Лучевые методы в оценке состояния метастатических очагов в костях при РПЖ

И. Ю. Бронников, С. В. Киреев
Кандидат медицинских наук, Главный военный клинический госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко, Москва

Cреди лучевых методов (рентгено-, остеосцинти-, томографии), широко используемых в современной урологической практике для ранней диагностики локализации и стадии течения метастатического процесса в костях, остеосцинтиграфия (ОСГ) в силу своей высокой чувствительности занимает приоритетное положение [3]. Невысокая специфичность данного метода значительно возрастает при дополнительном использовании других инструментальных методов (КТ, УЗИ, МРТ и т. д.), особенно при диагностировании смешанных и остеолитических очагов метастазов, а также когда визуальные рентгенологические признаки метастатического процесса отсутствуют [3].

Нами проведен ретроспективный анализ 8500 сканограмм больных (в возрасте 60-82 лет), полученных в отделении радиоизотопной диагностики ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (1990-1998 годы). Из них изучено 450 (подробно 45) больных с подозрением на РПЖ (или с установленным раком простаты в анамнезе).

Все больные с РПЖ (в возрасте 60-82 лет) были разделены на четыре группы:

Больные с подозрением на РПЖ, которым выполнена ОСГ. Больные c неинформативной картиной РПЖ на сканограммах, которые кроме ТР УЗИ и биопсии, подвергались МРТ для уточнения характера процесса. Больные с РПЖ, которым требуется уточнение стадии метастатического процесса и его характера. Больные, которым провели одновременное комплексное инструментальное обследование по схеме: ОСГ+МРТ+Ro-графия+ТР УЗИ +ПРИ+ ПСА (основная группа) .

В исследуемые группы не включали пациентов с болезнью Педжета, лимфогранулематозом, лейкозом, мраморной болезнью, а также консолидирующими переломами, воспалительными и врожденными деструктивными процессами в костях, симулирующих картину метастатического РПЖ. По показаниям выполняли ТР УЗИ, пункционную биопсию, пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ), проводили серологическое определение уровня сывороточного общего простатспецифического антигена и применяли гистологические методы.

Уровень накопления РФП в костной ткани < 30% принимался за верхний предел нормы или ассиметрии накопления, >30% относили к гиперфиксации, патогномоничной для ракового метастатического поражения костей. При наличии метастазов в симметричных отделах скелета (ребра, лопатки, кости таза и др.) уровень фиксации индикатора в данной зоне сравнивали с этим показателем в противоположной (симметричной) зоне (например, 6-е правое ребро — 6-е левое ребро и т. д.). При наличии несимметричных зон (тела позвонков и др.) степень накопления РФП сравнивали с ниже- или вышележащей зоной (позвонком).

Данная работа была выполнена с помощью гамма-камеры GCA-7200 A/di фирмы «Тошиба» (Япония). Методика исследования скелета предусматривала внутривенное введение 99m-Тс-технефора за три часа до сеанса. Сканирование производилось со скоростью 5 см/мин, общее время сеанса составляло 30-35 мин с обычной регистрацией радиоактивного излучения и системной обработкой полученных изображений на ПК с помощью операционной системы компании Unix. Использовали также рентгенаппарат «Сиреграф» (фирма «Сименс») и компьютерный томограф «Пиккер» (фирма «Пиккер», США).

Рисунок 1. При остеосцинтиграфии определяются очаги гиперфиксации РПФ в Th 6-12, L 1-2 позвонках, в углах обеих лопаток, в пояснично-крестцовом сочленении справа, в крыльях таза больше слева спереди, в ребрах

Статистическая обработка материала осуществлялась стандартными методами. Были получены следующие результаты. Теоретической основой работы послужили широко известные данные о физико-химических особенностях метаболизма фосфатных комплексов, меченных Тс-99m РФП [6]. Данный индикатор интенсивно диффундирует из кровеносного русла и накапливается в остеобластах, а также в матрице вновь формирующейся остеоидной ткани в мета- и эпифизарных участках трубчатых костей, характеризующихся высоким уровнем васкуляризации и активности костного мозга [2, 3, 8].

Рисунок 2. На сцинтиграммах костей скелета сохраняются множественные очаги гиперфиксации РПФ, более интенсивные по сравнению с предыдущим обследованием

В первой группе больных на сканограммах симметричных (ребра, лопатки) и несимметричных отделов скелета (тела позвонков, крестец, непарные кости черепа), полученных на ранних стадиях метастатического процесса, выявлялись единичные (рис. 1), а при повторном исследовании (спустя 2-6 месяцев) множественные зоны гиперфиксации РФП (45-76% ед. Н) [2]. Сканограммы с низкой степенью концентрации индикатора (<30%), которые по ряду признаков оказывались нехарактерными для злокачественного метастатического процесса, требовали для своего уточнения применения МРТ и неинструментальных методов (вторая группа).

У больных второй группы с помощью полученных сканограмм оценить признаки метастатического процесса в скелете было сложно, в диагностике предполагаемого РПЖ основывались на клинических (боль в костях, длительный андрологический анамнез) и рентгенографических данных, включая ТР УЗИ, пункционную биопсию простаты и ПРИ.

