Роль пищеводного стентирования в нехирургическом лечении стриктур пищевода

Реферат.

Роль пищеводного стентирования продолжает расти с появлением на рынке новых стентов. У этих стентов присутствуют противорефлюксные клапаны, внутренняя пластиковая оболочка и нити, позволяющие удалить стент. У больных со злокачественной дисфагией лечение должно в идеале быть комплексным и начинаться с точного установления стадии опухоли до начала лечения. Всесторонняя терапия может не только улучшить функцию глотания, но также может увеличить выживаемость. Существует несколько нехирургических паллиативных технологий для восстановления проходимости обструкций злокачественной природы, включая стентирование пищевода. Другие варианты терапии включают внутрипросветную лазерную терапию, фотодинамическую терапию, аргоновый луч и биполярную электрокоагуляцию, инъекции этанола и внутриполостную брахитерапию. Использование этих методов зависит от их доступности и экспертной оценки. К тому же исходная цена металлических стентов довольно высока. Общая же цена получается значительно меньше в сравнении с другими вариантами паллиативной терапии, которые обычно включают множество процедур с частой госпитализацией. Лечение упорных доброкачественных стриктур пищевода при помощи стентов нетипично, несколько сообщений об использовании стентов в таких случаях говорят об улучшении состояния, тем не менее, необходимо продолжать работу в этой области.

Интубация пищевода с паллиативной целью при дисфагии, вызванной злокачественной обструкцией пищевода, проводится уже более ста лет. В 1959 году Celestin [1] описал паллиативное лечение злокачественного поражения пищевода при помощи пластикового эндопротеза, введённого при лапаротомии. В 1970-ых Atkinson [2] эндоскопическим путём установил пластиковый протез, чему сопутствовало значительно меньшее количество осложнений. Внутренний диаметр этих стентов был невелик (10-12 мм), в результате чего у многих пациентов возникали сложности с сохранением обычной диеты. У них наблюдался сравнительно большой процент осложнений (до 36%), в основном по причине перфорации пищевода; смертность в связи с этой процедурой составляла от 2% до 16% [3]. На смену пластиковым стентам пришли новые металлические самораскрывающиеся стенты, более безопасные и простые в обращении [4-10]. Однако некоторые исследования говорят о небольшой разнице при паллиативном лечении дисфагии пластиковыми и металлическими стентами [4, 11], хотя количество осложнений при использовании металлических стентов значительно меньше. Frimberger в 1983 году первым описал эндосткопическую установку раскрывающегося металлического спирального стента [12]. В настоящее время существует по крайней мере 8 разновидностей металлических стентов, покрытых и непокрытых, у некоторых имеются противорефлюксные клапаны [13, 14]. Эти новые самораскрывающиеся металлические стенты вводятся с использованием систем введения малого калибра и, как правило, не требуют предварительного расширения стриктуры. Они в первую очередь используются для паллиативного лечения симптомов дисфагии у пациентов с неоперабельным раком пищевода. Среди других показаний выполненные после хирургической операции анастомозы и вторичные опухоли в средостении, приведшие к экзогенному сдавлению пищевода [4, 15-37]. Чаще всего покрытые стенты используются для лечения трахеально-пищеводных свищей и перфораций пищевода [16, 17, 21, 28, 33, 37, 38], эти операции заканчиваются успешно в 80-100% случаев. Установка стента для лечения свища и/или перфорации не исключает последующее проведение радиохимиотерапии или операции на более поздних сроках. Установка стента с большим внутренним диаметром (20-25 мм) может быть необходимо для надлежащего закрытия свища или перфорации у пациентов после неудачной попытки восстановления проходимости пищевода при его злокачественном сужении. Что быть уверенным в плотной фиксации стента при таких обстоятельствах, временная эндоскопическая установка пластикового пищеводного стента, расширяющегося при помощи баллонного катетера (Wilson-Cook) может быть более предпочтительна, чем имплантация металлического стента.

Рис 1. Покрытый Gianturco-Z стент установленный вдоль анастомоза после предшествующей гастректомии.

