Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета

Ю.Г. Лейтес, Г.Р. Галстян, Е.В. Марченко
 

Эпидемиология

В течение длительного времени считалось, что распространенность гастроэнтерологических заболеваний среди больных сахарным диабетом (СД) не отличается от таковой в популяции в целом. Однако в течение последних 10–15 лет благодаря более глубокому изучению патофизиологии и классификации симптомов СД постепенно была определена патогенетическая связь этого заболевания с гастроинтестинальной симптоматикой. В литературе до настоящего времени можно обнаружить лишь данные небольших исследований о распространенности гастроинтестинальных симптомов среди больных СД, которые носят противоречивый характер как по разнообразию и степени выраженности гастроинтестинальных жалоб, так и по частоте встречаемости в популяции больных. Так, по данным одного из исследований среди пациентов с СД, обратившихся за медицинской помощью, различные гастроэнтерологические жалобы предъявляли более 76% пациентов, что не отражает истинную картину, поскольку касается лишь определенной когорты [6]. Большинство исследователей гастроинтестинальные симптомы чаще всего связывают с проявлением диабетической автономной нейропатии (ДАН) [12]. Наиболее частыми симптоматическими проявлениями гастроинтестинальной формы ДАН являются дисфагии (встречается у 2–27% больных СД), явления гастропареза (в 7–29% случаев), диарея (в 0–22%), констипационный синдром (в 2–60%), недержание кала (в 1–20%) [9]. Некоторые авторы приводят данные о выявлении ДАН у 27% пациентов и отмечают увеличение частоты ДАН в зависимости от длительности СД и степени компенсации [10, 14]. По данным J.Toyry и соавт., при длительности заболевания СД 2-го типа более 10 лет признаки поражения автономной нервной системы отмечают у 65% пациентов [33].

В основе изменений, определяющих поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), лежат 3 основных компонента:

1) дисфункция автономной нервной системы;

2) дисрегуляция секреции и действия гормонов, инкретинов;

3) электролитные нарушения, связанные с уремическим и кетоацидотическим состоянием.

Основным патогенетическим фактором, ведущим к развитию диабетической нейропатии (ДН) и, в частности ДАН, является хроническая гипергликемия. Развитие ДН – сложный, многофакторный процесс, который включает метаболический инсульт нервных волокон, нервно-сосудистую недостаточность, аутоиммунное поражение и дефицит нейрогуморального фактора роста [34]. Наиболее частым проявлением ДАН является замедление желудочной эвакуации, уменьшение постпрандиальной антральной сократимости [27] и нарушение проксимальной желудочной чувствительности [28].

Патогенез двигательных нарушений органов пищеварительной системы остается малоизученным. Однако есть все основания предположить, что это многофакторный процесс, в основе которого лежат нарушения как центрального, так и периферического отделов вегетативной нервной системы. Это отражается в нарушениях модулирующего воздействия вегетативной нервной системы в основном за счет превалирования тормозящей иннервации в сравнении с возбуждающей вследствие нарушения проведения нервных импульсов на уровне нервных волокон и сплетений. Помимо этого происходит уменьшение количества и качества клеток-пейсмейкеров, собственных водителей ритма, интерстициальных клеток Кахаля (interstitial cells of Cajal – ICC), расположенных в стенке полых органов ЖКТ, что приводит к замедлению и ослаблению силы перистальтических волн.

 

Экстрамуральные нервные образования:

Основная функция – регуляция и координация работы пищеварительной системы.

Интрамуральные нервные образования:

Основная функция – передача нервного импульса внутри стенки органа от вышележащего отдела к нижележащему и возможность автономного функционирования кишки.

У пациентов с диабетическим гастропарезом можно обнаружить разнообразные двигательные и сенсорные нарушения органов верхних отделов пищеварительной системы: снижение двигательной функции антрального отдела, дискоординация в работе пилоруса и двенадцатиперстной кишки, ненормальные кишечные сокращения и нарушение желудочных ощущений. Подобные отклонения от нормы наблюдаются и у пациентов, перенесших стволовую ваготомию. N. vagus является основным звеном автономной нервной системы, отвечающим за работу органов пищеварительной системы. Он оказывает необходимое интегрирующее влияние на зарождающиеся в желудке под действием собственных водителей ритма мышечные сокращения и, таким образом, регулирует процесс продвижения пищи по ЖКТ [20]. Помимо поражения структур автономной нервной системы, при СД имеет место уменьшение числа ICC, что отражается на деятельности водителя ритма. Выявление антител к рецепторам кальциевых каналов желудочных гладкомышечных клеток свидетельствует о том, что изменения ICC могут быть связаны с аутоиммунным статусом у пациентов с СД [15]. Обнаружены электрофизиологические нарушения, связанные с уменьшением пула клеток-водителей ритма ICC в своде желудка и антральном отделе, что свидетельствует о нарушениях в клетках-пейсмейкерах верхних отделов ЖКТ [23].

Изменения гормонального статуса оказывают значительные влияния на функцию органов ЖКТ. Гуморальное воздействие осуществляется комплексно, причем медиаторы воздействуют как непосредственно на мышечные волокна, так и опосредованно через нервные элементы (вторичные мессенджеры).

Эффекты гуморальных воздействий подразделяются на стимулирующий и тормозящий. Принято считать, что основным стимулятором моторики после приема пищи является холецистокинин, гастрин и инсулин, причем известно, что инсулин воздействует опосредованно через центры блуждающих нервов. Для гастрина характерна выборочная активация моторики двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника (см. таблицу), однако, подобно холецистокинину, гастрин не вызывает появления типичных сокращений, возникающих после приема пищи, а его уровень в процессе пищеварения не стабилен. Тормозящее влияние на моторную актив ность тонкой кишки обнаружено и у глюкагона. Грелин – гастроинтестинальный пептид, стимулирующий выработку гормона роста, а также отвечающий за появление чувства голода. Как было показано в моделях на животных, он также усиливает желудочную сократимость. Грелин вырабатывается "пустым" желудком и тонким кишечником и поступает в кровеносное русло. Непосредственно перед приемом пищи уровень грелина в крови возрастает и возникает чувство голода. Эффекты других гормонов в физиологических концентрациях в настоящее время изучены недостаточно. Важная роль отводится глюкагоноподобному пептиду 1, гастроинтестинальному полипептиду. Показано, что GLP-1 участвует в регуляции скорости опорожнения желудка, принимает непосредственное участие в глюкозозависимой регуляции постпрандиальной гликемии и обладает центральным механизмом модуляции чувства насыщения.
 

Как дополнительный патогенетический фактор нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта при присоединении нефропатии можно выделить накопление азотистых продуктов расщепления белка, таких как мочевина и креатинин. Эти вещества при выделении через слизистую оболочку ЖКТ оказывают раздражающее воздействие на рецепторы и рефлекторно стимулируют рвотный центр, вызывая пилороспазм, тошноту и рвоту. При болевом синдроме в области живота возникает необходимость дифференцировать проявления кетоацидоза, маскирующиеся под воспалительные заболевания органов брюшной полости (дивертикулит, аппендицит). Длительная гипергликемия и гипокалиемия могут осложнять течение диабетического гастропареза.

Двигательные нарушения пищевода при СД обусловлены в первую очередь автономной нейропатией. Внутрипищеводная манометрия и сцинтиграфия показывают, что пищеводный транзит у больных СД замедлен на 40–60%. Это находит отражение в уменьшении амплитуды и частоты перистальтических волн, в возрастании асинхронных и неэффективных волн [18]. Давление нижнего пищеводного сфинктера снижено по сравнению с контролем, что является предпосылкой к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса [29]. Благодаря естественным защитным механизмам барьерной функции нижнего сфинктера пищевода и клиренсу пищевода, повреждение слизистой пищевода и выраженной изжоги при этом не возникает. При снижении давления нижнего сфинктера пищевода