Современные аспекты проблемы челюстно-лицевого травматизма у лиц, злоупотребляющих алкоголем
Д.К. Калиновский
Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, Донецк, Украина
УДК 616.716.4-001.5-0.89
По данным ВОЗ, в настоящее время алкоголизм выходит на первое место среди причин
ухудшения здоровья населения земного шара и является одной из острых проблем
современности [2, 3, 18, 28]. В структуре заболеваемости с временной утратой
трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5%
[14]. Если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят
на четвертом месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, на втором. С
каждым третьим мужчиной данного контингента в течение года происходит несчастный
случай. Алкоголизм, как тяжелое заболевание, способствует наступлению летального
исхода при травмах в 23,8% случаев, а при случайном алкогольном опьянении в
38,5% [9].
Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) влияет на течение и лечение травм
опорно-двигательного аппарата [1, 12, 24]. Среди лиц, которые находятся на
лечении в терапевтических и хирургических стационарах, больные хроническим
алкоголизмом составляют от 11% до 33% [5, 18, 29, 35, 40].
Злоупотребление алкоголем, занимает одно из ведущих мест среди причин получения
травм челюстно-лицевой области – как изолированных, так и сочетанных [11, 36,
43, 48]. Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой наблюдается
в 12,8-70 % случаев [11, 26, 38, 44, 46, 47].
Значительное число травм происходит в наиболее трудоспособном возрасте - от 20
до 40 лет. Частота возникновения травм у тех, кто злоупотребляет алкоголем, в
2,3-3 раза превышает аналогичные показатели у редко употребляющих или совсем не
употребляющих алкоголь [11].
У пострадавших с переломами нижней челюсти (ПНЧ), злоупотребляющих алкоголем,
отмечается недостаточно надежная иммобилизация костных фрагментов, развитие
воспалительных осложнений в мягких тканях и кости, отсутствие сращения костных
отломков или их замедленная консолидация [29]. Частота развития осложнений у
данной группы пострадавших в 2,5 раза выше по сравнению с лицами, не
злоупотребляющими алкоголем [39, 42].
Ведущей причиной, обуславливающей позднее обращение в стационар по поводу травмы
нижней челюсти, является алкогольное опьянение - до 68% пострадавших [6].
Позднее обращение к врачу способствует развитию усложненного течения процесса
заживления костной раны, у этих больных травматический остеомиелит наблюдается в
10-17% случаев. В результате остеомиелитического процесса, который возникает на
фоне хронического алкоголизма, формируются ложные суставы, происходит
неправильное сращение отломков с потерей костной ткани, что требует
остеопластических операций [11, 37].
У больных, которые получили бытовые травмы в состоянии алкогольного опьянения,
вследствие снижения репаративных способностей организма увеличивается срок
выздоровления на 19%. Увеличение сроков выздоровления связано с возникновением
ряда осложнений - нагноение мягких тканей, травматический остеомиелит,
алкогольный делирий [1].
Для установления факта злоупотребления алкоголем используются как скрининговые
тесты, так и лабораторные показатели. Большинство авторов указывает, что
наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем
следующие тесты: определение уровня g -глутамилтранспептидазы (ГГТ), уровня и
соотношения аспартатаминотрансаминазы (АСТ) к аланинаминотрансаминазе (АЛТ),
измерение средне-корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ), определение
липопротеидов высокой плотности (ЛВП), числа тромбоцитов крови [2, 13, 17].
В комплексе обследования для экспресс-оценки содержания этанола в слюне
применяют индикаторы – “Алкодиагностик”, “Alko-scan”, Alko-screen”, “Alko-range”
[17].
В качестве скрининговых методов выявления злоупотребления алкоголем во всем мире
наиболее часто используются тесты CAGE, AUDIT и MAST [13, 17, 35, 40, 45]. Все
указанные тесты представляют анкеты, включающие в себя соответственно 4, 10 и 24
вопроса, отвечая на которые обследуемые набирает определенную сумму баллов,
которая определяет, к какой из групп он относится – не злоупотребляющие
алкоголем, имеющие риск злоупотребления алкоголем и злоупотребляющие алкоголем.
Указанные тесты являются специфическими, поскольку тест CAGE правильно
определяет до 98% пациентов-алкоголиков, находящихся на учете в наркологическом
диспансере, а тест AUDIT - 100% этих пациентов [5].
В дополнение к тесту CAGE предлагается использовать разработанный русскими
учеными тест постинтоксикационного алкогольного синдрома (ПАС), включающий в
себя 35 симптомов, которые могут наблюдаться на следующий день после
алкогольного эксцесса [17]. Наличие многих (более 10-15) признаков ПАС
предполагает высоко вероятное длительное и регулярное употребление алкоголя в
опасных для здоровья дозах.
Признаки злоупотребления алкоголем могут быть обнаружены также при физикальном
обследовании. Описаны следующие физические признаки ХАИ – ожирение, дефицит
массы тела, транзиторная артериальная гипертензия, тремор, полиневропатия,
мышечная атрофия, гипергидроз, гинекомастия, увеличение околоушных слюнных
желез, обложенный язык, наличие татуировки, контрактура Дюпюитрена, венозное
полнокровие конъюнктивы, гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров,
гепатомегалия, телеангиэктазии, эритема ладоней, следы травм, ожогов, переломов,
отморожений [2, 13, 17]. Один, реже одновременно два или три признака могут
обнаруживаться у непьющих или малопьющих людей и не являются патогномоничными
симптомами алкогольной болезни, сочетание же нескольких из них (шести и более)
чаще всего свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя [17].
Следует заметить, что более точное установление факта злоупотребления алкоголем
возможно при проведении комплексного обследования, включающих перечисленные выше
лабораторные, скрининговые и физикальные исследования, на что и указывают
большинство авторов [2, 13, 17, 35].
До настоящего времени переломы костей у срадающих алкоголизмом обычно объясняли
более частыми травмами из-за опьянения, однако в последние годы выяснен механизм
нарушения гомеостаза Са при хроническом алкоголизме, что предрасполагает костную
ткань к повреждениям [3].
Остеопороз часто развивается у лиц, страдающих алкоголизмом [31, 32, 41]. В
настоящее время убедительно доказано, что увеличение риска переломов достоверно
связано с уменьшением минеральной плотности кости (МПК). Снижение МПК на одно
стандартное отклонение от нормы (10-14 %) по сравнению с соответствующим
показателем у женщин до менопаузы приводит к двукратному увеличению риска
переломов.
В экспериментах доказано, что введение в рацион крыс этанола достоверно снижало
МПК и осложняло процессы течения и лечения переломов костей нижней конечности
[27, 30, 33].
Выраженные изменения в костной ткани при ПНЧ у хронических алкоголиков
возникают, начиная со 2 стадии, что подтверждают данные ультразвуковой
остеометрии [19, 25].
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, обнаруживаются изменения в иммунной системе,
которые оказывают влияние на течение репаративных процессов [2, 15].
При поступлении в клинику у пострадавших с ПНЧ, злоупотребляющих алкоголем,
обнаружены лейкоцитоз, гипериммуноглобулинемия А, снижение числа “активных”
Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и концентрации IgG, лизоцима. Через 7-8 дней после
начала лечения сохранялся лейкоцитоз, нарастал уровень IgG и С-3 комплемента,
почти в 2 раза уменьшилось содержание Т- и “активных” Т-лимфоцитов, к моменту
выписки и стационара у больных оставалось высоким число лейкоцитов, лимфоцитов и
низким содержание лизоцима, выявлялась слабая тенденция к восстановлению
показателей Т-системы, в то время как количество В-лимфоцитов уменьшалось, а
концентрация IgА, IgМ и IgG нарастала [21].
На снижение В-лимфоцитов при ПНЧ также указывают [19, 25]. Количество НК-клеток
в период заживления костной раны, наоборот, увеличивается в сравнении с таковым
у тех, кто не злоупотребляет алкоголем.
При хроническом алкоголизме заживление костной раны нижней челюсти происходит на
фоне клеточного иммунодефицита, одновременно с этим уменьшается количество Тх- и
Тс-клеток, их соотношение имеет также некоторую тенденцию к снижению. Полученные
данные относительно гуморального иммунитета не дают оснований говорить о
значительных нарушениях, что подтверждается определением С-3 фракции
комплемента, изменения которой несущественны у всех больных в течение всего
периода наблюдения [25].