Выбор пациентов

В первую очередь стенты устанавливались больным со злокачественными обструкциями пищевода.
Другие показания:
1. Восстановление проходимости после хирургической операции путём выполнения анастомоза (Рисунок I).
2. Первичные или вторичные опухоли в средостении, вызывающие экзогенное сдавление пищевода (Рисунок 2) [30].
3. Трахеально-пищеводные свищи.
4. Перфорации пищевода, обычно ятрогенные, вызванные прямой эндоскопической травмой или последующим расширением стриктуры.
5. Лечение симптоматических злокачественных течей желудочно-пищеводного анастомоза [32].
6. Доброкачественные стриктуры пищевода (смотри ниже) [39. 40].

Ведение всех этих больных необходимо доверить многопрофильным бригадам врачей с целью выбора лучшего метода лечения в каждом конкретном случае. Традиционное лечение значительных опухолей пищевода включает хирургическое лечение, радиотерапию и/или химиотерапию вместе с установкой стента. Можно применять и другие технологии для восстановления проходимости пищевода, среди них наиболее широко используется лазерная терапия. Установка пищеводного стента при наличии злокачественного новообразования, подтверждённого биопсией, может быть проведена только после точной установки рентгенологической стадии первичной опухоли и после того, как испробованы все другие методы лечения и опухоль признана неоперабельной.

Рис 2. Покрытый стент Gianturco-Z у пациента с карциномой лёгкого, вызвавшей экзогенную компрессию пищевода.

Карцинома пищевода

Карцинома пищевода стоит на седьмом месте в мире среди всех злокачественных поражений, ежегодно в Англии и Уэльсе возникает 6000 новых случаев, у 6% из них выживаемость составляет 5 лет (1994 Office for National Statistics). На Западе частота возникновения этого заболевания стремительно растёт, в основном аденокрацинома поражает нижнюю треть пищевода и область желудочно-пищеводного перехода и возникает в областях метаплазии Баррета. К сожалению, к моменту возникновения дисфагии большинство больных уже не поддаются лечению, т.к. просвет пищевода бывает сужен на 50% - 75% от нормальной величины. Симптомы, имеющиеся у пациента можно оценить, используя четырёх- или пятибалльную шкалу:

0= нормальная диета/дисфагии нет

1= возможность глотать жидкую пищу и жидкости

2= возможность глотать только жидкости

3= трудности с проглатыванием жидкостей и слюны

4= полная дисфагия (иногда этот пункт в шкалу не включается)

Стадии

Предварять лечение аденокарциномы пищевода должна тщательная патологическая оценка стадии заболевания с использованием классификации TNM (Таблица 1). Стадии опухоли 0, I и II потенциально поддаются лечению (резекция), в то время как опухоль III стадии редко можно удалить с целью полного излечения, а IV стадия как правильно некурабельна и неоперабельна (Таблица 2).

Формирование изображения

Основными прогностическими критериями карциномы пищевода являются глубина врастания опухоли в стенку пищевода и наличие метастазов в лимфатических узлах. Два основных метода, применяемых для установления стадии процесса - КТ и эндоскопическое УЗИ (EUS). У КТ есть ограничения по возможности дифференцировки Tl и T2 опухолей, что ведёт к недооценке стадии опухоли примерно в 40% случаев. При помощи КТ также сложно определить наличие метастазов в лимфатических узлах, точность составляет 55% - 63% [41]. Лимфатические узлы диаметром более 1 см обычно считаются поражёнными опухолью, в то время как лимфоузлы, располагающиеся ниже диафрагмы считаются поражёнными опухолью, если их диаметр составляет более 8мм [42].

