимала алискирен, чем в группе плацебо.
Немеланомного рак кожи (НМРШ). Имеющиеся данные эпидемиологических исследований показали связь между совокупной дозой гидрохлоротиазида и развитием НМРШ. Одно исследование охватывало популяцию с 71533 пациентов с базальноклеточной карциномой (БКК) и 8629 пациентов с плоскоклеточным карциномой (ПКК), которые сравнивались с 1430833 и 172462 участниками групп контроля соответственно. Применение высоких доз гидрохлоротиазида (совокупно ≥ 50000 мг) связывалось с скорректированным соотношением шансов (СШ) 1,29 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,23-1,35) для БКК и 3,98 (95% ДИ : 3,68-4,31) для ПКК. Четкая взаимосвязь между совокупной дозой и ответом организма наблюдался как для БКК, так и для ПКК. Другое исследование показало возможную связь между раком губы (ПКК) и действием гидрохлоротиазида: 633 пациентов с раком губы сравнивались с 63067 участниками контрольной группы с использованием стратегии выборки с учетом риска. Было продемонстрировано взаимосвязь между совокупной дозой и реакцией: скорректированное СШ составляло 2,1 (95% ДИ: 1,7-2,6), что увеличивалось до СШ 3,9 (3,0-4,9) при высоких доз (~ 25000 мг) и СШ 7,7 (5,7-10,5) при высокой совокупной дозе (~ 100 000 мг) (см. также раздел «Особенности применения»).
Фармакокинетика
Всасывания и распределение.
Ольмезартана медоксомил.
Ольмезартана медоксомил - это пролекарства. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит ольмезартан под действием эстераз в слизистой оболочке кишечника и в портальной крови во время всасывания в пищеварительном тракте. Ни в плазме, ни в продуктах выделения ольмезартана медоксомил или боковая медоксомильна группа в неизмененном виде не проявлялись. Средняя биодоступность ольмезартана в форме таблеток составляла 25,6%. Максимальная концентрация (Cmаx) ольмезартана в плазме крови достигается через 2:00 после приема внутрь. В случае однократного приема внутрь в дозе до 80 мг концентрация олмесартана в плазме увеличивается примерно пропорционально дозе. Еда оказывает минимальное влияние на биодоступность олмесартана, поэтому ольмезартана медоксомил можно применять независимо от приема пищи. Клинически значимых различий в фармакокинетике ольмезартана у лиц разного пола не выявлено. Ольмезартан активно связывается с белками плазмы (99,7%), однако риск клинически значимых взаимодействий с другими препаратами вследствие конкуренции за связывание с белками плазмы небольшой (подтверждение тому - отсутствие клинически значимого взаимодействия между ольмезартана медоксомилом и варфарином). С клетками крови ольмезартан связывается незначительно. Средний объем распределения после введения небольшой (16-29 л).
Гидрохлоротиазид.
В случае приема внутрь ольмезартана медоксомила в комбинации с гидрохлоротиазидом медиана времени достижения максимальной концентрации гидрохлоротиазида в плазме крови составляла 1,5-2 часов. Гидрохлоротиазид связывается с белками плазмы на 68%, а его кажущийся объем распределения составляет 0,83-1,14 л/кг.
Метаболизм и элиминация.
Ольмезартана медоксомил.
Суммарный клиренс ольмезартана для плазмы крови составляет приблизительно 1,3 л / час (коэффициент вариации 19%) и по сравнению с печеночным кровотоком (около 90 л / час) относительно невысок. После однократного приема внутрь ольмезартана медоксомила, меченого изотопом 14 C, 10-16% радиоактивной метки оказывались в моче (большая часть - в течение 24 часов после приема); радиоактивная метка оставшуюся проявлялась в кале. Учитывая, что системная биодоступность препарата составляет 25,6%, можно рассчитать, что ольмезартан Всосавшийся выводится как почками (примерно 40%), так и гепатобилиарной системе (примерно 60%). Вся радиоактивная метка, обнаружена в продуктах выделения, находилась в составе ольмезартана. Других значимых метаболитов обнаружено не было. В желудочно-печеночном круговорота ольмезартан участия практически не принимает. Поскольку большая часть ольмезартана выводится с желчью, применять его пациентам с обструкцией желчных протоков противопоказано. Конечный период полувыведения ольмезартана после многократного приема внутрь изменяется в диапазоне от 10 до 15 г. Стационарное состояние достигался после первых нескольких приемов; после 14 дней многократного применения дальнейшего накопления препарата не наблюдалось. Почечный клиренс составлял примерно 0,5-0,7 л / час и от дозы препарата не зависел.
Гидрохлоротиазид.
Гидрохлоротиазид в организме человека не метаболизируется и почти полностью выводится в неизмененном виде с мочой. После приема внутрь около 60% дозы выводится в неизмененном виде в течение 48 часов. Почечный клиренс составляет примерно 250-300 мл/мин. Конечный период полувыведения - около 10-15 часов.
