Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод, известно давно. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан в 1979 г. H. Quinke. С тех пор сменилось много формулировок этого диагноза. Важно отметить, что сам по себе гастроэзофагеальный рефлюкс может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей.

Несмотря на широкую распространенность и длительный анамнез, до последнего времени это заболевание было плохо изучено и долгое время врачи-гастроэнтерологи не знали эффективной схемы лечения этого заболевания. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. Так что это за заболевание -гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны. Она характеризуется спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного (кислый рефлюкс) и/или дуоденального содержимого (щелочной рефлюкс), что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показали, что частота ГЭРБ в популяции составляет 3-4% и эти цифры растут с каждым годом во всем мире. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения страны. В США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 млн человек. Среди новорожденных и детей ГЭРБ также встречается часто, поэтому данное заболевание является актуальным направлением гастроэнтерологии.

Различают две формы ГЭРБ: 1) эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На ее долю приходится около 70% случаев заболевания; 2) рефлюкс-эзофагит (РЭ) - около 30% случаев заболевания.

В 1997 г. была предложена новая классификация ГЭРБ по степени распространенности поражения (эрозии, гиперемии и т.д.):

• степень А - поражение слизистой оболочки в пределах складок слизистой, размер участка поражения <5 мм;
• степень В - поражение в пределах одной складки, но не соединяет две складки, размер участка поражения >5 мм;
• степень С - участки поражения слизистой соединены между вершинами двух или более складок, но в процесс вовлечено менее 75% окружности пищевода;
• степень D - участки поражения охватывают не менее 75% окружности пищевода.
ГЭРБ относят к заболеваниям с кислотной зависимостью, поскольку основной причиной возникновения является чрезмерное воздействие на стенки пищевода соляной и желчных кислот, пепсина, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов.

Основными причинами развития ГЭРБ являются:

• нарушение работы гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера;
• снижение пищеводного клиренса, вызванного нарушениями моторной активности пищевода;
• снижение резистентности слизистой оболочки пищевода.
Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

• повторяющиеся стрессы;
• ожирение;
• беременность (за счет повышения внутрибрюшного давления и действия прогестерона, понижающего активность пищеводного сфинктера);
• курение;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• прием некоторых лекарств: антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, бета-блокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов, теофиллина и др.;
• частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, алкоголя, острых приправ.
Таким образом, ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Чтобы правильно поставить диагноз пациенту, нужно знать основные симптомы ГЭРБ. Симптомы можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные.

К эзофагеальным симптомам относятся:

1.изжога;
2.отрыжка;
3.срыгивание;
4.дисфагия;
5.одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода);
6.боли в эпигастрии и пищеводе;
7.икота;
8.рвота;
9.ощущение кома за грудиной.
Внеэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого экстраэзофагеального действия, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

Они включают в себя:

1.легочный синдром;
2.отоларингологический синдром;
3.стоматологический синдром;
4.анемический синдром;
5.кардиальный синдром.
Многообразие симптомов и синдромов на практике приводит к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГЭРБ принимают за стенокардию, пневмонию, анемию. Клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна и имеет множест­во «масок». Среди основных симптомов центральное место занимает изжога - чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Наряду с симптоматическими формами существуют малосимптомные, асимптоматические (латентные) и атипичные формы ГЭРБ. Поэтому необходимо знать и различать симптомы. Для каждой группы симптомов существуют свои методы диагностики, мы перечислим лишь основные из них.

Методы диагностики ГЭРБ:

• рентгенологическое исследование пищевода;
• эзофагоскопия;
• эндоскопическое исследование пищевода;
• суточная внутрипищеводная рН-метрия;
• манометрия пищевода;
• желудочно-пищеводная сцинтиграфия;
• совместная импеданс-рН-метрия;
• УЗИ.

Мнение специалиста
Анна РУСАНОВА, аспирант кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова

Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании симптомов, улучшении качества жизни, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений.

Основные принципы лечения:

1.снижение объема желудочного содержимого;
2.повышение антирефлюксной функции;
3.усиление эзофагеального очищения;
4.защита слизистой пищевода от по­вреждений.
Для этого есть основные методы лечения ГЭРБ:

А - консервативные

1. Изменение стиля жизни и питания.

2. Медикаментозное лечение:

а) антациды и производные альгиновой кислоты,

б) цитопротекторы,

в) блокаторы H2-рецепторов гистамина,

г) ингибиторы протонной помпы (Лансопразол и т.д.),

д) прокинетики.

Б - хирургические

Полостная и лапароскопическая фундопликация.

Несвоевременное лечение данного заболевания может привести к тяжелым осложнениям, таким как:

1) стриктура пищевода - 7-23%;

2) язвенные поражения пищевода - 5%;

3) кровотечения из эрозии и язв пищевода - 2%;

4) формирование пищевода Баррета - 8-20%.

По оценке многих специалистов, ГЭРБ является проблемой грядущего столетия. Поэтому будут устанавливаться новые методы и схемы в диагностике и лечении этого заболевания.

Блокаторы протонной помпы считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, т.к. в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Na+/K+-АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCl, при этом происходит практически 100% -ное угнетение продукции соляной кислоты в желудке.

В настоящее время известны четыре химические разновидности этой группы: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепрозол. Лансопразол - самый быстрый препарат из ингибиторов протонной помпы (ИПП), обеспечивающий максимально быстрое наступление лечебного эффекта. Лансопразол блокирует заключительную стадию синтеза соляной кислоты, снижая базальную и стимулированную секрецию независимо от природы раздражителя. При этом препарат не влияет на моторику желудочно-кишечного тракта. Ингибирующий эффект нарастает в первые четыре дня приема. После прекращения приема кислотность в течение 39 час. остается ниже 50% базального уровня, рикошетного увеличения секреции не отмечается. Секреторная активность восстанавливается через 3-4 дня после окончания приема препарата.

Лансопразол показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; рефлюкс-эзофагите, эрозивно-язвенном эзофагите; эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВС; стрессовых язвах; эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии); синдроме Золлингера-Эллисона.

Терапия ГЭРБ должна заключаться не только в купировании симптомов, но и лечении эзофагита, а также предотвращении возможных осложнений. Лансопразол выделяется среди других блокаторов протонной помпы благодаря высокому уровню безопасности, эффективности и качеству. Поэтому большинство специалистов при выборе лекарственного средства для лечения ГЭРБ отдают предпочтение именно лансопразолу.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"