Вторичный антифосфолипидный синдром при псориатическом артрите
Превир Всеволод Николаевич
Сквирская центральная районная больница Киевской области, Украина
e-mail: previr@rambler.ru
В последние годы такое кожное заболевание как псориаз называют псориатической
болезнью, подчеркивая наличие при некоторых формах наряду с поражением кожи
наличие патологии суставов (псориатический артрит – ПА), наличие висцеритов,
высокую лабораторную активность процесса (1).
Антифосфолипидный синдром (АФС), проявляющийся рецидивирующими тромбозами при коллагенозах (в первую очередь при СКВ), описан английским ревматологом Хьюзом в 1984 году. При АФС имеется несоответствие между наличием тромбоза и общей гипокоагуляционной активностью крови в виде тромбоцитопении и удлинении АЧТВ. Определение антифосфолипидных антител в клинике методом иммуноферментного анализа недоступно большинству лечебных учреждений. Кроме того, имеется так называемый «серонегативный АФС», когда несмотря на наличие клинических проявлений рецидивирующего тромбоза у пациента не определяются антифосфолипидные антитела (2).
Впервые описавший АФС британский ревматолог G.R.V. Hughes, желая подчеркнуть главенствующее значение клинической симптоматики при диагностике этого заболевания, в статье, посвященной серонегативному АФС, указывает: «Клиническое наблюдение все еще является путем, ведущим к определению заболевания, несмотря на отсутствие необходимой лабораторной поддержки».
Под нашим наблюдением находится пациент Б., 62 лет, врач-стоматолог,
страдающий злокачественной формой ПА с развитием вторичного АФС. Псориаз с 26
лет. Обострения и летом, и зимой. Лечился у дерматологов. Периодически 2-3 р. в
году обострения процесса по типу псориатической эритродермии. В возрасте 50 лет
появился псориатичекий артрит в виде артрита дистальных межфаланговых суставов
кистей. По предложению врача-терапевта к лечению псориаза добавлен метотрексат в
таблетках 12,5 мг/нед. Переносил метотрексат хорошо, лабораторных изменений со
стороны крови не было. При приеме метортрексата обострений псориаза не было.
Также не наблюдались обострения эритродермий. Болевой синдром в суставах кистей
прошел. В возрасте 58 лет на фоне двухлетнего лечения метотрексатом у больного
клиника тромбоэмболии левой легочной артерии в виде болевого синдрома в левой
половине грудной клетки при дыхании, одышки в покое, признаков перегрузки
правого желудочка на ЭКГ в виде депрессии ST V1-3, Р-pulmonale, на
рентгенограмме грудной полости отмечался участок обеднения сосудистого рисунка в
S2 слева с довольно четкими контурами. Пролечен стационарно гепарином с
переходом на синкумар в течение 3-х месяцев, антибиотиками. Источником
тромбоэмболии в малый круг признаны глубокие вены правой голени. Клиничеки
источник тромбоэмболии выглядел в виде небольшого участка индурации кожи
наружной поверхности правой голени с единичным варикозным узлом и пальпируемыми
уплотненными подкожными венами – посттромбофлебитический синдром вен правой
голени по терминологии хирургов. Лечение метотрексатом продолжал.
Через полгода после эпизода тромбоэмболии начал сильно худеть, пропал аппетит,
появилась слабость, постоянный субфебрилитет. Лабораторно – умеренная анемия, Нв
около 100 г/л, повышение СОЭ до 52 мм. Для исключения онкопатологии направлен на
обследование в Главный военный госпиталь МО Украины. После эндоскопического
обследования желудка, ирригоскопии и УЗИ брюшной полости онкопатология брюшной
полости исключена. Там же консультирован гематологом по поводу анемии и
тромбоцитопении 100х109/л. Эти изменения со стороны крови расценены как
миелотоксическое действие метотрексата, рекомендовано отменить его прием.
