Енцефалопатія у дітей

Перинатальна енцефалопатія (ПЕП) називається також гіпоксично-ішемічною енцефалопатією. Це порушення функцій мозку, яке розвинулося під впливом несприятливих факторів, що діють на плід з 28 тижня вагітності, в пологах і до 8-10 днів життя новонародженого.

Діагноз перинатальної енцефалопатії виставляється 30 - 70% новонароджених дітей. Практично будь-яке неблагополуччя в період вагітності і пологів призводить до порушення постачання киснем тканин плода і в першу чергу головного мозку, ряд симптомів виникає вже після 7-го дня життя, і дуже важливо якомога раніше виявити можливі прояви перинатальної енцефалопатії. Пластичність мозку дитини надзвичайно висока, своєчасно проведені лікувальні заходи допомагають в більшості випадків уникнути розвитку неврологічного дефіциту, попередити порушення в емоційно-вольовій сфері та пізнавальній діяльності.


Причини енцефалопатії у дітей:

•    •  фактори, що призводять до гіпоксії мозку під час вагітності - хронічні захворювання матері (діабет, вади серця, пієлонефрит та ін), інфекційні захворювання (грип, краснуха, туберкульоз), шкідливі звички, стреси, токсикоз, гестоз, хронічна плацентарна недостатність, загроза переривання вагітності , внутрішньоутробні інфекції.
•    •  фактори ризику в пологах - асфіксія новонародженого, тривалий безводний проміжок з ризиком інфікування навколоплідних вод, заковтування і вдихання вод дитиною, стрімкі або затяжні пологи, передчасне відшарування плаценти.
•    •  фактори ризику в перші дні після пологів - інфекційні захворювання новонародженого, оперативні втручання, гемолітична хвороба.
•  


• Ознаки перинатальної енцефалопатії
  
  За ступенем тяжкості може бути легкого, середнього і важкого ступеня. За перебігом процесу виділяють гострий (до 1 місяця), ранній відновний (3 - 4 місяці) і пізній відновний періоди (12 - 24 місяці).
  
     •  Енцефалопатія легкого ступеня проявляється синдромом підвищеної нервово-рефлекторної збудливості (гіперзбудливості) - малюк неспокійний, часто й подовгу плаче, погано смокче груди, мало спить, часто прокидається, часто відригує. Тонус м’язів може бути як підвищеним, так і зниженим. Більш рідкісним є синдром пригнічення центральної нервової системи - знижена рухова активність, малюк виглядає млявим, крик тихий і слабкий, він швидко втомлюється під час годування, у важких випадках смоктальний рефлекс відсутній.
  Може спостерігатися косоокість.
  
     •  Енцефалопатія середнього ступеня проявляється одним або декількома неврологічними синдромами - синдроми пригнічення нервової системи, рухових розладів, гіпертензійний, судомний, гідроцефальний. Спостерігаються пригнічення мозкової діяльності, загальне зниження м’язового тонусу. Надалі - підвищення тонусу згиначів (ручки і ніжки немовляти постійно зігнуті і притиснуті до тіла), косоокість, виступаюче велике тім’ячко, мармуровість шкіри, симптом «призахідного сонця» — видима смужка білка між райдужною оболонкою і верхньою повікою (може зустрічатися і у здорових дітей ). Смоктання і ковтання у дитини порушуються, малюк погано спить, скрикує уві сні, часто монотонно і пронизливо кричить.
  
     •  Важка ступінь енцефалопатії проявляється повним пригніченням мозкових функцій і свідомості, дитина перебуває в передкоматозному стані або комі.
  може виявлятися по-різному, наприклад синдромом гіперзбудливості, коли підвищена дратівливість дитини, знижений апетит, малюк часто зригують під час годування і відмовляється від грудей, менше спить, важче засинає і т.д. Часто прояви перинатальної енцефалопатії виражені незначно, але дітлахи, які перенесли даний стан, все ж таки вимагають до себе підвищеної уваги, а іноді - і спеціального лікування.
  
  
   Діагностика перинатальної енцефалопатії у немовлят
  
  У пологовому будинку дитина оглядається неврологом, окулістом, при необхідності - нейрохірургом. Призначаються дослідження газового складу крові, кислотно-лужного стану (КОС), аналіз спинномозкової рідини (люмбальна пункція), нейросонографія, дуплексне сканування судин голови, рентгенографія черепа, електроенцефалографія, КТ або МРТ головного мозку.
  
  Після виписки з пологового будинку дитина спостерігається неврологом раз на два - три місяці. У міру розвитку мови, проявів особистісних особливостей малюка, може знадобитися спостереження логопеда, дитячого психолога та психіатра.
  
  Перинатальна енцефалопатія потребує індивідуального підходу до діагностики стану всієї серцево-судинної системи, при патології ЦНС обов'язковий огляд окуліста: зміни, які виявляються на очному дні, допомагають діагностувати генетичні захворювання, оцінювати ступінь вираженості внутрішньочерепної гіпертензії, стан зорових нервів.
  
  
  Лікування перинатальної енцефалопатії у дітей
  
  Терапія гіпоксичного ураження мозку починається в пологовому будинку в гострий період, потім у відновному періоді проводиться в поліклініці або в стаціонарі дитячими неврологами.
  Призначається дезінтоксикаційна, протисудомна терапія, препарати, що покращують обмінні процеси в головному мозку (циннаризин, кортексин, актовегін, солкосерил, пантогам, фенібут, пірацетам та ін).
  Препарати, що знижують внутрічерепну гіпертензію (манітол, діакарб).
  У відновний період необхідно обов’язково займатися з дитиною лікувальною фізкультурою, підключити фізіотерапевтичні заходи: проводяться курси масажу, фізіотерапії (електрофорез на комірцеву зону), лікувальна фізкультура, плавання, голковколювання, мануальна терапія.
  Подібне лікування починається після досягнення дитиною місячного віку.
  При виражених психомоторних і мовленнєвих порушеннях у подальшому дітям потрібні заняття з логопедом, соціальна реабілітація.
  
  
  Наслідки перинатальної енцефалопатії у дітей
  
  Легкий ступінь енцефалопатії може пройти безслідно або призвести до розвитку мінімальної мозкової дисфункції, яка проявляється гіпреактівностью, неуважністю, непосидючістю, порушенням уваги дитини. Іноді це називають синдромом гіперактивності та дефіциту уваги (СГДВ).
  Середня і важка форми можуть призвести до затримки рухового, мовного і психомоторного розвитку, невротичних реакцій, астено-вегетативних порушень (збоїв у роботі внутрішніх органів і ослаблення організму). Більш небезпечні і важкі ускладнення - гідроцефалія (водянка мозку), епілепсія та дитячий церебральний параліч.
  Всі прояви порушень функцій головного мозку незалежно від їх ступеня необхідно ретельно дослідити, щоб уникнути проявів наслідків перинатальної енцефалопатії у дорослому житті.
  
  
  Профілактика перинатальної енцефалопатії
  
  Профілактика захворювання починається на етапі планування та ведення вагітності. Це відмова від шкідливих звичок, гарне харчування, прогулянки на свіжому повітрі, лікування хронічних та інфекційних захворювань, корекція недостатності плацентарного кровотоку, правильний настрій і готовність до пологів, грамотне ведення пологів акушером.
  
  
  Клінічні прояви синдромів перинатальної енцефалопатії
  
  Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості проявляється посиленням спонтанної рухової активності, неспокійним поверхневим сном, подовженням періоду активного неспання, труднощами засинання, частим невмотивованим плачем, пожвавПідставою для його установки є надлишкове нагромадження ліквору – спинномозкової рідини – під оболонками і в шлуночках головного мозку, з-за порушення відтоку. ленням безумовних рефлексів вроджених, змінним м'язовим тонусом, тремором (сіпанням) кінцівок, підборіддя. У недоношених даний синдром у більшості випадків відображає пониження порогу судомної готовності, тобто говорить про те, що у малюка легко можуть розвинутися судоми, наприклад, при підвищенні температури або дії інших подразників. При сприятливому протіканні симптоми поступово зменшуються і зникають в терміни від 4-6 місяців до 1 року.
  При несприятливому перебігу захворювання і відсутності своєчасної терапії може розвинутися епілептичний синдром.
  
  Судомний (епілептичний) синдром  - тимчасове порушення функцій мозку, що проявляється мимовільним скороченням м’язів і супроводжується розладами сприйняття, психіки і функцій життєзабезпечення (травної, видільної та інших систем). Синдром може проявлятися в будь-якому віці. У дитинстві він характеризується різноманіттям форм. Часто спостерігається імітація безумовних рухових рефлексів у вигляді приступів виникаючих згинань та нахилів голови з напруженням рук і ніг, поворотом голови в бік і одночасним розгинанням однобічної руки й ноги; епізодів здригання, посмикування кінцівок, імітація смоктальних рухів.
  
  Гіпертензійно-гідроцефальний синдром характеризується надмірною кількістю ліквору (спинномозкової рідини) під оболонками і в шлуночках головного мозку через порушення циркуляції і відтоку, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску. Прогресуюче накопичення ліквору в порожнині черепа призводить до атрофічних змін мозкової тканини, виражених неврологічних і психічних порушень. Механізм виникнення цього синдрому може бути різним: надмірне вироблення ліквору, порушення всмоктування надлишків ліквору в кровоносне русло, або їх поєднання. Основними симптомами при гіпертензійно-гідроцефальному синдромі є темпи приросту окружності голови дитини і розміри та стан великого тім'ячка. В нормі окружність голови при народженні становить 34 - 35 см. У середньому у першому півріччі щомісячний приріст окружності голови становить 1,5 см (у перший місяць - до 2,5 см), досягаючи до 6 місяців близько 44 см. У другому півріччі темпи приросту зменшуються; до року окружність голови = 47-48 см. Неспокійний сон, часті рясні зригування, монотонний плач у поєднанні з випученою, посиленою пульсацією великого тім’ячка і закиданням голови назад - найбільш типові прояви даного синдрому. Проте великі розміри голови часто бувають і у абсолютно здорових малюків і визначаються конституціональними і сімейними особливостями. Великий розмір тім’ячка і "затримка" його закриття часто спостерігаються при рахіті. Маленький розмір тім’ячка при народженні підвищує ризик виникнення внутрішньочерепної гіпертензії при різних несприятливих ситуаціях (перегрівання, підвищення температури тіла та ін.) Проведення нейросонографічного дослідження головного мозку дозволяє правильно поставити діагноз таким діткам.
  У переважній більшості випадків до кінця першого півріччя життя дитини відзначається нормалізація зростання окружності голови. У частини хворих дітей до 8-12 місяців зберігається гідроцефальний синдром без ознак підвищення внутрішньочерепного тиску. У важких випадках відзначається розвиток гідроцефалії.
  
  Коматозний синдром є проявом важкого стану новонародженого, який оцінюється 1-4 балами за шкалою Апгар. У хворих дітей проявляються виражена млявість, зниження рухової активності аж до повної її відсутності, пригнічені всі життєво важливі функції: дихання, серцева діяльність. Можуть відзначатися судомні напади. Важкий стан зберігається 10-15 днів, при цьому відсутні рефлекси смоктання і ковтання, стан вкрай тяжкий, дитину необхідно годувати через парентеральний зонд.
  
  Синдром порушення вегето-вісцеральних дисфункцій, як правило, проявляється після першого місяця життя на фоні підвищеної нервової збудливості і гіпертензійно-гідроцефального синдрому. Відзначаються часті зригування, затримка збільшення маси тіла, порушення серцевого і дихального ритму, терморегуляції, зміна забарвлення і температури шкірних покривів, "мармуровість" шкіри, порушення функцій шлунково-кишкового тракту. Часто цей синдром може поєднуватися з ентеритами, ентероколітами (запалення тонкого, товстого кишечника, що проявляється розладом стільця, порушенням збільшення маси тіла), зумовленими патогенними мікроорганізмами, та виникненням рахіту.
  
  Синдром рухових порушень проявляється з перших тижнів життя. З народження може спостерігатися порушення м'язового тонусу, як у бік його зниження, так і підвищення, може проявлятися його асиметрія, відзначається зниження або надмірне посилення спонтанної рухової активності. Часто синдром рухових порушень поєднується з затримкою психомоторного і мовного розвитку, тому що порушення м'язового тонусу і наявність патологічної рухової активності (гіперкінези) перешкоджають проведенню цілеспрямованих рухів, формуванню нормальних рухових функцій, оволодінню мовленням, зменшують можливість зосередитися, ускладнюють сприйняття. При затримці психомоторного розвитку дитина пізніше починає тримати голову, сидіти, повзати, вставати на ніжки, ходити. Порушується артикуляція, можуть виявитися слухові або зорові дисфункції. Переважне порушення психічного розвитку можна запідозрити при слабкому монотонному крику, порушенні артикуляції, бідності міміки, пізній появі посмішки, затримці зорово-слухових реакцій.
  
  Дитячий церебральний параліч (ДЦП) - неврологічне захворювання, яке виникає внаслідок раннього ураження центральної нервової системи.
  При ДЦП порушення розвитку носять, як правило, складну структуру, поєднуються рухові порушення, порушення мови, затримка психічного розвитку. Рухові порушення при ДЦП виражаються в уражені верхніх і нижніх кінцівок; страждає дрібна моторика, м'язи артикуляційного апарату, м'язи-окорухаючі. Порушення мови виявляються у більшості хворих: від легких (стертих) форм до зовсім нерозбірливою мови. У 20 - 25% дітей є характерні порушення зору:  косоокість, ністагм, обмеження поля зору. У більшості дітей відзначається затримка психічного розвитку. У частини дітей мають місце порушення інтелекту (розумова відсталість).
  
  Синдромом гіперактивності з дефіцитом уваги - порушення поведінки, пов'язане з тим, що дитина погано володіє своєю увагою. Таким дітям важко зосередитися на якій-небудь справі, особливо якщо вона не дуже цікава: вони крутяться і не можуть спокійно всидіти на місці, постійно відволікаються навіть через дрібниці. Їх активність часто дуже бурхлива і хаотична.
  
  Синдром затримки психомоторного розвитку теж входить в "букет" ознак енцефалопатії. Відставання в розвитку помітно вже з місячного віку, коли здорова дитина починає піднімати голову, лежачи на животі, зосереджується і слідкує поглядом за іграшкою, посміхається і вимовляє перші звуки, а хворий ще не освоїв цих навичок.
  
  
  Дуже важливо якомога раніше виявити можливі прояви перинатальної енцефалопатії,  навіть мінімальні прояви вимагають відповідного лікування для запобігання несприятливих наслідків. Головний мозок немовляти стрімко росте і розвивається, вже до дев'яти місяців подвоюючи первинну масу. У цей час він володіє справді казковими можливостями для того, щоб при належному лікуванні практично цілим і неушкодженим, як фенікс з попелу, позбавитись уражень і пошкоджуючих впливів. До однорічного віку у більшості доношених дітей явища ПЕП зникають або залишаються незначні прояви, які не мають істотного впливу на подальший розвиток дитини.
  
  Серед дітей, які перенесли ураження центральної нервової системи в ранньому періоді, тільки 25,5% здорові, а решта 74,5% дітей мають різні відхилення нервово-психічного розвитку. Частими наслідками перенесеної енцефалопатії є мінімальна мозкова дисфункція (легкі порушення поведінки і навчання), гідроцефальний синдром. Найбільш важкими наслідками перинатальної енцефалопатії є дитячий церебральний параліч і епілепсія.
  
  Активне лікування малюків у перші 12 місяців життя може уберегти їх від формування органічного ураження центральної нервової системи - дитячого церебрального паралічу, яким страждає основна маса інвалідів дитинства по неврологічних захворюваннях, дитячої епілепсії, гідроцефалії з розумовою відсталістю та мікроцефалії.
  Не вилікувана в дитинстві енцефалопатія може призвести до розвитку в підлітковому віці вегето-судинної дистонії, мігрені, епілепсії, а у дорослих - до підвищеного ризику інсульту.
  
  
  
  Челій Юрій Степанович,
  дитячий невролог вищої категорії,
  заступник головного лікаря, начмед
  Рівненської міської дитячої лікарні
  
  За матеріалами сайта  ДИТЯЧИЙ НЕВРОЛОГ