Торо р-н д/ін. 30мг/мл фл. 1мл №10

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ТОРО

(TORО)

Склад:

діюча речовина: кеторолак (ketorolac);

1 мл розчину містить кеторолакутрометаміну30 мг;

допоміжні речовини: натрію хлорид; кислота лимонна, моногідрат; етанол безводний; вода для ін’єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.                                                            

Основні фізико-хімічні властивості:прозорий розчин, світло-жовтого кольору.

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код ATX М01A В15.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Кеторолак є сильним аналгетичним засобом та належить до групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Не є опіоїдом, тому не впливає на рецептори опіатів. В основі знеболювальної дії кеторолакулежить його здатність пригнічувати синтез ферменту циклооксигенази, у зв’язку з чим у тканинах організму не утворюються простагландини, які сприяють виникненню запалення, гарячки та болю. Аналгетична доза кеторолакучинить також протизапальну дію.

Фармакокінетика

Внутрішньом’язовезастосування.Післявнутрішньом’язового(в/м) введення кеторолакшвидко та повністю абсорбується. Середня максимальна концентраціяу плазмі крові (C_max)– 2,2 мкг/мл, яка досягається у середньому через 50 хвилин після введення одноразової дози 30 мг. Огляд даних щодо впливу віку, функції нирок і печінки на термінальнийнапівперіоделімінації з плазми крові та середній загальний кліренс викладені у таблиці нижче (отримані після одноразовогов/мвведення кеторолакуу дозі 30 мг):

Внутрішньовенне застосування.Після внутрішньовенного (в/в) введення 10 мг середня максимальна концентраціякеторолакуу плазмі крові (C_max) ‒ 2,4 мкг/мл, яка досягається в середньому через 5,4 хвилини після введення. Термінальнийнапівперіоделімінації з плазми крові (t_½) становить 5,1 години, середній об’єм розподілу ‒ 0,15 л/кг і загальний кліренс у плазмі крові ‒ 0,35 мл/хв/кг.

Фармакокінетикакеторолакуу дорослих після одноразової або багаторазовихвведеньпрепарату є лінійною. Концентрація рівноваги у плазмі крові досягається за 1 день при введенні кожні 6 годин. Після застосування повторних доз кліренс не змінився. Основним шляхом виведення кеторолакута його метаболітів є нирковий: у середньому 91,4 % введеної дози виділяється з сечею та 6,1 % ‒ з фекаліями.

Більше 99 % кеторолакуу плазмі крові зв’язано з білками у межах широкого діапазону концентрацій.

Клінічні характеристики

Показання

Застосовувати короткочасно при помірних і сильних післяопераційних болях.

Лікування слід розпочинати тільки в лікарні. Максимальна тривалість застосування становить 2 дні.

Протипоказання

Кеторолакпротипоказаний:

- пацієнтам, у яких раніше спостерігалися реакції гіперчутливостідо кеторолаку, до            будь-якої з допоміжних речовин або НПЗЗ та пацієнтам з алергічними реакціями на  аспірин, або інші інгібітори синтезу простагландинівв анамнезі (у таких пацієнтів спостерігалися тяжкі анафілактичні реакції). Такі реакції включали астму, риніт, ангіоневротичнийнабряк або кропив’янку;

-  пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі;

- дітям віком до 16 років;

- пацієнтам з активноюпептичною виразкою, з нещодавньою шлунково-кишковоюкровотечею, виразковою хворобою або перфорацією в анамнезі;

- як і інші НПЗЗ, пацієнтам з тяжкою серцевою недостатністю, печінковою недостатністю та нирковою недостатністю (див. розділ «Особливості застосування»);

- пацієнтам з помірною або тяжкою нирковою  недостатністю (рівень креатиніну у сироватці крові більше 160 мкмоль/л) або пацієнтам з ризиком розвитку ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини або дегідратації;

- у період вагітності, під час переймта пологів; у період годування груддю (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»);

- у якості профілактичного знеболювального засобу перед операцією через пригнічення агрегації тромбоцитів та під час операції через підвищений ризик кровотечі;

- через пригнічення функції тромбоцитів пацієнтам з підозрою або підтвердженоюцереброваскулярноюкровотечею, пацієнтам з високим ризиком кровотечі або не повною зупинкою кровотечі, а також пацієнтам з високим ризиком кровотеч, таким як геморагічні діатези, включаючи порушення коагуляції;

- пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи варфарині низькі дози гепарину   (2500–5000 одиниць кожні 12 годин);

- при одночасному лікуванні ацетилсаліциловою кислотою або іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2);

- для нейроаксіального(епідуральногоабо інтратекального) введення через вміст алкоголю;

- у комбінації з окспентифіліном;

- одночасне лікування з пробенецидомабо солями літію;

- пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичнимнабряком

або бронхоспазмом.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Кеторолакзначною мірою зв’язується з білками плазми крові (у середньому на 99,2 %), зв’язування не залежить від концентрації.

Лікарські засоби, які не можна застосовувати одночасно з кеторолаком

Інші НПЗЗ та аспірин. Кеторолак не слід застосовувати з препаратами ацетилсаліцилової кислоти або з іншими НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, оскільки в такому випадку може бути підвищений ризик індукції серйозних небажаних явищ, пов’язаних з дією НПЗЗ (див. розділ «Протипоказання»).

Тромбоксан. Кеторолакпригнічує агрегацію тромбоцитів, знижує концентраціютромбоксануі збільшує час кровотечі. На відміну від тривалих ефектів аспірину, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 годин після припинення прийому кеторолаку.

Антикоагулянти.Не рекомендуютькеторолаку поєднанні з антикоагулянтами, такими як варфарин, оскільки сумісне застосування НПЗЗ та антикоагулянтів спричиняє посилення антикоагуляційногоефекту (див. розділи «Протипоказання»).

Хоча дослідження не вказують на значний ступінь взаємодії між кеторолакомта варфариномабо гепарином, одночасне застосуваннякеторолакуі терапевтичних препаратів, які впливають на гемостаз, у тому числі терапевтичних доз антикоагулянтів (варфарину), профілактичних низьких доз гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин) і декстранів, може бути пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі.

Літій.У пацієнтів, які застосовують препарати літію одночасно з НПЗЗ, можливе пригнічення виведення літію нирками, що призводить до підвищення концентрацій останнього у плазмі крові. Є повідомлення про підвищення концентрацій літію у плазмі при одночасному застосуванні з кеторолаком.

Пробенецид. Одночасне застосовуваннякеторолакуі пробенецидупротипоказано, оскільки він зменшує виведеннякеторолакуз плазми та об’єм розподілу, тим самим збільшує концентрацію у плазмі крові та період напіввиведення.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати впродовж періоду від 8 до 12 днів після останнього застосуванняміфепристону, оскільки НПЗЗ зменшують його дію.

Окспентифілін. Кеторолак не можна застосовувати одночасно з пентоксифіліном, оскільки збільшується ризик кровотечі.

Лікарські засоби, які в комбінації з кеторолакомслід застосовувати з обережністю

Кортикостероїди.Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати кортикостероїди через підвищений ризик утворення виразок або кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).

Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Підвищується ризик кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).

Метотрексат. Повідомляли, що деякі інгібітори синтезу простагландинівзменшують нирковий кліренс метотрексатуі таким чином збільшують його токсичність.

Дигоксин, варфарин, саліцилати. Кеторолак не впливає на зв’язування дигоксинуз протеїнами плазми крові. Дослідження in  vitroвказують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300 мкг/мл) зв’язування кеторолакузменшувалося приблизно з 99,2 % до 97,5 %, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівнів незв’язаногокеторолакуу плазмі крові. Терапевтичні концентраціїдигоксину,варфарину,ібупрофену,напроксену,піроксикаму,ацетамінофену,фенітоїнуі толбутамідуне змінюють зв’язування кеторолакутрометамінуз білками плазми крові.

Діуретики. У здорових добровольців з нормальним об’ємом крові кеторолакзнижує діуретичний ефект фуросемідуприблизно на 20 %, тому при призначенні кеторолакупацієнтам із серцевою декомпенсацією необхідна особлива увага. Одночасне застосування з

сечогінними лікарськими засобами може зменшити діуретичний ефект і збільшити ризикнефротоксичностіНПЗЗ.

Циклоспорин.Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати циклоспоринчерез підвищений ризик виникнення нефротоксичноїдії.

Такролімус. НПЗЗ можуть збільшити ризик нефротоксичності.

Антигіпертензивні та діуретичні засоби. НПЗЗ можуть послаблювати ефект діуретиківта інших антигіпертензивнихпрепаратів. При застосуванні інгібіторів АПФ та/або антагоністів рецепторів ангіотензину-ΙΙ у поєднанні з НПЗЗ ризик гострої ниркової недостатності, як правило, оборотної, може бути підвищений у деяких пацієнтів з порушеною функцією нирок (наприклад, у зневоднених пацієнтів або у пацієнтів літнього віку). Тому такі комбінації слід призначати з обережністю, особливо у пацієнтів літнього віку. Необхідно провести відповідне титрування та приділити увагу моніторингу ниркової функції перед початком одночасного застосування таких препаратів з періодичним контролем надалі.

Серцеві глікозиди. НПЗЗ можуть посилювати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочковоїфільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми.

Показано, що при застосуваннікеторолакудля полегшення післяопераційного болю зменшується необхідність одночасного застосуванняопіоїдниханалгетичних засобів.

Хінолони. Експериментальні дані свідчать, що НПЗЗ можуть підвищувати ризик розвитку судом, пов’язаних із прийомом хінолонів. Пацієнти, які приймають НПЗЗ і лікарські засоби групи хінолонів, можуть мати підвищений ризик розвитку судом.

Зидовудин. Одночасне застосування НПЗЗ із зидовудиномпризводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик розвитку гемартрозу та гематоми у ВІЛ‑інфікованих, які страждають на гемофілію та які лікуються одночасно із зидовудиномта ібупрофеном.

Антациди.Не впливали на ступінь всмоктування.

Немає доказів того, що кеторолакіндукує або інгібує ферменти печінки, які беруть участь у метаболізмі самого кеторолакуабо інших ліків. Тому малоймовірно, що кеторолакміг би змінити фармакокінетику інших препаратівчерез індукцію або інгібуванняферментів.

Особливості застосування

Епідеміологічні дані свідчать про те, що кеторолакможе бути пов’язаний з високим ризиком серйозної шлунково-кишкової токсичності порівняно з деякими іншими НПЗЗ, особливо при використанні не за затвердженими показаннями та/або протягом тривалого часу (див. розділи «Показання», «Спосіб застосування та дози» і «Протипоказання»).

Лікарю слід знати, що у деяких пацієнтів знеболення настає тільки через 30 хвилин або навіть довше після внутрішньовенного або внутрішньом’язовоговведення ліків.

Слід уникати одночасного застосуваннякеторолакута інших НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами циклооксигенази-2 (ЦОГ-2).

Небажані побічні реакції (ПР) можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу і протягом якомога коротшого періоду часу для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб застосування та дози» і шлунково-кишкові та серцево-судинні ризики див. нижче).

Виразки, кровотеча і перфорація шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

НПЗЗ, включаючи кеторолак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком неспроможності шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельний медичний нагляд та обережність при застосуваннікеторолакупісля операцій на шлунково-кишковому тракті.

При застосуванні всіх НПЗЗ спостерігалися шлунково-кишкові кровотечі, виразки або перфорація, в деяких випадках із  летальним наслідком, при наявності або при відсутності попереджувальних симптомів або серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту в анамнезі.

У нерандомізованомупостмаркетиговомуспостережувальномудослідженні в умовах стаціонару підвищені показники клінічно серйозних кровотеч із ШКТ спостерігалися у пацієнтів віком ˂ 65 років, які отримували середню добову дозу ˃ 90 мг кеторолакувнутрішньом’язовопорівняно з пацієнтами, які отримували парентеральноопіоїд.

У людей літнього віку спостерігається підвищена частота побічних реакцій на тлі застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкових кровотеч і перфорацій, у деяких  випадках - із летальним наслідком (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Ризик появи кровотечі, виразки або перфорації шлунково-кишкового тракту збільшується при прийомі більш високих доз НПЗЗ, у тому числі кеторолаку, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо якщо з’явилися ускладнення: кровотеча або перфорація (див. розділ «Протипоказання»), а також у людей літнього віку. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Цим пацієнтам слід розпочинати лікування у разі можливості з найменшої дози. У таких випадках, а також у разі застосування аспірину в низьких дозах або інших ліків, які можуть підвищити ризик небажаних побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, можна розглядати додаткове застосуваннягастропротекторів, наприклад, мізопростолу, або інгібіторів протонної помпи (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Віковий ризик шлунково-кишкових кровотеч і перфорації є загальним для всіх НПЗЗ. Порівняно з пацієнтами молодшого віку, пацієнти літнього віку мають збільшений період напіврозпаду у плазмі крові і знижений кліренс кеторолакуу плазмі крові. Рекомендується більш тривалий інтервал дозування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

НПЗЗ слід призначати з обережністю пацієнтам із запальними захворюваннями кишечнику в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. розділ «Побічні реакції»). Пацієнти з хворобами шлунково-кишкового тракту в анамнезі, особливо в літньому віці, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі зі шлунково-кишкового тракту), що важливо на початкових стадіях лікування. Якщо у пацієнта, який приймає кеторолак, діагностується кровотеча або виразка шлунково-кишкового тракту, застосування препарату слід припинити.

Особливої обережності слід дотримуватися пацієнтам, які одночасно застосовують ліки, що можуть підвищити ризик виразки і кровотечі, наприклад пероральні кортикостероїди, СІЗЗС або антитромботичнізасоби (наприклад аспірин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).

Як і при застосуванні з іншими НПЗЗ, частота і тяжкість порушень ШКТ можуть збільшуватися від підвищення дози та тривалості лікування внутрішньовенно кеторолаком. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Це особливо стосується пацієнтів літнього віку, які отримують середню добову дозу внутрішньовенно кеторолакубільше 60 мг/добу. Наявність виразкової хвороби в анамнезі збільшує імовірність розвитку серйозних шлунково-кишкових ускладнень під час терапії кеторолаком.

Вплив на гемостаз

Не можна призначати кеторолакпацієнтам з порушеннями коагуляції. У пацієнтів, які застосовують антикоагулянти, підвищений ризик кровотечі при одночасному застосуваннікеторолаку. Детальних досліджень одночасного застосуваннякеторолакута профілактичних низьких доз гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин) та декстранівшироко не здійснювали, але це може бути пов’язано з підвищеним ризиком кровотечі. Пацієнтам, які застосовують антикоагулянти або приймають гепарин у малих дозах, не можна вводити кеторолак. Під час лікування кеторолакомнеобхідно ретельно спостерігати за пацієнтами, які приймають будь-які інші ліки, що впливають на гемостаз. У контрольованих клінічних дослідженнях частота клінічно значущих післяопераційних кровотеч становила менше 1 %.

Кеторолакзатримує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. У пацієнтів з нормальною функцією кровотечі її тривалість збільшується, але не перевищує меж норми ‒ від 2 до 11 хвилин. На відміну від тривалої дії аспірину, функції тромбоцитів повертаються до норми протягом 24‒48 годин після припинення застосуваннякеторолаку.

У післяреєстраційнийперіод отримано повідомлення про кровотечі післяопераційних ран, пов’язані з невідкладним парентеральним введенням кеторолакувнутрішньовенно або внутрішньом’язовопід час операції. Тому кеторолакне можна призначати пацієнтам, яким проведено операції з великим ризиком кровотечі або у яких неповний гемостаз. Слід дотримуватися обережності у випадку, коли стабільний гемостаз є важливим, наприклад, при косметичних або амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзилектомії. При застосуваннікеторолакуспостерігаються гематоми та інші ознаки кровотечі ран, а також кровотеча з носа. Призначаючикеторолак, лікарям слід взяти до уваги його схожість з іншими НПЗЗ, які інгібують циклооксигеназу, і потенційний ризик кровотечі, особливо у пацієнтів літнього віку.

Реакції шкіри

При застосуванні НПЗЗ дуже рідкоповідомляли про виникнення серйозних шкірних реакцій, у деяких випадках ‒ з летальним наслідком, у тому числі ексфоліативного дерматиту, синдрому Стівенса‒Джонсона та токсичного епідермальногонекролізу(див. розділ «Побічні реакції»). Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви з’являються у більшості випадків упродовж першого місяця лікування. Застосуваннякеторолакуслід припинити при перших проявах висипаньна шкірі, ушкоджень слизових оболонок і будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішане захворювання сполучної тканини

У пацієнтів із СЧВ та змішаним захворюванням сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту (див. розділ «Побічні реакції»).

Затримка натрію / рідини при серцево-судинних захворюваннях і периферичних набряках

Слід проявити обережність у пацієнтів з гіпертонією та/або серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки повідомляли про затримку рідини та набряки у зв’язку з застосуванням НПЗЗ.

Затримка рідини, гіпертонія і набряки відзначалися у деяких пацієнтів, які приймали НПЗЗ, в тому числі кеторолак, таким чином, кеторолакслід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, гіпертонією або аналогічними захворюваннями.

Вплив на серцево-судинну систему та судини головного мозку

Необхідно пильно спостерігати за станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з легкою і помірною застійною серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки повідомлялося про затримку рідини та набряки на тлі терапії НПЗЗ.

За результатами клінічних та епідеміологічних досліджень застосуваннякоксибівта деяких НПЗЗ (особливо у великих дозах) може бути пов’язано з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальнихтромботичнихускладнень (наприклад інфаркт міокарда або інсульт). Хоча при лікуванні з використаннямкеторолакуне було виявлено збільшення частоти тромботичнихявищ, таких як інфаркт міокарда, даних недостатньо, щоб включити такий ризик при застосуваннікеторолаку.

Призначатикеторолакпацієнтам із неконтрольованою гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку тільки після ретельної оцінки всіх переваг та ризиків такого лікування. Так само слід зважувати доцільність призначення кеторолакупацієнтам з факторами ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння).

