Cепсис: современный взгляд на проблему

В.А. Руднов
Уральская государственная медицинская академия

Введение

Вот уже несколько десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности - 30-50%, которую демонстрируют самые авторитетные отечественные и зарубежные клиники [1-3].

Координация усилий в исследовании сепсиса, создание национальных и международных рабочих групп, унификация диагностических критериев позволили приступить к изучению его эпидемиологии. Только в странах Западной Европы ежегодное число больных превышает 500 тысяч. Согласно сводным европейским данным, частота тяжелого сепсиса среди пациентов в различных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) колеблется от 2 до 18%, а септического шока - от 3 до 4%. При этом средняя длительность нахождения в ОРИТ составляла 7,5+1,5 дня и 35+9 дней в стационаре [1, 2]. В этой связи весьма существенны и затраты, которые несет общество, оказывая помощь пациентам с сепсисом. Общие расходы, связанные с лечением септического больного, в 6 раз выше, чем у пациентов без тяжелых инфекционных осложнений.

Рост распространенности сепсиса связывают с:

• постарением населения;

• увеличением продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями (хронический обструктивный бронхит, почечная недостаточность, сахарный диабет, лейкозы и др.);

• более широким включением в схемы терапии глюкокортикоидов, цитостатиков;

• повышением инвазивности лечения, проявляющимся в расширении показаний к обширным радикальным операциям, длительной катетеризации вен и артерий, экстракорпоральной детоксикации.

Снижение летальности в начальной фазе травматического и геморрагического шока стало “компенсироваться” увеличением тяжелых инфекционных осложнений в постшоковом периоде.

К сожалению, до настоящего времени в России, в силу отсутствия общепринятых диагностических критериев сепсиса, мы не можем оценить ни его распространенность, ни истинные результаты лечения. Разнообразие клинических форм сепсиса и участие широкого круга специалистов в ведении подобных больных создают объективные трудности для формирования единых базисных представлений. Первый шаг вперед в этом отношении был сделан Институтом хирургии им. А.В. Вишневского, организовавшим в 1998 г. согласительную конференцию по проблеме хирургического сепсиса.

Между тем, внедрение в практику согласованных критериев диагноза имеет как научную, так и социальную значимость. Представляется, что именно с этих позиций может быть улучшена организация лечения больных с сепсисом: ранняя диагностика, определение показаний к санации очага или смене схемы терапии, аргументированный выбор места пребывания пациента (ОРИТ или профильное отделение). Крайне важна и возможность объективизации эффективности различных препаратов и методов терапии.

Этиология

Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибки, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев. Этиологическая структура в конкретном лечебном учреждении во многом определяется составом пациентов. Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, инициировавшей генерализованный инфекционно-воспалительный процесс (табл. 1).

На сегодняшний день в большинстве центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной.

Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий как Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности S.epidermidis. Среди стафилококков, вызывающих сепсис, наблюдается неуклонное увеличение метициллинорезистентных штаммов.

Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов, сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов ОРИТ. Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных на длительной ИВЛ и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов III поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречавшихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибами (обычно рода Candida). Риск его возникновения существенно повышается у больных с высоким индексом тяжести общего состояния (например, АРАСНЕ >15 баллов), длительном пребывании в ОРИТ (>21 дня), находящихся на парентеральном питании, получающих стероиды, с тяжелой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной детоксикации.

Патогенез

В чем заключается принципиальная новизна современного этапа изучения патогенеза сепсиса? В результате огромного количества исследований стало очевидным, что развитие органно-системных повреждений, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления с последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций.

Важно подчеркнуть, что диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной. Однако, и этот “проскок” способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на удалении от очага [8].

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа - ССВО (SIRS). В его течении принято выделять три стадии:

Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию.

Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции.

В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, развитию моно- и полиорганной дисфункции. На этой стадии ССВО с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов выделяют два периода [3].

Первый, начальный - период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток - период “иммунного паралича”.

Таким образом, с позиций современных представлений, сепсис - это патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний инфекционной природы, основным содержанием которого является неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления и органно-системных повреждений на дистанции от первичного очага. Развитие отдаленных пиемических очагов - один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры. В частности, он характерен для сепсиса стафилококковой этиологии.

С практической точки зрения важно отметить, что скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток.

В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущая роль отводится окиси азота (NО). В нормальных условиях NО выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазорегуляции. Характерно, что нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: сочетаются зоны вазодилатации и вазоконстрикции.

В распространении системного воспалительного ответа важная роль принадлежит кишечнику. Нарушения микроциркуляции ведут к патологической проницаемости слизистой оболочки и сопровождаются транслокацией бактерий и эндотоксинов в мезентериальные лимфатические сосуды, портальную систему, а затем в систему общей циркуляции, поддерживая тем самым генерализованный инфекционно-воспалительный процесс.

Главным органом-мишенью при сепсисе являются легкие. Основная причина дисфункции легких - повреждение эндотелия. В значительной степени это повреждение есть результат активации нейтрофилов, прилипающих к эндотелиальной поверхности и освобождающих медиаторы воспаления. На этом фоне легко развивается микроэмболизация капилляров, а активированные нейтрофилы способны мигрировать через сосудистый эндотелий в интерстиций. Вода, электролиты, альбумин также проходят в ткани, нарушая газообменную функцию легких.

В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы: промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин); медиаторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей и др.); продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, спирты); вещества кишечного происхождения (индол, скатол и др.).

Критерии клинической диагностики сепсиса

Новый взгляд на патогенез сепсиса привел к появлению новой терминологии и диагностических критериев. В этом отношении наибольшую поддержку получила классификация R. Воnе с соавт. [4], вошедшая в клиническую практику в большинстве стран мира (табл. 2).

О наличии органной дисфункции судят по следующим клинико-лабораторным признакам (достаточно одного из перечисленных):

• Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): продукты деградации фибриногена >1/40; димеры >2; протромбиновый индекс > Таблица 3 >>>

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.