Хорошо лечить, когда знаешь что лечишь

Лечить больного легко. Достаточно купить хороший современный справочник, открыть его на нужной странице и педантично следовать рекомендациям. Нужно только выполнить одно условие – открыть на действительно «нужной» странице. К сожалению, именно это не всегда оказывается выполненным. Как в старом циничном анекдоте – «лечим от одного – умирает от другого».

Постановке диагноза посвящено много работ, Студентами мы много часов провели у постели больного, собирая последовательно жалобы, историю заболевания, потом историю жизни. Затем, последовательно, переходя к осмотру, пальпации, перкуссии, затем аускультации. На основании полученных данных ставился предварительный диагноз, который подтверждался лабораторными данными. После дифференциального диагноза, можно было составлять план лечения. На первый взгляд схема абсолютно правильная, она используется много лет и ее полезность не подвергается сомнению. Однако выполнение процедуры диагностики по такому алгоритму имеет определенные следствия:

Процесс диагностики занимает очень много времени. Вспомните написание академической истории болезни.
За большим количеством информации теряются определяющие данные. В результате устанавливаемый диагноз часто оказывается ошибочным. И сколько раз преподаватель умудрялся на второй минуте общения с пациентом задать ему вопрос, который сводил на нет ваши усилия по сбору анамнеза или выявлял такую жалобу, которая приводила к полному изменению диагноза?

Поставленный диагноз воспринимается как некий конечный результат, на основании которого вырабатывается тактика лечения. Отсутствие «точного диагноза» до начала лечения воспринимается как дефект обследования.
А потом учеба в институте закончилась, и нам на постановку диагноза и на лечение больного осталось 12 минут. Этого явно не хватает для проведения классического варианта диагностики и приходится отдельные этапы сокращать до предела. В теории это должно привести к огромному количеству ошибок, однако на практике такого не происходит.

Ниже при веден один из вариантов объяснения этого факта.

В основу легли следующие предположения:

1. В процессе работы происходит смена способа постановки диагноза.

2. Мышление человека представляет собой результат переменной активности правого и левого полушария. Таким образом, происходит чередование дедуктивных и индуктивных процессов, создания целостного образа и анализа его частей.

3. Мышление по своей природе рекурсивно, обладает способностью к обратной связи.

В этом случае постановка диагноза представляет собой логический процесс, сопровождающийся возникновением многочисленных петель обратной связи. Причем первичный диагноз возникает практически сразу после первого знакомства с больным. Еще при входе врач оценивает возраст пациента, пол, комплекцию, адекватность, заторможенность или гиперактивность, признаки интоксикации, сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности и т.д. Первые же слова больного позволяют поставить предварительный диагноз, или по крайней мере очертить круг предполагаемых заболеваний. В соответствии с этим диагнозом врач проводит дальнейшее обследование, пытаясь опровергнуть или подтвердить первичное заключение.

Полученная при этом информация работает по принципу положительной или отрицательной обратной связи, подтверждая или опровергая диагноз. Окончание процесса поиска диагноза зависит от уверенности врача в правильности своего заключения и может произойти задолго до того, как будет собрана вся «положенная» информация. Дальнейшее обследование оказывается достаточно формальным и проводится, в основном, «для прокурора».

В качестве примера такого диагностического процесса приведем следующий клинический случай.

Больной Х, пациент отделения челюстно-лицевой хирургии.

(Пока больной идет от двери к стулу). Возраст 50-60 лет, нормостеник, даже худощав, движении четкие, походка устойчива. Кожа лица чуть бледно-розовая, сухая, выраженные мимические морщины (можно предположить длительное курение). Нет одутловатости, цианоза, одышки, характерных для сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности.

В подчелюстной области выбухание, занимает всю подчелюстную область. На вид имеется образование около 5 см в диаметре. Кожа над ним не отечна, без гиперемии. Вынужденного положения головы нет.

Предполагаемые диагнозы – хронический подчелюстной лимфаденит, хронический подчелюстной сиалоаденит, новообразование подчелюстной области.

Жалобы на образование в подчелюстной области. Болей нет

Более вероятный диагноз – новообразование

Образование появилось неделю назад в виде маленького шарика, быстро увеличилось.

От диагноза новообразования приходится отказаться, анамнез характерен для острого лимфаденита, полное несовпадение с местными проявлениями.

Достигло максимума 2 дня назад, после чего несколько уменьшилось.

Воспаление лимфатического узла перешло в подострую фазу. Теперь предполагаемый диагноз соответствует внешнему виду больного.

Пальпация: округлое образование в подчелюстной области, плотное, слабо болезненное, с гладкой поверхностью, спаяно с нижней челюстью. Кожа над образованием без отека, собирается в складку.

Данные пальпации полностью подтверждают диагноз абсцедирующего лимфаденита с подострым течением.

Возможные альтернативы (дифференциальный диагноз):

Воспаление подчелюстной слюнной железы – Боли с едой связаны? – Нет. (Исключаем). Боковая киста шеи. Локализация не совпадает. (Исключаем). Доброкачественное новообразование. Быстрый рост. (Исключаем).

Метастаз с нагноением. (Исключить на данном этапе нельзя. Оставляем как возможный но маловероятный вариант. В диагноз не выносим, но готовы при необходимости взять операционный материал на гистологическое исследование).

Весь процесс диагностики занял 2 -3 минуты. Дальнейшее обследование направлено на выявление сопутствующей патологии, обеспечения безопасности больного в процессе операции, выполнению приказа главного врача о клиническом минимуме.

Дапнный случай является относительно простым, но в то же время оно хорошо отражает высказанные ранее предположения об особенностях постановки диагноза.

Из приведенных рассуждений можно сделать вывод, что подобный алгоритм постановки диагноза может быть эффективно использован на практике. Возможно, имеет смысл включать его обсуждение в подготовку студентов и молодых специалистов с целью улучшения навыков диагностического процесса.

Автор глубоко заинтересован в обратной связи. Если у Вас есть, что написать по этому поводу прошу отправить на адрес [email protected]