Поражения скелетных мышц встречаются в 30-60 % случаев при алкогольной
интоксикации и они являются отдельным и существенным компонентом алкогольной
болезни [2,3,4]. Благодаря проведенным комплексным исследованиям
(гистологические, гистохимические, гистоэнзиматические, морфологические),
обнаружены достоверные специфические признаки атрофии мышечных волокон.
Одним из проявлений поражения скелетных мышц при алкогольной интоксикации
является алкогольная миопатия - боль или набухание расположенных рядом участков
мышц после запойной алкогольной интоксикации, которая сопровождается
миоглобинурией и выраженными электромиографическими и гистологическими
изменениями. В 80 % случаев встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет,
которые употребляют алкоголь от 15 до 25 лет, и в ряде случаев это
сопровождается поражением мимических мышц [4].
Исследование секционных наблюдений больных алкоголизмом без клинических
проявлений миопатии показало вовлечение в патологический процесс скелетных мышц
в 22% случаев [4]. Отмечается, что ЭМГ исследования при острой алкогольной
миопатии (АМ) обычно слабо выражены и непостоянны. Хроническая АМ
характеризуется развитием синдрома общей слабости и мышечной атрофии, который
нарастает постепенно в течение многих недель или месяцев, поражая
преимущественно мышцы нижних конечностей, тазового, затем плечевого пояса,
изредка лицевые мышцы.
К ЭМГ-изменениям в скелетных мышцах при хронической АМ относится хаотичное
расположение быстрых моно- и двухфазных небольших полей или “провал” моно- , ди-
или полифазных потенциалов. Длительность “провала” и полициклических потенциалов
– более 7 мкм. При стимуляционной электромиографии (СЭМГ) мышц конечностей с
вычислением показателей М-ответа и Н- и F- рефлексов отмечаются сниженная в
10-15 раз по сравнению с нормой амплитуда прямого мышечного ответа при
раздражении соответствующих нервов и очень высокий порог возбудимости
двигательных волокон, Н- рефлекс отсутствует [7].
При ЭМГ-исследованиях мышц конечностей у больных, страдающих алкоголизмом,
зарегистрировано снижение амплитуд потенциалов при пробе на утомляемость,
отражающее выраженность пареза. У больных с двигательной и смешанной формами
полиневрита отмечено снижение скорости проведения возбуждения по периферическим
нервам до 30-40%, снижение фоновой активности "покоя" и при синергиях; снижение
рефлекторной возбудимости периферических мотонейронов – амплитуд Н-рефлекса и
отношения Н/М в камбаловидной мышце до 40%, в икроножной мышце до 15%. У больных
с чувствительной формой полиневрита зарегистрировано на фоне повышения
спонтанной активности периферических мотонейронов (особенно при выраженном
болевом синдроме) некоторое снижение рефлекторной возбудимости периферических
мотонейронов [8].
Следует отметить, что у больных хроническим алкоголизмом и при алкогольной
интоксикации становится трудной диагностика травматических повреждений, в
особенности тех, которые сочетаются с черепно-мозговой травмой, меняется
клиническая картина и результаты лечения таких больных, при наличии алкогольного
анамнеза становится трудным проведение анестезиологических и реанимационных
мероприятий [8, 10, 24].
Определенные диагностические трудности при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у
пострадавших, злоупотребляющих алкоголем, возникают вследствие сочетания
симптомов ЧМТ и ХАИ. В этих условиях наиболее информативны данные КТ и МРТ.
Прогноз ЧМТ на фоне ХАИ определяется тяжестью травмы, выраженностью алкогольной
энцефалопатии и патологии внутренних органов. Проведение активной
патогенетической терапии позволяет за время пребывания в стационаре (2-4 недели)
восстановить трудоспособность у большей части больных [20].
При хирургической патологии у больных алкоголизмом рекомендовано проведение
непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) или плазмы. При первых
симптомах абстинентного синдрома рекомендована инфузия 30-50 мл 96° этанола на
500 мл 5-10%-ного р-ра глюкозы на фоне бензодиазепинов и умеренного ощелачивания
крови. При делирии целесообразно применение барбитурового наркоза,
оксигенотерапии, гемосорбции, плазмафереза [23].
Основываясь на данных снижения многих показателей естественного и инфекционного
иммунитета при ХАИ, в комплексной терапии алкоголизма рекомендуют использовать
ряд препаратов иммуномодулирующего действия, в частности – тимоптина, карбимида
и левамизола [15].
При применении некоторых терапевтических препаратов на фоне хронической
алкогольной интоксикации возможны разнообразные осложнения [22]. Например, для
парацетамола - бласттрансформация в данной ситуации сопровождается образованием
токсических метаболитов, которые способны вызывать некроз печени и острую
почечную недостаточность. Очень тяжелым для организма может быть употребление
алкоголя и нестероидных противовоспалительных препаратов: ацетилсалициловой
кислоты, бутадиона, индометацина, ибупрофена, мефенамовой кислоты и др. При
применении некоторых групп антибиотиков (летамоксеф, цефоперазон, цефамандол,
левомицетин, гризеофульвин, метронидазол) и антисептиков (фуразолидон, фурадонин),
противодиабетических препаратов может возникать реакция, схожая с ТАР (тетурам-алкогольная
реакция), которая опасна возможными последствиями и рассматривается как острое
отравление образованным из этанола ацетальдегидом.
Среди методов хирургического лечения ПНЧ у лиц, злоупотребляющих алкоголем,
наиболее надежным способом является стабильная внутренняя фиксация с
использованием минипластин, что подтверждается хорошим первичным сращением кости
у 93,9% пациентов и достаточно низким уровнем воспалительных осложнений - у 6,1%
пациентов, причем осложнения были связаны исключительно с неадекватной
стабильностью перелома [34].
Для оптимизации репаративных процессов в костной ране нижней челюсти у лиц,
злоупотребляющих алкоголем, в комплексном лечении наряду с общими и
традиционными, хирургическими и консервативными методами предлагают применять
препараты гидроксиапол (ГАП) и колапол (КП) [19, 25]. Исходя из проведенных
наблюдений авторы доказывают, что использование ГАП и колапола КП в комплексном
лечении переломов нижней челюсти снижало сроки проявления местной реакции на
травму как в контроле (не злоупотребляющие алкоголем), так и в основной группе
(злоупотребляющие алкоголем). Это отображалось на общем состоянии больного -
быстрее нормализовалась температура тела. Костная рана в условиях присутствия
ГАП и КП у больных хроническим алкоголизмом приобретала черты, характерные для
контрольной группы, которая лечилась по традиционной методике.
Выводы:
1. Злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин
получения травм челюстно-лицевой области – как изолированных, так и сочетанных.
2. У больных хроническим алкоголизмом и при алкогольной интоксикации становится
трудной диагностика травматических повреждений, в особенности тех, которые
сочетаются с черепно-мозговой травмой, становится затруднительным проведение
анестезиологических и реанимационных мероприятий, возникают осложнения при
приеме определенных групп медикаментозных препаратов. В организме
злоупотребляющего алкоголем происходят нарушения иммунной системы, кальциевого
обмена и связанные с ними остеопороз и миотрофия, которые обуславливают
возможность возникновения переломов, затрудняют их заживление, являются фактором
увеличения количества осложнений.
3. Наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем
скрининговые методы – анкеты CAGE, AUDIT и ПАС, и следующие лабораторные тесты:
определение уровня ГГТ, уровня и соотношения АСТ к АЛТ, измерение СКОЭ,
определение липопротеидов высокой плотности, числа тромбоцитов крови.
4. Многие вопросы, касающиеся уровня злоупотребления алкоголем среди
пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, особенностей лечения и
реабилитации данной категории пострадавших с учетом локальных мышечных нарушений
до настоящего времени еще не полностью решены.
5. Имеется настоятельная необходимость создания схемы быстрой и качественной
диагностики злоупотребления алкоголем среди пострадавших с травмами
челюстно-лицевой области, выявления особенностей локальных мышечных нарушений и
совершенствование с учетом полученным данных системы лечебных и реабилитационных
мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА: