Особые предупреждения
Курение повышает риск возникновения тяжелых побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы при применении КГК. Этот риск повышается с увеличением возраста и количества выкуриваемых сигарет и особенно выраженным у женщин старше 35 лет. Женщины старше 35 лет, курят, должны использовать другие методы контрацепции.
Применение КГК связано с повышенным риском развития серьезных заболеваний, таких как инфаркт миокарда, тромбоэмболические явления, инсульты и новообразования печени. Другие факторы риска, такие как гипертензия, гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет, значительно повышают риск заболеваемости и смертности.
При наличии одного из следующих состояний или факторов риска преимущества применения Mадинет® следует обсудить с женщиной.
В случае обострения или при первых проявлениях любого из этих состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость отмены Mадинет ®.
Тромбоэмболия и другие сосудистые заболевания
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что существует взаимосвязь между приемом гормональных контрацептивов и увеличением риска венозных и артериальных тромбоэмболических заболеваний, например инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии, но эти заболевания развиваются редко. Крайне редко поступали сообщения о тромбозы других кровеносных сосудов, например, печеночных, мезентериальных, почечных вен, вен сетчатки и артерий у женщин, принимавших КГК.
Риск появления венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
Применение комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) увеличивает риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с низким риском возникновения ВТЭ. Неизвестно, как прием Mадинет® влияет на риск возникновения ВТЭ по сравнению с препаратами с более низким риском. Решение о применении любого препарата, кроме тех, которые имеют низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной для обеспечения понимания, что существует риск возникновения ВТЭ при применении КГК, как ее факторы риска влияют на этот риск, и что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. Существуют также доказательства, что риск возникновения ВТЭ увеличивается при применении КГК повторно, если перерыв в их использовании составляет 4 недели и более.
Примерно у 2 женщин из 10000, не применяют КГК и не является беременными, ВТЭ возникает в течение одного года. Однако для каждой женщины риск может быть значительно выше, в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. Ниже).
По данным эпидемиологических исследований у женщин, применяющих низькодозови (
Из 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел, примерно в 6 [1] будет развиваться ВТЭ в течение года.
Неизвестно, как соотносятся риски при применении КГК, содержащих хлормадинон сравнению с КГК, содержащие левоноргестрел.
Количество случаев возникновения ВТЭ в год при применении низкодозового КГК меньше, чем их количество у женщин в период беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может привести к летальному исходу в 1-2% случаев.
Факторы риска развития ВТЭ.
Риск венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может увеличиться при наличии дополнительных факторов риска, особенно нескольких (см. Таблицу 1).
Мадинет®Противопоказан, если у женщины есть несколько факторов риска, которые относят ее к высокому риску развития венозного тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, возможно, что рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза / риск является неблагоприятным, не следует назначать КГК (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица 1 Факторы развития ВТЭ
фактор риска
|
Примечание
|
Ожирение (индекс массы тела более
30 кг / м2).
|
Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела.
Особенно требует внимания при наличии других факторов риска.
|
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, любое хирургическое вмешательство на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургические вмешательства или обширная травма.
Примечание: временная иммобилизация, включая воздушный перелет более 4:00, также может быть фактором риска ВТЭ, особенно у женщин с другими рисками развития ВТЭ.
|
В таких случаях рекомендуется прекратить применение КГК (в случае плановой операции, по крайней мере за 4 недели до) и начинать их применение через 2 недели после полной ремобилизации больной. Следует использовать другой метод контрацепции, чтобы избежать беременности.
Следует рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата Mадинет® не было прекращено заранее.
|
Положительный семейный анамнез (венозная тромбоэмболия в любом возрасте у родного брата / сестры или родителей, особенно в раннем возрасте, например до 50 лет).
|
Если подозревается наследственная предрасположенность, женщине необходима консультация специалиста по принятию решения о приеме КГК.
|
Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ.
|
Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническая воспалительная болезнь кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
|
Возраст.
|
Особенно более 35 лет.
|
Нет единого мнения относительно того, есть ли взаимосвязь между поверхностным тромбофлебитом и / или варикозным расширением вен и этиологии венозной тромбоэмболии.
Следует также учитывать, что риск тромбоэмболических осложнений увеличивается во время беременности и в течение 6 недель после родов (см. Раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии)
В случае симптомов женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ):
- односторонний отек ноги и / или стопы или вдоль вены на ноге;
- боль или болезненная чувствительность, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
- повышенное чувство тепла в пораженной ноге; красная или обесцвеченная кожа на ноге.
Симптомы легочной эмболии (Лe):
- внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенного дыхания;
- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
- резкая боль в груди;
- сильная головная боль или головокружение
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут неправильно толковаться как более распространенные или менее тяжкие явления (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапная боль, отек и незначительное синюшность конечностей.
Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения, которая может прогрессировать, к потере зрения. Иногда потеря зрения может возникать сразу.
Риск появления артериальной тромбоэмболии (ATE)
Эпидемиологические исследования показали, что с применением КГК повышается риск развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальная тромбоэмболия может быть летальной.