У больных третьей группы (с Т2-3 Н1М1) (n=15) на сканограммах отмечались очаги отсутствия накопления РФП, а на рентгенограммах —очаги активации остеолизиса и деструкции кости в зоне костных метастазов. При биопсии ПЖ гистологическая картина первичного очага, как правило, соответствовала аденокарциноме (темно- или светлоклеточной).

Рисунок 3. При остеосцинтиграфии выявлены очаги гиперфиксации РПФ в Th 9 грудном позвонке, нижнем углу правой лопатки и в Th5

У больных четвертой группы (n=8) было проведено комплексное инструментальное обследование (ОСГ, МРТ, Rо-графия); подобный алгоритм оказался наиболее эффективным из всех подходов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ОСГ скелета позволяет выявить метастатические очаги на 6-12 месяцев раньше, чем это возможно при использовании обычного рентгенологического метода, что соответствовало результатам, полученным другими учеными [7, 9].

Объясняется этот факт тем, что введенные внутривенно радиоактивные атомы Р легко включаются в Са-Р-обмен в раннем периоде формирования неоостеоида. Остеобластическая стадия морфогенеза костного метастаза РПЖ характеризовалась активизированными остеобластами, продукцией атипичного остеоидного вещества, выраженным сосудистым компонентом и комплексами иммунных и раковых клеток. На макроуровне эти процессы были представлены сцинтиграфически признаками костной (остеобластической) перестройки, рентгенологически — признаками костной деструкции (остеолизиса). Практически важной особенностью ОСГ скелета является полная визуализация всего скелета, что недостижимо при использовании рентгенографии. При отсутствии сцинтиграфических признаков РПЖ наиболее эффективные результаты получены у четвертой группы больных. Совпадение данных ЛТ (ОСГ, Ro-графии) и цитогистологических методов исследований составило 70-80%. Совпадения по различным стадиям РПЖ колебались от 65 до 95%, что было связано со степенью злокачественности раковых клеток, их индуктирующим влиянием на остеобласты, активностью остеогенных деструктивно-репаративных и протекторных стромогенных процессов в метастатических очагах, а также гормональным фоном и характером оперативного вмешательства [3, 5, 6]. Точность ранней диагностики метастатической формы РПЖ достигала 80-95% при одновременном с ОСГ изучении сывороточной ПСА, что также отражено в литературе [1].

Ранняя диагностика локализации и характера метастазов в костях при раке предстательной железы (РПЖ) с помощью лучевых методов — актуальная проблема современной онкоурологии [4, 6, 8]. Гематогенные метастатические очаги в костях при раке предстательной железы (РПЖ) встречаются в 50-70% случаев, а по данным сцинтиграфии (ОСГ) — в 12-62% (при отсутствии рентгенологических признаков) [3] Литература

1. Вуд Мари Э., Банн Пол А. Секреты гематологии и онкологии /Под ред. Токарева Ю. Н., Бухни А.

Е.. М.: Бинон, 1997.
2. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Медицинская рентгенология. М.: Медицина, 1984.
3. Портной А. С., Гродзовская Ф. Л. Рак и аденома предстательной железы. Л.: Медицина, 1984. 272. С. 159-162.
4. Руководство по урологии. В 3-х т. /Под ред. Лопаткина Н. А.. М.: Медицина, 1998.
5. Рукавишников В. А., Сальвицкий Б. Н. К вопросу лучевой диагностики злокачественных новообразований костей // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции. Тез. докл. науч. конф. 11.12.1986. ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, М. 1986. С. 408-409.
6. Савченко Т., Мечев Д., Романенко В. Руководство по ядерной медицине. Вища школа, Киев, 1991. С. 480-489.
7. Harada K., Tanahashi Y., Igari D., Numata I., Orikasa S. Clinical evaluation of inside echo patterns in gray scale prostatic echography /J. Urology 1980. 124, № 2. Р. 216-220.
8. McKillop J. H., Fogelman I. Benign and malignant bone disease // British Nuclear Medicine Society. 1991. Р. 30-53.
9. Signori G. B., Marini F., Perego S., Valente R. Scintigrafia ossea e puntato midollare nella valutazione del carcinoma prostatico /Urologia (Treviso). 1979. 46, № 3. P. 359-363.

---

Обратите внимание!

Среди лучевых методов диагностики костных метастазов при РПЖ наиболее объективным методом ранней диагностики, точность которого увеличивается при одновременном исследовании ПСА, является ОСГ ОСГ скелета можно рассматривать как метод тотальной визуализации скелета при исследовании метастатических форм РПЖ, а также как универсальный скрининговый метод распознавания костных метастазов В случаях когда диагностировать костные метастазы затруднительно, приоритет следует отдать МРТ, которая четко дифференцирует участки воспаления, доброкачественных новообразований, переломов, различных деструкций и т. д. В некоторых случаях (при локализации подозрительного очага в области единичного позвонка и т. д.) проблема дифференциации костного очага решается рентгенологическим методом

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач