Предуктал ОД при лікуванні синдрому слабкості синусового вузла

Превір В. М.,
лікар-кардіолог медичного центру Procto+ Clinic, м. Біла Церква

Більше 14 років минуло з часу моєї першої публікації щодо лікування синдрому слабкості синусового вузла (СССВ) предукталом [1, 4]. За цей час я не зміг зібрати репрезентативну групу пацієнтів з даним діагнозом, але періодично такі хворі потрапляють в поле зору [2, 3]. Ніяк не сприяють плановій роботі війна в Україні внаслідок російського вторгнення, а також впроваджена з 2018 року реформа охорони здоров’я, внаслідок якої змінився алгоритм надання допомоги даній групі хворих, якого, за великим рахунком, і не було. Впроваджена адміністративно-територіальна реформа призвела до ліквідації адміністративного району та зміни статусу лікувального закладу, де я працював. Несприйняття реформ та досягнення пенсійного віку змусили мене перейти на роботу в приватну медичну клініку іншого міста. Великим мінусом такого працевлаштування є відсутність контролю ефективності лікування кардіологічних пацієнтів, адже на повторний прийом майже ніхто не з’являється.

Згідно загальновизнаних рекомендацій, так званих протоколів надання медичної допомоги, лікування маніфестного СССВ вимагає імплантації постійного електрокардіостимулятора (ЕКС), хоча переконливих статистичних даних про покращення якості життя та/або прогнозу, особливо при синдромі тахікардії-брадикардії, як не було, так і немає [6]. Контролюючи брадикардію, ЕКС аж ніяк не може повноцінно замінити функцію синусового вузла як пейсмекера та не впливає на частоту розвитку тахіаритмій при СССВ. Зі свого досвіду хочу повідомити про один дуже показовий приклад неефективності постійного ЕКС при синдромі тахі-бради для профілактики нападів тахіаритмії.

Пацієнтка віком близько 70 років, приїжджа з Росії, перенесла імплантацію постійного ЕКС з приводу СССВ варіанту тахі-бради в лікарні міста Перм (РФ). У післяопераційному періоді хірург, який оперував хвору, наполегливо рекомендував їй постійний(!) прийом предукталу MR. По приїзді в Україну, на свою малу батьківщину в село, у неї закінчився запас предукталу MR. За порадою фармацевта місцевої аптеки імпортний препарат замінено на якийсь генерик триметазидину з аргументацією «це ж те саме, тільки набагато дешевше». Напрошується дуже неприємна асоціація з розпіареною програмою «Доступні ліки», у яку включена велика кількість неефективних генеричних препаратів кардіологічної групи. До цього моменту приймала оригінальний предуктал MR більше року і почувалася добре. По заміні оригінального препарату на генеричний пацієнтка наступного ж дня потрапила до відділення реанімації ЦРЛ з пароксизмом миготливої тахіаритмії та падінням систолічного артеріального тиску нижче 70, що потребувало ургентної електричної кардіоверсії. Детальних відомостей про стан хворої до операції з імплантації ЕКС немає – при огляді пацієнтки у відділенні реанімації при ній була коротенька довідка лікарні з діагнозом, моделлю імплантованого російського ЕКС та рекомендацією постійного прийому предукталу MR.

Вважається, що всі тахіаритмії при синдромі тахі-бради є замісними у зв’язку з втратою синусовим вузлом функції головного водія ритму серця [6]. Дуже показовим є спостереження 2 [1, 4] – пацієнту ще до призначення предукталу і у процесі пошуку адекватного лікування проведено інвазивне ендокардіальне електрофізіологічне обстеження, під час якого програмованим електростимулом не вдалося спровокувати ніякої аритмії, що і не дивно, враховуючи замісний, а не тригерний чи re-entry механізм аритмій у хворого СССВ. Описана в літературі брадисистолічна форма миготливої аритмії як характерна особливість СССВ у моїх пацієнтів, крім пацієнта С. [1], не зустрічалася - у них були пароксизми тахіаритмій.

Запропоновані «сучасні» методи лікування у вигляді імплантації ЕКС, абляції війсть легеневих вен та таке радикальне втручання, як абляція атріовентрикулярного вузла з імплантацією постійного ЕКС [5], відображають дуже обмежену спроможність сучасної медицини впливати на автоматизм синусового вузла, хоча селективний інгібітор автоматизму синусового вузла у вигляді івабрадину вже є. Не впливаючи на причину хвороби, як-то втрату синусовим вузлом функції головного водія серцевого ритму, інвазивні методики спрямовані лише на корегування наслідків такого стану, тобто є симптоматичним лікуванням. Альтернативою інвазивним методам є призначення препарату предуктал ОД 80 мг один раз на добу довготривало, що відновлює функцію головного водія ритму синусовим вузлом та ліквідовує внаслідок цього замісні тахіаритмії. Навіть при медикаментозному sinus arrest предуктал MR відновлював пейсмекерну функцію синусового вузла [3], що обережно можна екстраполювати і на предуктал ОД. Особисто мені ще не траплялися хворі з sinus arrest, щоб перевірити ефективність предукталу ОД в цій ситуації.

За більше ніж 25 років спостереження за хворими СССВ в поле зору потрапили близько 10 пацієнтів з синдромом тахі-бради як найбільш клінічно маніфестних та проблемних у лікуванні, ще близько десятка консультовані дистанційно через месенджери. Призначення їм предукталу було абсолютно випадковим, як пацієнту С. [1, 4], що згодом виявилося дуже ефективним. Можна подякувати і фармацевтичній компанії Servier за постійне вдосконалення препарату в плані модифікації вивільнення діючої речовини: предуктал -> предуктал MR -> предуктал ОД. За останні 3 роки предуктал ОД призначений 3-м пацієнтам – пацієнту 2 [1, 4], пацієнтці Н. [2] та пацієнтці 82 років, яка страждає на синдром тахі-бради близько 5 років і якій запропонована (не мною!) операція абляції атріовентрикулярного вузла з імплантацією ЕКС. На останньому випадку зупинюся детальніше.

Хвороба розпочалася з рідких короткочасних пароксизмів миготливої аритмії частотою близько 140. Надалі напади аритмії почастішали до майже щоденних та стали тривалішими. Призначенням пропафенону пароксизм доволі легко припинявся, але відновлений синусовий ритм мав частоту 38-50. На багатьох архівних ЕКГ-стрічках і після пароксизму, і поза пароксизмами у вільному від аритмій відрізку часу частота пульсу була рідкою, що не викликало у хворої, на відміну від пароксизму миготливої тахіаритмії, ніяких суб’єктивних неприємних відчуттів. Проведений і холтерівський моніторинг ЕКГ, який не зміг зареєструвати ніякої миготливої аритмії та вислизаючих ритмів, а рідкий синусовий ритм реєструвався постійно протягом доби з невеликою кількістю надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол. Діагноз СССВ варіант тахі-бради так і не був установлений, допоки пацієнтка не потрапила до мене на прийом у приватну клініку. Предуктал ОД 80 мг на добу повністю припинив пароксизми миготливої аритмії та прискорив синусовий ритм до 60.

Беру на себе сміливість стверджувати, що призначення будь-якої форми оригінального предукталу компанії Servier хворим з пароксизмами надшлуночкових тахіаритмій (не постійної форми миготливої аритмії!) є терапією ex juvantibus в плані діагностики синдрому тахікардії-брадикардії як однієї з форм СССВ.

Щодо пацієнтки Н. [2]: призначення предукталу ОД не викликало запаморочень, описаних при прийомі предукталу MR, а приступи тахікардій та тахіаритмій припинилися повністю. Подальша модифікація процесу вивільнення оригінального препарату триметазидину позбавила її такої неприємної побічної дії, як запаморочення при повному збереженні контролю функції синусового вузла як головного водія серцевого ритму при синдромі слабкості синусового вузла. Підвищується і прихильність пацієнтів до лікування через призначення препарату 1 раз на добу.

Пацієнт 2 [1, 4], який спостерігається понад 17 років і якому також призначено предуктал ОД, негативної динаміки в плані аритмогенної кардіоміопатії не має: відсутні тахіаритмії, синусовий ритм 60-70 тримається, рентгенологічно тінь серця не збільшена, ліві відділи серця при ехокардіографічному обстеженні помірно розширені, ФВ лівого шлуночка тримається на рівні 43%. Продовжує прийом бісопрололу 5 мг, диротону 10 мг, в прийомі петльових діуретиків потреби не має.

Сучасна кардіологія перебуває у глухому куті щодо ефективного лікування СССВ, особливо синдрому тахікардії-брадикардії [5]. Запропоноване мною призначення предукталу як патогенетичного засобу для лікування цієї патології дуже доступне і просте, воно звільнить пацієнтів від непотрібної установки ЕКС. Нормалізуюча дія предукталу на автоматизм синусового вузла у хворих СССВ, безперечно, є, хоча мені залишається невідомим її механізм. Більшість імплантацій кардіостимуляторів у всьому світі припадає на хворих СССВ [6]. Це дуже велике поле для досліджень як-то порівняння груп хворих СССВ з ЕКС та без ЕКС, але які приймають предуктал; хворі з ЕКС, які приймають предуктал, і хворі з ЕКС без прийому предукталу (привіт російській Пермі!); пацієнти з іншими формами СССВ з вираженою хронотропною недостатністю та синкопальними станами тощо. На жаль, я не маю змоги провести такі дослідження, бо не зможу набрати репрезентативні групи хворих. Адже за 25 років спостережень даної патології я зібрав лише близько 10 пацієнтів різних вікових груп з синдромом тахікардії-брадикардії, яких зміг певною мірою регулярно спостерігати в умовах сільського району з населенням близько 30 тисяч.

Література:

1. Лечение синдрома слабости синусового узла предукталом [Електронний ресурс] - http://www.medlinks.ru/article.php?sid=33622&query=previr
2. Лечение СССУ предукталом – 8 лет спустя [Електронний ресурс] - http://www.medlinks.ru/article.php?sid=69224
3. Опыт применения предуктала при остановке синусового узла (sinus arrest) [Електронний ресурс] - http://www.medlinks.ru/article.php?sid=85777
4. Treatment of syndrome of weakness of the sinus node with the preductal [Електронний ресурс] - https://morehealthis.com/en/records/11657
5. Хлынова О. В., Василец Л. М., Туев А. В. Наследственные аритмологические синдромы: принципы диагностики и лечения. Монография. Москва: 2018. С. 11-30.
6. Диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла [Електронний ресурс] - https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Diagnostika_i_lechenie_sindroma_slabosti_sinusovogo_uzla/