Факторы риска развития АТЕ
Риск возникновения артериальных тромбоэмболических осложнений или острого нарушения кровообращения головного мозга (инсульт) увеличивается у женщин, применяющих КГК, и имеющих факторы риска, описанные в Таблице 2. Мадинет® противопоказан, если у женщины есть один серьезный или несколько факторов риска ATE, которые относят ее высокому риску развития артериального тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. Если соотношение польза / риск является неблагоприятным, не следует назначать КГК (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица 2. Факторы развития АТЕ
фактор риска
|
Примечание
|
Возраст.
|
Особенно в возрасте более 35 лет.
|
Курение.
|
Женщинам, которые применяют КГК, следует настойчиво рекомендовать отказаться от курения. Женщинам в возрасте от 35 лет, которые курят, следует рассмотреть возможность назначения других методов контрацепции.
|
артериальная гипертензия
|
Ожирение (индекс массы тела более
30 кг / м2).
|
Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
Положительный семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия в любом возрасте у родного брата / сестры или родителей, особенно в раннем возрасте, например до 50 лет).
|
Если подозревается наследственная предрасположенность, женщине необходима консультация специалиста по принятию решения о приеме КГК.
|
Мигрень.
|
Увеличение частоты или тяжести мигрени при применении гормональных контрацептивов (что может быть предвестником или инсульта явлением) может стать причиной немедленного прекращения применения препарата.
|
Другие медицинские состояния, связанные с АТЕ.
|
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.
|
Симптомы ATE
При возникновении этих симптомов женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, она принимает КГК.
Симптомы острого нарушения кровообращения головного мозга (инсульт):
- внезапное онемение лица, руки или ноги, особенно на одной стороне
- внезапные проблемы при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации;
- внезапная спутанность сознания, проблемы с речью или восприятием;
- внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз
- неожиданно сильный или длительный головная боль без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с или без судорог.
Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Симптомы инфаркта миокарда (ИМ):
- боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или ниже грудины;
- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот,
- ощущение переполненности желудка, расстройство желудка или запор
- потливость, тошнота, рвота или головокружение
- сильная слабость, беспокойство, или одышка
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Пациенток, принимающих КГК, нужно проинформировать о том, что в случае возникновения симптомов тромбоза им следует обратиться к врачу. При подозрении или подтверждении тромбоза прием препарата Mадинет® следует прекратить.
Опухоли
Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КГК у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако этот вопрос является спорным, так как неясно, до какой степени другие факторы влияют на полученные результаты (например количество половых партнеров или применение барьерных методов контрацепции) (также см. Раздел «Медицинское обследование»).
Метаанализ на основании 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КГК. Этот повышенный риск постепенно возвращается к уровню базового риска, связанного с возрастом женщины, в течение 10 лет после окончания применения КГК. Однако эти исследования не подтвердили наличия причинно-следственной связи между заболеванием и приемом препарата. Наблюдаемый повышенный риск может объясняться тем, что у женщин, принимающих КГК, рак груди диагностируется на более ранней стадии, чем у тех, кто их применяет, а также биологическим действием КГК или комбинацией обоих факторов.
При длительном применении гормональных контрацептивов изредка развивались доброкачественные, очень редко - злокачественные опухоли печени, которые в отдельных случаях приводили к угрожающих жизни кровотечений в брюшной полости. При появлении выраженного острой боли в верхней части живота, увеличении печени или при появлении признаков интраперитонеальной кровотечения следует учитывать вероятность развития опухоли печени, а прием Мадинет® следует прекратить.
Другие заболевания
У многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, отмечается незначительное повышение артериального давления. Клинически значимое повышение артериального давления наблюдается редко. Взаимосвязь между применением гормональных контрацептивов и артериальной гипертензией в настоящее время не подтвержден. Если на фоне приема Mадинет® наблюдается клинически значимое повышение артериального давления, следует прекратить прием препарата и проводить лечение артериальной гипертензии. Как только показатели артериального давления нормализуются после проведения гипотензивной терапии, прием Mадинет® можно продолжить.
У женщин, имеющих в анамнезе герпес беременных, на фоне приема КГК возможен рецидив этого заболевания.
У женщин, в анамнезе или семейном анамнезе которых имеются указания на гипертриглицеридемией, на фоне приема КГК повышается риск развития панкреатита.
При острых или хронических нарушениях функции печени может потребоваться прекращение приема КГК к нормализации функциональных показателей печени. При рецидиве холестатической желтухи, впервые диагностирована во время беременности или во время приема половых гормонов, необходимо прекратить прием КГК.
Прием КГК может влиять на периферическую инсулинорезистентность или толерантность к глюкозе. Поэтому следует тщательно наблюдать за состоянием пациенток, больных диабетом, принимающих гормональные контрацептивы.
В редких случаях возможно появление хлоазмы, особенно у женщин, имеющих в анамнезе хлоазму беременных. Женщинам, склонным к хлоазмы, следует избегать пребывания на солнце, а также ультрафиолетового излучения во время приема гормональных контрацептивов.