Эндоскопическое УЗИ выявляет стадию Т с точностью 80-85%, стадию N с точностью 70-75% [41]. С помощью эндоскопического УЗИ можно идентифицировать лимфатические узлы размером 4-5 мм, есть возможность взятия биоптатов из узлов, чтобы оценить возможность резекции опухоли на I и II стадиях заболевания. К сожалению, при проведении эндоскопического УЗИ возникают проблемы с распознаванием фиброза и воспаления, возникшего в результате вспомогательной терапии при наличии остаточной опухоли. Плотный опухолевый стеноз может помешать прохождению эндоскопа и сделать мини-пробы не удастся. Среди других диагностических процедур, применяемых для определения стадии процесса: МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), торакоскопия и лапароскопия. МРТ не превосходит КТ по информативности при прогнозировании возможности резекции опухоли [43]. При ПЭТ-сканирование используется 18F-фтордеоксиглюкоза, которая обладает высокой чувствительностью при выявлении рака пищевода, включая Tl поражения, но этот метод не слишком хорошо для выявления поражений локальных лимфатических узлов [44].

Таблица 1. Классификация TMN

Первичные опухоли (T)

Состояние регионарных лимфатических узлов (N)

Метастазы (M)

Разностороннее лечение

Хирургическое иссечение - это основной способ лечения операбельного рака пищевода, применяется в 10-30% случаев, 5-летняя выживаемость колеблется от 10% до 20%. На ранних стадиях - I и II - хирургическая операция может повысить 5-летнюю выживаемость до 40% [45]. Однако у большинства пациентов выявляется III и IV стадии заболевания. Пытаясь увеличить выживаемость после операции, применяют комбинацию химиорадиотерапии. Оказалось, что при использовании в лечении такой комбинации увеличивается выживаемость при увеличении болезненности от высокой токсичности лекарств и небольшое увеличение хирургической смертности. Для неоперабельных и некурабельных пациентов, а также больных с локальным рецидивом опухоли существует ряд других терапевтических мер. У паллиативного лечения две цели: (a) уменьшить дисфагию и (b) попытаться увеличить выживаемость. Сюда входит использование изолированной радиотерапии или в комбинации - химиорадиотерапия вместе с локальным лечением, направленным на устранение дисфагии [46, 47]. Каждому пациенты индивидуально выбирается свой план лечения в соответствии со (a) стадией опухоли, (b) симптоматикой, (c) возрастом и общим состоянием здоровья пациента и (d) желаниями пациента.

К нехирургическим паллиативным технологиям относятся следующие.

Внутрипросветная лазерная терапия

При этом виде лечения используется неодимий итеерий-аллюминий-гранат (yttrium-aluminium-garnet) (Nd:YAG) и это, вероятно, наиболее широкодоступный способ удаления опухолей, вызывающих обструкцию, особенно у пациентов с короткими участками сужения или когда основная масса обширной опухоли располагается внутрипросветно. Облегчение состояния достигается у 80% пациентов. Обычно требуются многократные лечебные курсы - каждые 4-8 недель. Однако, успех этой паллиативной процедуры, по результатам одного из рандомизированных исследований, не был так хорош, как при установке металлических стентов [20]. В исследовании, проведённом Gevers и колл. [II], по устранению дисфагии не было выявлено разницы между лазерной терапией, использованием пластиковых или металлических стентов. В третьем сравнительном исследовании, осуществлённом Konigsrainer и колл. [36], была выявлена некоторая разница в облегчении состояния и исходе при использовании металлических стентов и лазерной терапии, комбинированной с радиотерапией. Примерно 20% пациентов требовалось расширить просвет пищевода, чтобы осуществить доступ эндоскопа через опухоль, что могло привести к перфорации. В таких случаях обычно применяется консервативное лечение, но может потребоваться и более инвазивная терапия с использованием покрытого пищеводного стента. Также может начаться значительное кровотечение. Общая смертность при этом составляет от 5% до 9% [3]. Комбинация наружной лучевой радиотерапии и лечения с помощью лазера снижает количество необходимых повторных курсов лазерной терапии, необходимой для облегчения состояния больного [48]. Есть предложения сделать лазерную терапию лечением выбора при недолгосрочном прогнозе [11].

