Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: факторы риска и медикаментозная коррекция

19 жовтня, 2011 рік

4669

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК) - одно из самых распространенных заболеваний современности. Доля оперированных больных с этой патологией за последние годы не превышает 8-10%. В результате значительное число пациентов с ХВННК нуждается в проведении консервативной терапии, в т.ч. превентивного характера.

О возможностях терапевтической коррекции этого заболевания рассказывают главный хирург ФГУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава” Москвы проф., докт. мед. наук Юрий Михайлович СТОЙКО и врач - сосудистый хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии центра канд. мед. наук Виктор Григорьевич ГУДЫМОВИЧ.

В этиологическом и патогенетическом развитии ХВННК фигурирует множество факторов (нарушение соотношения морфологических структур венозной стенки, гормональные изменения, теория гемодинамических нарушений, а также современная концепция взаимодействия системы “кровь - венозная стенка”, в основе которой лежат взаимодействия биологически активных веществ и клеточных элементов). Следует отметить значение лейкоцитов в развитии патологических процессов при ХВННК. Они располагаются маргинально по периферии кровотока, с чем связано “катание” лейкоцитов по длине стенки эндотелия вены со скоростью, значительно меньшей, чем у лейкоцитов, циркулирующих свободно. Конечным этапом является твердая адгезия.

Теория гемодинамических нарушений основывается на отрицательном действии гидростатического давления на стенку вены в положении больного стоя и при действии всех факторов, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, затрудняющих венозный отток из бассейна нижней полой вены (беременность, опухоли малого таза, длительная работа стоя, свойственная и фармацевтам, тяжелый физический труд, хронический колит и т.п.). Несомненно влияние на клиническую картину ХВННК врожденной или приобретенной клапанной недостаточности. Большое значение для расширения вен имеет слабость эластических и мышечных волокон венозной стенки, а также общее физическое развитие, от которого зависит эффективность работы мышечно-венозного насоса нижних конечностей.

Одна из наиболее тяжелых форм ХВННК - посттромботическая болезнь, главными причинами которой являются: окклюзия магистральных вен (в проксимальных отделах системы нижней полой вены) и наличие ретроградного венозного кровотока (вертикального рефлюкса крови), оказывающего неблагоприятное влияние на дистальные отделы системы нижней полой вены. От сочетания и выраженности каждого из этих компонентов патологии венозного кровотока зависят проявления ХВННК.

Постоянный застой крови в дистальных отделах конечностей, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Наиболее часто они развиваются в нижней трети голени, где подкожная капиллярная сеть развита слабо, а высота столба крови, давящего на нее, велика, что определяет неблагоприятные условия кровообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза (отложение пигмента гемосидерина - продукта внеэритроцитарного распада гемоглобина), дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и могут циркулярно охватывать дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы. Таким образом, серьезные гемодинамические нарушения идут рука об руку с выраженными косметическими дефектами. Очевидно: чем позже начато лечение, тем дольше оно будет продолжаться, тем более выраженным будет ухудшение общего состояния и внешнего вида пациентов.

Факторы риска развития ХВННК

Генетическая предрасположенность. По наследству передаются структурно-морфологические особенности венозной стенки и клапанного аппарата сосудов: нарушение соотношений коллагена и эластина в структуре стенки вены, недостаточная оснащенность вен клапанами или их врожденная анатомическая неполноценность, обусловливающая возможность их патологического расширения. Варикозное расширение вен у женщин встречается вдвое чаще, чем у мужчин. Особенности профессиональной деятельности. Все статические нагрузки (длительное стояние, сидение) создают предпосылки для застоя венозной крови. В группу риска входят люди, которым на работе приходится постоянно сидеть (например, сотрудники офисов) или стоять (врачи-хирурги, провизоры, продавцы, бармены и т.д.). У пожилых пациентов или у молодых людей, многие часы проводящих перед монитором компьютера, возникает так называемый симптом “ножки стула”. При этом отмечается увеличение объема голени - признак перегрузки венозной системы. У специалистов, в силу своей профессиональной деятельности постоянно находящихся в разъездах, от долгого сидения в самолете или машине может развиться синдром длительных путешествий. Вредно сидеть нога на ногу, т.к. при этом пережимаются вены. Малоподвижный образ жизни ведет к постепенному ослаблению мышц, поддерживающих вены, и снижению венозного тонуса. Под действием же работающих мышц запускается ряд механизмов, способствующих венозному оттоку. Избыточная масса тела - серьезное испытание на прочность для венозной системы. Увеличение массы тела на 20% повышает риск развития ХВННК в 5 раз. Изменения при беременности препятствуют нормальному функционированию венозной системы за счет повышения массы тела; из-за значительного увеличения объема циркулирующей крови, большая часть которой находится в венах; вследствие давления плода на нижнюю полую вену, собирающую кровь от нижних конечностей. Для венозной системы вредны перегрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, поэтому хронические заболевания, сопровождающиеся упорным кашлем или хроническими запорами, являются факторами риска развития ХВННК. Возрастное снижение эластичности стенок сосудов тоже имеет значение для возникновения болезни.

Медикаментозная коррекция ХВННК

По мере накопления клинического опыта с учетом патогенеза ХВННК стало ясно, что хирургические вмешательства не решают проблемы лечения ХВННК, тогда как консервативной терапии уделяется незаслуженно мало внимания. При этом фармакотерапия решает следующие задачи:

купирование клинических проявлений и предотвращение осложнений; защита и повышение тонуса венозной стенки; коррекция гемореологических нарушений, улучшение процессов микроциркуляции.

Флеботропные препараты являются основой медикаментозного лечения больных ХВННК. Они увеличивают венозный отток из нижних конечностей. Этот эффект достигается путем суммирования воздействий на различные звенья микроциркуляторного русла. Основным у флебопротективных препаратов является флеботоническое действие. Многие из них прямо влияют на сократимость венозной стенки. Кроме того, все они стимулируют лимфоотток, обладают противовоспалительной активностью, улучшают гемореологию. Именно эта особенность, позволяющая воздействовать на основные звенья патогенеза ХВННК, объединила ряд препаратов в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативном лечении пациентов с ХВННК.

Созданные много десятилетий назад препараты до сих пор находят свое применение в клинической практике. Однако важно учитывать, что при долговременном лечении (а лечение ХВННК проводится регулярными курсами) необходима как можно более точная дозировка лекарственного препарата и безопасность.

Новый флеботонический и флебопротекторный лекарственный препарат растительного происхождения создан на основе экстракта листьев красного винограда. Экстракт листьев красного винограда создан на основе современных технологий с применением только естественных экстрагирующих веществ. Аналитический контроль осуществляется на всех стадиях создания лекарства, что позволяет создать стандартизированный экстракт с точной дозировкой активных веществ в каждой капсуле. Препарат на основе экстракта листьев красного винограда содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изокверцетин. Они влияют на сосудистую проницаемость через систему “гиалуроновая кислота-гиалуронидаза”. Механизм этого действия на указанные ферменты, по-видимому, заключается в том, что при окислении флавоноидов образуются свободные радикалы, которые могут воздействовать на ферментативные процессы. Флавоноиды кверцетин-глюкуронид и изокверцетин обладают капилляропротективным и противоотечным действием, оказывают защитное действие на эндотелий сосудов и увеличивают их эластичность. Препарат, содержащий эти флавоноиды, купирует отечный синдром, положительно влияет на микроциркуляцию в тканях больных ХВННК.

Проведенные клинические исследования подтвердили эффективность и безопасность ЛС. И это особенно важно для больных с хроническими заболеваниями, вынужденными длительно получать лечение. Перспективным является широкое применение экстракта листьев красного винограда у больных ХВННК.

Положительный опыт применения данного лекарственного препарата у больных ХВННК получен в “Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова Росздрава” Москвы. В результате лечения препаратом у 88,9% пациентов отмечена положительная динамика течения отечного синдрома. К 60-м суткам разница маллеолярной окружности составила 19,3±4,8 мм (Р<0,05). Максимальная положительная динамика отмечалась к 30-м суткам, однако в течение последующего периода медикаментозной терапии уменьшение маллеолярной окружности продолжалось, но было менее выраженным. Интегральный индекс микроциркуляции увеличивался на 1,49±0,32 перф. ед., что свидетельствовало об улучшении капиллярного кровотока. При этом переносимость препарата была хорошей.

Таким образом, современные системные флеботропные препараты благодаря поливалентному механизму действия, минимальным побочным эффектам широко применяются для фармакологической коррекции ХВННК. Их назначают и в качестве монотерапии, и в комплексе с хирургическим лечением, эластической компрессией, склеротерапией, физиотерапевтическими процедурами и восстановительными мероприятиями. При этом прием препаратов, содержащих флавоноиды, в составе комплексной терапии ХВННК позволяет купировать или значительно уменьшить проявления заболевания.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"