Комбинация ольмезартана медоксомила с гидрохлоротиазидом.
В случае применения гидрохлоротиазида в комбинации с ольмезартана медоксомилом системная биодоступность первого снижается примерно на 20%, однако подобное снижение не имеет клинического значения. Фармакокинетика ольмезартана в случае его применения в комбинации с гидрохлоротиазидом не меняется.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет).
У пациентов пожилого возраста (65-75 лет), больных артериальной гипертензией, площадь под фармакокинетической кривой (AUC) ольмезартана в стационарном состоянии была примерно на 35% выше, чем у пациентов более молодого возраста, а у пациентов в возрасте ≥ 75 лет - примерно на 44% выше.
Учитывая имеющиеся данные, можно считать, что у лиц пожилого возраста (как здоровых, так и больных артериальной гипертензией) системный клиренс гидрохлоротиазида ниже, чем у здоровых добровольцев.
Нарушение функции почек.
У пациентов с нарушениями функции почек легкой, средней и тяжелой степени AUC ольмезартана в стационарном состоянии была соответственно на 62%, 82% и 179% выше, чем у здоровых добровольцев. Период полувыведения гидрохлоротиазида у пациентов с нарушениями функции почек увеличен.
Нарушение функции печени.
После однократного приема внутрь AUC ольмезартана у пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести была соответственно на 6% и 65% выше, чем у здоровых добровольцев контрольной группы с такими же демографическими показателями. У здоровых добровольцев и у пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести несвязанная фракция ольмезартана через 2:00 после приема составляла соответственно до 0,26%, 0,34% и 0,41%. После многократного применения средняя AUC ольмезартана у пациентов с нарушениями функции печени средней степени тяжести была на 65% выше, чем у здоровых добровольцев контрольной группы с такими же демографическими показателями. Значение Cmаx ольмезартана у пациентов с нарушениями функции печени и здоровых добровольцев были похожими. У пациентов с тяжелым нарушением функции печени эффективность ольмезартана медоксомила не определена. На фармакокинетику гидрохлоротиазида нарушение функции печени существенно не влияли.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Лекарственное средство колесевелам, что связывает желчные кислоты
Одновременный прием 40 мг ольмезартана медоксомила и 3750 мг колесевеламу гидрохлорида у здоровых добровольцев приводил к снижению Cmax на 28% и к снижению AUC на 39% для ольмезартана. Меньшее влияние, снижение Cmax и AUC на 4% и 15% соответственно, наблюдался, когда ольмезартана медоксомил назначали по 4:00 до приема колесевеламу гидрохлорида. Период полувыведения ольмезартана снижался на 50-52% независимо от того, назначались препараты совместно или прием ольмезартана происходило в 4:00 к приему колесевеламу гидрохлорида.
Доклинические данные по безопасности
Токсическое воздействие комбинации ольмезартана медоксомила и гидрохлоротиазида оценивали в исследованиях с многократным пероральным введением препарата крысам и собакам (до 6 месяцев).
Как и при применении препарата в отдельности, так и в случае применения с другими лекарственными средствами того же класса, токсическое воздействие данной комбинации направлен, главным образом, на почки. На фоне применения комбинации ольмезартана медоксомила и гидрохлоротиазида наблюдались функциональные изменения почек (повышение азота мочевины и креатинина сыворотки). У крыс и собак, которым применяли комбинацию с высокими дозами компонентов, наблюдались дегенерация и регенерация почек, возможно, из-за нарушения почечной гемодинамики (снижение почечного кровотока вследствие артериальной гипотензии в сочетании с гипоксией и дегенерацией канальцевых клеток). Кроме того, применение комбинации ольмезартана медоксомила и гидрохлоротиазида приводило к снижению показателей эритроцитов (числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита) и уменьшения веса сердца у крыс. Данные результаты наблюдались и при применении других блокаторов АТ1-рецепторов и ингибиторов АПФ. Вероятно, они обусловлены фармакологическим действием ольмезартана медоксомила в высоких дозах и не наблюдается в случае применения препарата в рекомендованных терапевтических дозах.
В исследованиях воздействиям комбинации ольмезартана медоксомила и гидрохлоротиазида, а также этих компонентов в отдельности никаких признаков клинически значимой генотоксичности не было обнаружено.
Канцерогенное воздействие комбинации ольмезартана медоксомила и гидрохлоротиазида не изучали, поскольку в клинической практике признаков канцерогенного влияния отдельных компонентов препарата не было выявлено.
У мышей и крыс, которым применяли ольмезартана медоксомил в комбинации с гидрохлоротиазидом, признаков тератогенного воздействия не выявлено. Как и следовало ожидать для лекарственных средств данного класса, у крыс, которым применяли комбинацию ольмезартана медоксомила и гидрохлоротиазида при беременности, наблюдалась токсическое действие на плод проявлялась в значительном снижении массы тела плода (см. Раздел «Противопоказания» и «Применение в период беременности и кормления грудью »).