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Вводимые внутривенно порфирин светочувствительные агенты (sodium porfiler/photofrin) избирательно накапливаются в злокачественных клетках, которые впоследствии можно уничтожить с помощью лазера. Облегчение дисфагии такое же или лучше, чем при лазерной терапии у 90% пациентов [49-51]. При этом количество перфораций также ниже, т.е. нет необходимости в проведении предварительного расширения просвета пищевода. К ограничениям для проведения ФДТ относятся высокая цена оборудования и небольшая глубина проникновения в опухоль, из-за этого всегда требуется повторный курс лечения. Побочные эффекты при введении светочувствительных агентов имеют место очень часто и пациентам необходимо избегать прямого солнечного света.

Аргоновый луч или биполярная электрокоагуляционная терапия

Этот метод подразумевает прямую коагуляцию опухоли при наблюдении через эндоскоп. Стриктура пищевода предполагает её предварительное расширение для того, чтобы коагуляторную пробу можно было провести в дистальных отделах. Облегчение состояния достигается у 80% пациентов [52]. Уровень осложнений такой же, как и при лазерной терапии, в основном осложнения возникают при перфорации - более 8% случаев. Оборудование сравнительно недорогое, но 26% больных требовалось большое количество сеансов.

Инъекции этанола

Чистый спирт вводится в опухоль под контролем эндоскопа и вызывает некроз опухоли. Обычно требуется предварительное расширение просвета пищевода; в одном из исследований стриктура оказалась непроходимой у 18% пациентов. Количество осложнений ниже, чем при других методах лечения. Но, несмотря на хороший результаты, высок уровень рецидивов. Опыт использования этого метода всё ещё не слишком велик [53-55].

Все описанные выше технологии также могут быть использованы для лечения врастания опухоли и эпителиальной гиперплазии у пациентов с рецидивной дисфагией после установки стента.

Внутриполостная брахитерапия

Этот метод может применяться как изолированно, так и в комбинации с наружной лучевой терапией. Облегчение дисфагии достигается у 75-95% пациентов [56]. Процент возникновения эзофагита и формирования стриктур высок, но есть данные об увеличении средней выживаемости до 35% на 12 месяцев у больных, что превосходит результаты при других видах паллиативного лечения, получающих высокие доза при брахитерапии.

Наружная лучевая радиотерапия

Этот метод может использоваться как паллиативная мера или как непосредственное лечение карциномы пищевода [57]. Сквамозная клеточная карцинома, как правило, более чувствительна, чем аденокарцинома к наружной лучевой радиотерапии, но дисфагия, как правило, усугубляется в первую неделю после окончания лечения. Можно также назначить вспомогательное лечение химиотерапией, что помогает лучше контролировать локальный процесс и отдалённые метастазы.

Комбинированная химиорадиотерапия

Комбинированная химиорадиотерапия не только облегчает состояние 90% пациентов, но и помогает 50% пациентов с распространённым процессом [58].

Использование пищеводных стентов при доброкачественных заболеваниях

Большинство доброкачественных опухолей, которые лечат на Западе, являются результатом кислотного рефлюкса. Большую часть из них можно лечить путём эндоскопического расширения, используя баллонные катетеры или бужи. Можно также проводить расширение баллонным катетером под радиологическим контролем. К другим, встречающимся реже причинам возникновения стриктур пищевода доброкачественной природы относятся хирургические анастомозы, радиационный фиброз, последствия склеротерапии и рубцовый стеноз пищевода. Установка пищеводного стента является последней мерой, применяемой после того, как традиционное лечение не помогло, а хирургическое вмешательство противопоказано. Рубцовый стеноз пищевода плохо поддаётся лечению, к тому же, рубцовые поражения, как правило, протяжённые и множественные. В литературе указываются неоднозначные результаты исследований с использованием металлических стентов в ограниченных группах пациентов [35, 39, 59-61].

Больше всего опубликованных отчётов у Song и колл. [40]; они описали использование нитиноловых покрытых стентов у 25 пациентов, у 22 из которых имелись рубцовые стриктуры пищевода. Их целью было оставить стент in situ на срок до 8 недель, а затем удалить. Это проводилось с целью определения времени, необходимого для заживления стриктур и, возможно, препятствия последующих рецидивов. У 48% больных улучшилась способность глотать, при этом не проводилось никакого последующего лечения в течение периода наблюдения (2-25 месяцев, в среднем 13 месяцев). Fan и колл. [62] использовали покрытые нитиноловые стенты для лечения стриктур доброкачественной природы у 24 пациентов, причем большая часть стриктур возникли после хирургических вмешательств. Стенты оставлялись in situ только на срок от 1 до 2 месяцев, глотание улучшилось у всех пациентов. Одна из основных проблем - это смещение стента, которое возникало у 3 из 10 больных в исследовании Fiorini и колл. [63].

Доступные в настоящее время металлические стенты

Стенты изготавливаются или из нитинола (сплав титана и никеля), или нержавеющей стали: они сжаты и упакованы в систему введения малого калибра (10-16 F). Нитинол обладает "температурной памятью", что позволяет таким стентам раскрываться при температуре тела. У большинства стентов на проксимальном конце имеется расширение, что предотвращает их дистальное смещение.

Стенты могут быть непокрытыми или иметь пластиковое покрытие изнутри и/или снаружи. Преимуществом непокрытого стента является то, что они менее склонны к миграции, особенно в районе кардии. Однако при установке непокрытого стента намного чаще встречается прорастание опухоли в просвет стента, поэтому большая часть имплантируемых в настоящее время стентов - покрытые. Стенты всегда устанавливаются под контролем флуороскопа, что гарантирует правильную установку, но эндоскопия также может быть использована. Изолированное применение эндоскопии не позволяет точно определить дистальный край опухоли. В данное время доступны следующие стенты:

1. Gianturco-Z stent (Cook UK Ltd) (Рисунки 1 и 2). Он выполнен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием с крючками (для предотвращения смещения) на наружной поверхности или на непокрытых воронкообразных концах. Этот стент также выпускается с противорефлюксным клапаном на дистальном конце, который устанавливается в области кардии (Рисунки 3 и 6c) [6, 10, 17, 21, 26].

2. Ultraflex (Boston Scientific Ltd). Этот стент изготовлен из плетёной нитиноловой сетки; выпускается как непокрытый (Рисунок 4a) так и покрытый варианты (Рисунок 4b) [18-20, 22. 33]. Он легче всех перегибается, но он обладает наибольшей гибкостью. Этот стент больше всего подходит для извилистых стриктур и стриктур верхней трети пищевода.

3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific Ltd) (Рисунок 4c). Этот конический стент сплетён из нитей из нержавеющей стали и имеет покрытие только изнутри [35]. Он предназначен для установки только в районе кардии, т.к. его коническая форма препятствует дистальной миграции.

4. Wallsient (Boston Scieniilic Lid) (Рисунок 4d). У этого стента имеется внутреннее покрытие на основе силикона и расширяющиеся концы. Стент выполнен из сплава нержавеющей стали и сплетён в виде трубки [16, 20, 22, 28].

5. Esophacoil (Kimal pie) (Рисунок 5). Непокрытый стент, выполнен из отдельных нитиноловых нитей [27, 31]. Он значительно укорачивается при раскрытии, но может быть извлечён у некоторых пациентов.

6. FerX-Ella stent (Radiologic Ltd) (Рисунок 6a). Стент выполнен из нержавеющей стали и покрыт снаружи и изнутри полиуретаном, на дистальной части стента покрытие выполняет функцию противорефлюксного клапана [14].

7. Choo Stent (Diagmed) (Рисунок 6b). Стент покрыт полиуретаном, выполнен из нитинола, к нему прикреплена нить, за которую можно удалить стент [40]. У этих стентов также имеется внутренний противорефлюксный клапан.

8. Memotherm (C.R. Bard) (Рисунок 6d). Расширяющийся нитиноловый стент с покрытием из фторопласта (PTFE) [28].

9. Song stent, представляет собой модифицированный Gianturco Z-stent. Выполнен из нержавеющей стали и покрыт полиуретаном [34]. Его можно удалить, для этого у него имеется одиночная нить [39].

Рис 3. Противорефлюксный стент Gianturco-Z установленный вдоль дистальной аденокарциномы пищевода (стрелка). Видно как контрастное вещество проходит через конус, выполняющий функцию противорефлюксного клапана (стрелки).

Рисунок 4. (a) Непокрытый стент Ultraflex, (b) покрытый снаружи стент Ultra-flex, (c) стент Flamingo и (d) покрытый изнутри Wallstent.

Chan и колл. [64] продемонстрировали, что Esophacoil stent выдерживает самое большое напряжение и лучше всего противостоит перегибанию по сравнению со стентами Wallstent, Ultraflex, Song и Gianturco. Стент Ultraflex хуже всех раскрывался, но противостоял перегибанию лучше, чем стенты Song и Gianturco. Возможно, полученные данные помогут при выборе стента применительно к каждому конкретному пациенту.

Стоимость стентов варьируется от 750.00 до 1000.00 фунтов стерлингов, в зависимости от длины и производителя. Внутренний диаметр большинства стентов составляет 18-22мм при полном раскрытии; расширяющиеся концы стентов противостоят их складыванию. Предварительное расширение стриктуры требуется не всегда, это зависит от размера системы введения, но расширением может помочь в более точной установке стента, особенно если используется эндоскоп. Для расширения протяжённых стриктур может понадобиться более одного стента и как минимум по 1 см длины стента должно выступать за границы стриктуры с каждой стороны для предотвращения раннего разрастания опухоли. Расширение баллонным катетером после установки стента не всегда необходимо, его целесообразно проводить у больных с упорной дисфагией, когда стент раскрывается не полностью. Если происходит дистальное или проксимальное смещение стента, то вводится второй стент, перекрывающий первый. Как правило, в таких случаях используют непокрытые стены. Либо же сент. можно удалить эндоскопическим путём.

Выбор стена

Для исключения риска смещения стена в области кадии рекомендуется использовать непокрытые стены, например Flamingo или Interco. Если поражена область кадии, что гастро-эзофагеальный рефлюкс наблюдается у большинства пациентов [19]. Это может привести к аспирации. В таких случаях необходимо провести профилактическое противорефлюксное лечение. Однако, недавно на рынке появилось три новых противорефлюксных стента (Gianturco, FerX-Ella и Choo), которые испытываются в настоящее время и могут стать стентами выбора для установки в кардиальной области.

Стенты, установленные в верхней трети пищевода могут вызывать постоянное чувство присутствия инородного предмета, особенно в перстнеглоточной области. Проведение эндоскопии во время установки стента поможет определить перстнеглоточный уровень. Эти симптомы плохо поддаются лечению. Однако, в некоторых группах больных были достигнуты очень хорошие результаты [65-67] и, возможно, пластичный стент Ultraflex является лучшим для лечения таких высокорасположенных стриктур.

Покрытые стенты, которые можно извлечь (Choo и Song) могут стать стентами выбора при лечении упорных стриктур доброкачественной природы [39,40].

Ранние осложнения

Боль в грудной клетке на ранних сроках встречается у 100% пациентов [19], а продолжительная боль только у 13%. Боль в груди может быть острее у больных с высокорасположенными стриктурами и при использовании стентов большого диаметра [15]. Серьёзные осложнения, такие как кровотечение, перфорация, аспирация, лихорадка и свищи возникают у 10-20% пациентов [11, 15, 17, I9]. Смертность в связи с процедурой не характерна, но в одном из исследований говорится о 7% смертности в связи с кровотечениями и аспирацией [20]. Смертность в течение 30 дней высока и составляет 26% [34]. Частота смещения непокрытых стентов низка (0-3%), и возрастает до 6% для стентов, установленный в кардиальной области [20, 24]. Смещения покрытых стентов встречается в 25-32% случаев, особенно при расположении в области кардии [13, 19, 24]. Это может потребовать многократного введения стентов [17, 18]. Покрытые стенты необходимо использовать для закрытия трахеально-пищеводных свищей и перфораций. Сдавление трахеи также нетипично и упоминается при лечении стриктур верхней трети пищевода [68]. Количество осложнений после установки стента значительно возросло из-за разрывов пищевода в небольшой группе из 11 пациентов, которым проводилось вспомогательное лечение - либо расширение стриктуры и полное удаление, либо ФДТ с брахитерапией в течение 1 недели после установки [69]. Проведение радоитерапии до и/или после установки стента также повышает риск смещения стента [70].