Больной направлен на консультацию ревматолога на кафедру терапии и ревматологии Медицинской академии последипломного образования (НМАПО) с подозрением на злокачественный ПА с висцеритами. В клинике ревматологии лечился стационарно с применением высоких доз кортикостероидов, принял 3 курса пульс-терапии по 500 мг метипреда. Состояние значительно улучшилось, стал бодрее, появился аппетит, исчез субфебрилитет, нормализовались показатели крови. Выписан с рекомендацией постоянного приема метотрексата 12,5 мг/нед. и метипреда 20 мг/сут.
Амбулаторно проводился мониторинг гемограммы, а метипред заменен на парентеральный кеналог 40 мг/нед. из-за развития диспептических явлений. Позднее внутримышечное введение кеналога проводилось по 40 мг раз в три недели. Состояние компенсации длилось три года. Пациент работал, вел активный образ жизни на фоне поддерживающего лечения метотрексатом и кеналогом.
В марте 2010 у больного клиника тромбоза левого подвздошно-бедренного венозного сегмента с выраженной отечностью левой ноги и лихорадкой 38-390С. По настоянию родственников направлен на лечение в один из НИИ хирургического профиля АМН Украины. Проводилось лечение антикоагулянтами прямого и непрямого действия, антибиотиками, мазевыми повязками. Отечность ноги уменьшилась, температура тела снизилась до субфебрильной, решался вопрос об оперативном лечении венозного тромбоза. Однако у пациента развилось непрофузное желудочно-кишечное кровотечение и появилась кровоточивость десен (на фоне терапии варфарином). При эндоскопии желудка – эрозивный гастрит. Применялись гемотрансфузии эритроцитарной массы и тромбоконцентрата. Кровотечение остановлено консервативно. В связи с тромбоцитопенией около 100х109/л вызван гематолог на консультацию. Состояние больного расценено как тяжелое. В связи с подозрением на острый лейкоз проведена стернальная пункция. Цитологическая картина стернального пунктата без патологии. Тяжесть состояния больного, тромбоцитопения, кровоточивость расценены гематологом как миелотоксическое действие метотрексата. Вместо «болезнь-модифицирующего препарата» метотрексата (1), назначен синтетический ретиноид – препарат изотретиноин, а глюкокортикоиды отменены.
В настоящее время пациент находится дома в тяжелом состоянии: истощенный, практически обездвиженный, в депрессивном состоянии, жалуется на слабость и отсутствие аппетита, лихорадка до 390. Отечности левой ноги нет. В гемограмме СОЭ 49 мм, Нв 100 г/л, тромбоциты 100-250 х 109/л. На предложение повторить курс лечения в ревматологическом стационаре отвечает отказом. Пациент настроен гематологом НИИ против лечения кортикостероидами и цитостатиками, обвиняя ревматологов в своем тяжелом состоянии. Но это деонтологические вопросы межврачебного общения. Смущает другой момент, что «специалисты» из НИИ не знают такой патологии как псориаз с висцеритами и не имеют ни малейшего понятия об АФС. Вот уж действительно справедлив афоризм Козьмы Пруткова, что «специалист подобен флюсу – его полнота односторонняя».
Интересным в данном клиническом наблюдении является тот факт, что клинические
проявления АФС в виде рецидивирующих венозных тромбозов и тромбоэмболий являются
дебютом обострения системных проявлений злокачественного ПА с висцеритами. А
тромбоцитопения - признак АФС (2), а не признак миелотоксического действия
метотрексата. Это подтверждается фактом успешного лечения злокачественного
псориаза пульс-терапией метипредом в сочетании с метотрексатом. Кровотечения при
АФС возникают не из-за тромбоцитопении, а за счет применения антикоагулянтов при
лечении тромбозов (2), что и было в данном случае.
ЛИТЕРАТУРА:
1. В.В. Бадокин. Медикаментозная терапия псориатического артрита. -http://www.medlinks.ru/print.php?sid=26095
2. Е.Л. Насонов. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение. -http://www.medlinks.ru/print.php?sid=120