Меры предосторожности
Прием препаратов, содержащих эстроген или эстроген / прогестин, может негативно повлиять на некоторые заболевания / состояние. В следующих случаях необходимо тщательное медицинское наблюдение:
- эпилепсия
- рассеянный склероз
- тетания;
- мигрень (см. Раздел «Особенности применения»);
- астма,
- сердечная или почечная недостаточность
- хорея;
- сахарный диабет (см. Раздел «Особенности применения»);
- заболевания печени (см. Раздел «Особенности применения»);
- дислипопротеинемия (см. Раздел «Особенности применения»);
- аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку;
- ожирение;
- артериальная гипертензия (см. Раздел «Особенности применения»);
- эндометриоз;
- варикозное расширение вен
- тромбофлебит (см. Раздел «Особенности применения»);
- нарушение свертывания крови (см. Раздел «Особенности применения»);
- мастопатия;
- миома матки;
- герпес беременных
- депрессия (см. Раздел «Особенности применения»);
- хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, см. Раздел «Побочные реакции»).
Мадинет®Содержит лактозу, поэтому женщинам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа или нарушенным всасыванием глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.
Ухудшение настроения и депрессия - хорошо известные побочные реакции при применении гормональных контрацептивов (см. Раздел «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьезной, и это - известный фактор риска суицидального поведения и суицида. Женщины должны обратиться к врачу в случае изменений настроения и появления депрессивных симптомов, в том числе вскоре после начала лечения.
Повышение АЛТ
Во время клинических испытаний у пациентов, лечившихся от инфекций гепатита С (ВГС) с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дазабувир с или без рибавирина, значительно повысился уровень трансаминаз (АЛТ), который превышал верхнюю границу нормы (ВГН ) в 5 раз чаще у женщин, использовавших препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Медицинское обследование
Перед началом или возобновлением применения препарата Mадинет® необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, провести клинический осмотр и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление и провести физическое обследование, учитывая противопоказания (см раздел «Противопоказания») и предупреждения (см раздел «Особенности применения»).
В течение приема Mадинет® медицинское обследование следует повторять ежегодно. Регулярное медицинское обследование необходимо также потому, что противопоказания (например транзиторная ишемическая атака) или факторы риска могут впервые появиться на фоне приема гормонального контрацептива. Медицинское обследование должно включать измерение артериального давления, исследование груди, живота и внутренних и наружных половых органов, мазка из шейки матки и соответствующие лабораторные исследования.
Женщину необходимо предупредить о возможности возникновения венозных и артериальных тромбозов, в том числе при применении Mадинет ®, объяснить симптомы ВТЭ и ATE, известные факторы риска, и что необходимо делать в случае подозрения на тромбоз.
Женщинам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию по применению лекарственного средства и придерживаться рекомендаций, содержащихся в ней. Частота и характер осмотров должны зависеть от установленных протоколов лечения и быть адаптированными к каждой отдельной женщины.
Необходимо проинформировать женщину о том, что прием гормональных контрацептивов не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа), а также от других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности
Пропущенный прием таблетки (см. Раздел «нерегулярный прием таблеток»), рвота или кишечные расстройства, включая диарею, длительный прием некоторых сопутствующих лекарственных средств, или, очень редко - нарушение обмена веществ, могут уменьшить контрацептивное эффективность препарата.
Влияние на контроль менструального цикла
Прорывные кровотечения и незначительные кровянистые выделения
Применение всех гормональных контрацептивов может приводить к вагинальным кровотечениям (прорывных кровотечений и незначительных кровянистых выделений), особенно в первые циклов приема препарата. Поэтому медицинскую оценку нерегулярных циклов следует проводить только после периода адаптации, длится около трех циклов. Если на фоне приема Мадинет® постоянно наблюдаются или впервые появляются прорывные кровотечения, хотя цикл был регулярным, следует провести обследование с целью исключения беременности или заболеваний. После исключения беременности или заболевания можно продолжить прием Mадинет® или перейти на применение иного препарата.
Межменструальные кровотечения могут быть признаком снижения контрацептивной эффективности (см. Раздел «нерегулярный прием таблеток», «Рекомендации в случае рвоты или диареи»).
Отсутствие кровотечения отмены
Как правило, через 21 день приема возникает кровотечение отмены. Иногда, особенно в первые месяцы приема препарата, кровотечение отмены может отсутствовать. Однако, это не обязательно говорит о снижении контрацептивного эффекта. Если кровотечение отсутствует после одного цикла приема, в течение которого пациентка не забывала принимать таблетки, семидневный период перерыва в приеме таблеток не продлевался, у пациентки не было рвоты или диареи, то оплодотворение яйцеклетки маловероятно и прием Mадинет® можно продолжить. Если в первой отсутствии кровотечения отмены прием Mадинет® происходил с нарушением инструкции или отсутствие кровотечения отмены наблюдается в течение двух циклов, следует исключить беременность до того, как продолжить прием препарата.
Растительные лекарственные средства, содержащие Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), не следует принимать вместе с КГК (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).