Рис. 5. Стент Esophacoil.

Поздние осложнения

Довольно часто возникает необходимость в повторном вмешательстве после установки стента. Такая необходимость возникает при прорастании опухоли в непокрытые стерты (8-35% случаев). Однако, врастание опухоли встречается редко в случае установки покрытых стентов [18,20,24]. Рецидивная дисфагия как результат прорастания опухоли отмечался в 60% случаев при длительном ведении больного [71], хотя в этом ретроспективном исследовании большой процент стентов были непокрытыми. Прорастание не всегда возникает по причине распространения опухоли, это случается более чем у половины пациентов по причине эпителиальной гиперплазии, разрастанию грануляционной ткани и фиброза [71]. Лечение рецидивного стеноза осуществляется посредством лазерной терапии, ФДТ, аргоновой лучевой терапии, спиртовых инъекций или ре-стентирования. К другим поздним осложнениями относятся: кровотечение (3-10%), изъязвление пищевода (7%), перфорация или свищ (5%), скручивание стента (5%), смещение стента (5%) и трещина (разлом) стента (2%).

Wang и колл. [72] выяснили, что угрожающие жизни осложнения (массивное кровотечение, свищ, перфорация и сдавление трахеи) чаще встречались у пациентов, которым стент был установлен в проксимальной трети пищевода, причем при использовании стента Ultra-flex осложнений было меньше, чем при использовании стентов Gianturco или Wallstent.

Рис. 6. (a) Покрытый противорефлюксный стент FerX Ella, (b) покрытый стент Choo stent, (c) покрытый протворефлюксный стент Gianturco и (d) покрытый стент Memotherm.

Выживаемость

Среднее время от установки стента до смерти составило от 77 до 168 дней [5, 36]. В одном из исследований выживаемость оказалась больше, в среднем 318 дней после установки стента у пациентов, получавших одновременно радиационное лечение и химиотерапию [69].

Вывод

Стентирование злокачественных обструкций пищевода и упорных доброкачественных стриктур способствует разработке новых противорефлюксных стентов [13,14], стентов с защитой от смещений с внутренним пластиковым покрытием [73] и стентов, которые можно удалить [39]. Большинство пациентов (75-90%) соблюдают почти обычную диету после установки стента, среднее значение уменьшения дисфагии составляет 1,8. Изначально предполагалось, что стентирование злокачественной стриктуры будет операцией одномоментной, но теперь стало очевидным, что рецидивы случаются у 60% пациентов [71] и обычно необходимы повторные операции. Выживаемость может быть увеличена проведением вспомогательной химиорадиотерапии или внутрипросветной брахитерапии до или после установки стента, хотя это может вызвать дополнительные осложнения. В этой области необходимы дополнительные исследования.

Исходная цена раскрывающегося металлического стента высока, но общая стоимость получается меньше, в сравнении с другими формами паллиативной терапии, которые обычно требуют повторных курсов лечения, связанных с длительным пребыванием в больнице [4, 21, 74]. Определяющими факторами при выборе метода паллиативного лечения больных с прогрессирующим злокачественным поражением пищевода являются локальная экспертиза и доступность оборудования. Более глобальные сравнительные исследования различных металлических стентов смогут выявить стент, при использовании которого развивается меньше всего осложнений. Необходимо подчеркнуть, что имплантации стентов должно предшествовать тщательное определение стадии опухоли и оценка состояния пациента многопрофильной бригадой врачей.

Британский Журнал Радиология. Октябрь 2002

Статья опубликована на сайте http://www.stents.ru