Пацієнти з порушенням серцево-судинної системи, функції нирок та печінки

Необхідно з обережністю призначати пацієнтам з патологіями, що можуть призвести до зниження обсягу крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландинивідіграють компенсаторну роль у підтримці ниркової перфузії. У таких випадках застосування НПЗЗ може дозозалежностати причиною зниження вироблення простагландинівта спровокувати явну ниркову недостатність. Ризик такої реакції найбільший у пацієнтів з порушенням водного балансу внаслідок втрати крові або сильного зневоднення, у пацієнтів з порушенням функції нирок та печінки, серцевою недостатністю, у людей літнього віку і пацієнтів, які приймають діуретики. У цій групі необхідно контролювати функцію нирок. Зазвичай після припинення лікування НПЗЗ стан пацієнта повертається до такого, що був до початку лікування. Порушене відновлення втраченої рідини / крові під час операції, що спричиняє гіповолемію, може стати причиною ниркової дисфункції, яка, у свою чергу, може посилитися при застосуваннікеторолаку. Слід корегувати зниження об’єму міжклітинної рідини; необхідний ретельний контроль рівня сечовини і креатиніну в сироватці крові і спостереження за виведенням сечі, поки об’єм крові не буде відповідати нормі. У пацієнтів, яким проводять нирковий діаліз, кліренс кеторолакуприблизно в два рази менше норми і кінцевий період напіврозпаду збільшений приблизно в 3 рази (див. розділ «Протипоказання»).

Вплив на функцію нирок

ЯкііншіНПЗЗ,кеторолакслідзобережністюзастосовуватипацієнтамзпорушеннямфункції нирок або з хворобаминирокванамнезі, оскільки він пригнічуєсинтезпростагландинів.Слід дотримуватися обережності, оскільки при застосуваннікеторолакута інших НПЗЗ спостерігаласянефротоксичністьу пацієнтів з патологіями, що могли призвести до зниження об’єму крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландинивідіграють компенсаторну роль при підтримці ниркової перфузії.

У таких випадках застосуваннякеторолакуабо інших НПЗЗ може дозозалежностати причиною зниження продукуванняпростагландинівта спровокувати явну ниркову недостатність. До групи ризику відносяться пацієнти з порушеною функцією нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю, з порушенням функції печінки, пацієнти, які застосовуютьдіуретики, та пацієнти літнього віку. Зазвичай після припинення лікування кеторолакомабо іншими НПЗЗ стан пацієнта повертається до початкового, який був до початку лікування.

Як і інші інгібітори синтезу простагландину,кеторолакможе підвищити рівень сечовини, креатиніну і калію в сироватці крові; які можуть виникнути після застосування однієї дози препарату.

Застосування пацієнтам із порушенням функції нирок

Оскількикеторолакі його метаболіти виводяться в основному нирками, його не можна вводити пацієнтам з помірними і тяжкими порушеннями функції нирок (креатинін у сироватці крові > 160  мкмоль/л). Пацієнтам з легкими порушеннями функції нирок слід підібрати менші дози (не більше 60 мг на добу внутрішньом’язовоабо внутрішньовенно) і періодично контролювати функції нирок.

Застосування пацієнтам із порушенням функції печінки

У пацієнтів з порушеною функцією печінки внаслідок цирозу кліренс кеторолакута кінцевий період напіврозпаду клінічно значуще не змінюється.

Можливе збільшення одного або декількох показників тесту печінки. Ці відхилення можуть бути минущими, залишатися незмінними або прогресувати, якщо лікування триває. У контрольованих клінічних дослідженнях менш ніж в 1 % пацієнтів спостерігалося підвищення АЛТ або АСТ (більш ніж у 3 рази вище норми). Якщо з’являються клінічні симптоми, які свідчать про порушення функції печінки, або видимі системні прояви, застосуваннякеторолакуслід припинити.

Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції

Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції (такі як анафілаксія, бронхоспазм, почервоніння, висипання, артеріальна гіпотензія, набряк гортані та ангіоневротичнийнабряк) можуть з’явитися як у пацієнтів з раніше виявленою чутливістю до аспірину, інших НПЗЗ або до кеторолакувнутрішньовенно, так і у тих, у кого раніше реакції підвищеної чутливості не спостерігалися. Дані реакції можливі в осіб з ангіоневротичнимнабряком, бронхоспастичнимиреакціями в анамнезі (наприклад, з астмою) або поліпами у носі. Такі анафілактоїдніреакції як анафілаксія можуть бути із летальним наслідком. Тому таким пацієнтам з астмою в анамнезі та пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичнимнабряком або бронхоспазмомкеторолакзастосовувати не можна (див. розділ «Протипоказання»).

Заходи безпеки, пов’язані з фертильністю

Як і при застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази / простагландинів, застосуваннякеторолакуможе негативно впливати на фертильність; не рекомендується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які мають проблеми з заплідненням або обстежуються у зв’язку з безпліддям, слід припинити застосуваннякеторолаку.

Затримка рідини та набряки

Повідомляли про затримку рідини, гіпертонію та набряк під час застосуваннякеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензією або подібними станами.

Рекомендується дотримуватися обережності при одночасному застосуванніметотрексатуз препаратами, які пригнічують синтез простагландинів, оскільки вони зменшують нирковий кліренс метотрексатуі таким чином збільшують його токсичність.

Зловживання та залежність від лікарського засобу

Кеторолак не спричиняє залежність. Ніяких симптомів, пов’язаних з відміною препарату, після раптового припинення застосуваннявнутрішньовенно кеторолакуне спостерігалося.

Цей лікарський засіб містить невелику кількість етанолу (алкоголю), менше 100 мг/дозу. Це може бути шкідливим для тих, хто страждає на алкоголізм, і слід бути обережним при застосуванні вагітним та жінкам, які годують груддю, дітям та пацієнтам із захворюваннями печінки та хворим на епілепсію.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Вагітність

У зв’язку з доведеним впливом НПЗЗ на серцево-судинну систему плода (раннє закриття артеріальної протоки) кеторолакпротипоказаний у період вагітності, переймів та пологів.

Безпека застосування у вагітних жінок не була підтверджена. У дослідженнях на щурах і кроликах у токсичних для матері дозах препаратутератогеннудію не виявлено. У щурів відзначено подовження терміну гестаціїта/або затримка пологів. Були зареєстровані вроджені аномалії на тлі застосування НПЗЗ у людей, проте їх частота низька і не спостерігається будь-якої помітної тенденції.

Пригнічення синтезу простагландинівможе негативно вплинути на вагітність та/або розвиток ембріона / плода. Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик викидня, серцевих аномалій та гастрошизисупісля застосування інгібіторів синтезу простагландинівна ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик появи серцево-судинних аномалій збільшився з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Вважається, що цей ризик зростає зі збільшенням дози і тривалості терапії. В експериментах на тваринах застосування інгібіторів синтезу простагландинівпризводить до перед- і після- імплантаційнихвтрат і загибелі ембріона і плода. Крім того, повідомляли про підвищену захворюваність вродженими вадами розвитку, в тому числі серцево-судинними захворюваннями у тварин, у яких застосовували інгібітори синтезу простагландинівпід час органогенезу.

Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосуваннякеторолакуможе спричинити олігогідрамніонвнаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися незабаром після початку лікування і, як правило, є оборотним після його припинення.

Крім того, повідомлялося про звуження артеріальної протоки після лікування у II триместрі, яке здебільшого минало після припинення лікування. Тому під час І та ІІ триместру вагітності кеторолакне слід призначати без нагальної потреби.

Якщо кеторолакзастосовують жінки, які намагаються завагітніти, або під час І та ІІ триместру вагітності, доза повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування –  якомога коротшою.

Допологовиймоніторинг олігогідрамніонута звуження артеріальної протоки слід розглянути після впливу кеторолакупротягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційноготижня. Застосування лікарського засобу слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніонабо звуження артеріальної протоки.

Під час ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинівможуть сприяти розвитку у плода наступних порушень:

- серцево-легеневої токсичності (передчасне звуження / закриття відкритої артеріальної протоки і легенева гіпертензія);

- ниркової дисфункції, яка може розвинутися у ниркову недостатність з олігогідроамніоном.

Під кінець вагітності у матері і новонародженого:

- можливість збільшення часу кровотечі, оскількиантиагрегатнийефект може спостерігатися при малих дозах;

- інгібуванняскорочувальної діяльності матки, що може призводити до запізнілих або затяжних пологів.

Отже, кеторолакпротипоказаний у III триместрі вагітності(див. розділ «Протипоказання»).

Перейми та пологи

Застосуваннякеторолакупротипоказане під час переймта пологів, тому що в результаті інгібувальноїдії синтезу простагландиніввін може негативно впливати на кровотворення плода та пригнічувати скорочення матки, тим самим збільшуючи ризик кровотечі.

Існує підвищена ймовірність кровотеч як у матері, так і у дитини (див. розділ «Протипоказання»).

Годування груддю

Було продемонстровано, що кеторолакі його метаболіти попадають до плода і у молоко тварин. У низький концентраціїкеторолакбув виявлений у грудному молоці людини, тому він протипоказаний для матерів, які годують груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

У деяких пацієнтів може спостерігатися запаморочення, сонливість, втома, порушення зору, головний біль, вертиго, безсоння, або депресія після застосуваннякеторолаку. Якщо такі розлади спостерігаються, пацієнти не повинні керувати транспортними засобами або працювати з механізмами.

Спосіб застосування та дози

Кеторолакпризначений для внутрішньом’язовоїабо болюсноївнутрішньовенної ін’єкції.

Болюснівнутрішньовенні введення повинні тривати не менше 15 секунд. Препарат не слід застосовувати для епідуральногоабо спінального введення.   

Швидкість досягнення знеболювального ефекту в разі внутрішньом’язового(в/м) та внутрішньовенного (в/в) введення однакова і становить приблизно 30 хвилин, максимальна інтенсивність аналгезії настає протягом 1‒2 годин. Середня тривалість знеболення становить 4‒6 годин.

Підбір та корекцію дози слід проводити відповідно до інтенсивності болю та реакції пацієнта у відповідь на введення препарату.

Постійне внутрішньовенне або внутрішньом’язовевведення багаторазових добових доз кеторолакумає тривати не більше 2-х днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки переважну більшість пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату або пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терапії.

Вірогідність виникнення побічних ефектів  можна мінімізувати, застосовуючи найменшу

ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Особливості застосування»).

Дорослі

Рекомендована початкова доза кеторолакутрометамінустановить 10 мг із наступним введенням по 10‒30 мг кожні 4‒6 годин при необхідності. На початку післяопераційного періоду, якщо необхідно, препарат можна вводити кожні 2 години. Слід призначати мінімальну ефективну дозу. Загальна добова доза не повинна перевищувати 90 мг для пацієнтів молодого віку, 60 мг – для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю та масою тіла менше 50 кг. Максимальна тривалість лікування не має перевищувати 2 дні.

Пацієнтам із масою тіла менше 50 кг дозу необхідно зменшити.

Можливе супутнє застосуванняопіоїдниханальгетиків (наприклад морфін, петидин), щоб досягти оптимального аналгетичного ефекту на початку післяопераційного періоду, коли біль найсильніший.Кеторолак не має негативного впливу на зв’язування опіоїднихрецепторів і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїднихпрепаратів. При використанні у поєднанні звнутрішньом’язовим/ внутрішньовенним введенням кеторолакудобова доза опіоїду, як правило, менша за звичайну. Тим не менше, побічні реакції на опіоїдивсе ще слід розглядати, особливо при проведені невеликих амбулаторних хірургічних маніпуляцій.

Пацієнти літнього віку

У людей літнього віку підвищений ризик серйозних наслідків побічних реакцій. Якщо застосування НПЗЗ вважається необхідним, слід використовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого часу. Під час лікування НПЗЗ слід регулярно контролювати у пацієнта функцію шлунково-кишкового тракту через можливі кровотечі.

Загальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг (див. розділ «Особливості застосування»).

Порушення функції нирок

Препарат протипоказаний при порушенні функції нирок помірного та тяжкого ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозування (не вище 60 мг/добу в/в або в/м) (див. розділ «Протипоказання»).

Діти

Безпека та ефективність застосування лікарського засобу дітям не встановлені, тому кеторолакне рекомендується застосовувати дітям віком до 16 років.

Передозування

Симптоми та ознаки

Одноразове передозуваннякеторолакому різний час призводило до болю в животі, нудоти, блювання, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту та дисфункції нирок, які минали після припинення прийому препарату.

Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Можуть спостерігатисяартеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома після прийому НПЗЗ, хоча такі симптоми виникаютьрідко.

Також спостерігалися: головний біль, біль в епігастрії, дезорієнтація, збудження, сонливість,

запаморочення, шум у вухах і непритомність.

Повідомляли про рідкісні випадки діареї та поодинокі конвульсії.

Повідомляли про розвиток анафілактоїднихреакцій, що можуть виникати і при передозуванні.

Лікування

Пацієнти повинні отримувати симптоматичне лікування та лікування, що підтримує життєвоважливі функції після передозування НПЗЗ. Специфічний антидот відсутній. Діаліз не призводить до істотного видалення кеторолакуз крові через високе зв’язування з білками. Протягом 1 години після застосування препарату у потенційно токсичних дозах може бути застосоване активоване вугілля або промиванняшлунка в якості терапії дорослих пацієнтів  при загрозі життю.

Крім того, слід забезпечити відповідний діурез. Також слід ретельно контролювати функції печінки і нирок. Пацієнти повинні перебувати під наглядом протягом принаймні 4 годин після прийому після прийому потенційно токсичної кількості препарату.При виникненні повторних або тривалих судом рекомендується лікування діазепамомвнутрішньовенно. Також можливе застосування інших терапевтичних заходів залежно від клінічного стану пацієнта.

Побічні реакції

Постмаркетинговий період

Наступні небажані реакції можуть виникати у пацієнтів, які отримують внутрішньовеннокеторолак; частота невідома, оскільки це були добровільні повідомлення з популяції невизначеного розміру.

З боку шлунково-кишкового тракту

Найчастіше небажаними побічними реакціями, які спостерігаються, є порушення  шлунково-кишкового тракту. Може виникати пептична виразка, виразки, перфорація або кровотеча шлунково-кишкового тракту, іноді з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку (див. розділ «Особливості застосування»). Після застосування повідомляли про нудоту, блювання, діарею, запор, диспепсію, біль / дискомфорт у животі, мелену, блювання кров’ю, стоматит, виразковий стоматит, відрижку, метеоризм, езофагіт, виразку шлунково-кишкового тракту, ректальні кровотечі, панкреатит, відчуття сухості у роті, відчуття переповненняшлунка, загострення коліту або хвороби Крона (див. розділ «Особливості застосування»). Рідше спостерігався гастрит.

Інфекції

Асептичний менінгіт (особливо у пацієнтів з існуючими аутоімуннимипорушеннями, такими як СЧВ, змішані захворювання сполучної тканини), з такими симптомами як скутість мʼязівшиї, головний біль, нудота, блювання, гарячка або дезорієнтація (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку крові та лімфатичної системи

Тромбоцитопенія. Крім того, спостерігаються пурпура, нейтропенія, агранулоцитоз,апластичнаанемія і гемолітична анемія.

З боку імунної системи

Анафілаксія,анафілактоїдніреакції, подібні до анафілаксії анафілактоїдніреакції, які можуть мати летальний наслідок, реакціїгіперчутливості, такі як бронхоспазм, припливи, висипання, гіпотонія, набряк гортані.

Такі реакції можливі в осіб з ангіоневротичнимнабряком в анамнезі, бронхоспастичнимиреакціями (наприклад, з астмою або поліпами в носі).

З боку обміну речовин і харчування

Анорексія,гіперкаліємія,гіпонатріємія.

З боку психіки

Порушення мислення, депресія, безсоння, тривожність, нервозність, психотичніреакції, незвичні сновидіння, галюцинації, ейфорія, порушення здатності до концентрації, сонливість.

Спостерігалися сплутаність свідомості і збудження.

З боку нервової системи

Головний біль, запаморочення, судоми, парестезії,гіперкінезія, порушення смаку.

З боку органів зору

Розлади зору, нечіткість зору, неврит, порушення зорового нерва.

З боку органів слуху та рівноваги

Шум у вухах, втрата слуху, запаморочення.

З боку нирок та сечовидільної системи

Гостра ниркова недостатність,підвищення частоти сечовипускання,інтерстиціальнийнефрит, нефротичнийсиндром, затримка сечі, олігурія,гемолітико-уремічний синдром, біль у боці (з або без крові в сечі, з або без азотемії). Також, як і для інших інгібіторів синтезу простагландину, повідомляли про ознаки ниркової недостатності, включаючи (але не обмежуючись) підвищення рівня креатиніну та калію на тлі застосуваннякеторолаку, які можуть виникнути після внутрішньовенного введення однієї дози препарату.

Серцеві порушення

Серцебиття, брадикардія, серцева недостатність.

З боку судинної системи

Гіпертензія,гіпотензія, гематоми, припливи, блідість, післяопераційна кровоточивість ран. За результатами клінічних та епідеміологічних досліджень, застосуваннякоксибівта деяких

НПЗЗ (особливо у високих дозах) може бути пов’язано з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальнихтромботичнихускладнень (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Хоча при лікуванні з використаннямкеторолакуне було виявлено збільшення частоти тромботичнихявищ, таких як інфаркт міокарда, проте даних недостатньо, щоб виключити такий ризик при використанні препарату.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз

Жіноче безпліддя.

Респіраторні,торакальніта медіастинальніпорушення

Астма, задишка, набряк легень. Крім того, спостерігалася носова кровотеча.

Гепатобіліарні порушення

Гепатит, холестатичнажовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри і підшкірних тканин

Ексфоліативний дерматит, макулопапульознийвисип, свербіж, кропив’янка, пурпура, ангіоневротичнийнабряк, пітливість,бульознішкірні реакції, в тому числі синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальнийнекроліз(дуже рідко). Крім того, спостерігаласямультиформнаеритема і фоточутливістьшкіри.

З боку скелетно-м’язової та сполучної тканини

Міалгія, функціональні порушення.

Загальні порушення та ускладнення у місці введення препарату

Надмірна спрага, астенія, набряки, реакції і біль у місці ін’єкції, гарячка, біль у грудях.

Також відзначалися нездужання, підвищена стомлюваність і збільшення маси тіла.

Лабораторні дослідження

Подовжений час кровотечі, підвищений рівень сечовини і креатиніну в сироватці крові, порушення функціональних проб печінки.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь / ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконаглядуза посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання

Зберігатив оригінальній упаковцідля захисту від світла при температурі не вище 25 ºС.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Несумісність

Препарат  не  слід  змішувати  у малому  об’ємі (наприклад у шприці) з морфіну сульфатом,

петидинугідрохлоридом,прометазинугідрохлоридом і гідроксизинугідрохлоридом, оскільки можливе випадання кеторолакув осад.

Кеторолаку трометамінсумісний з фізіологічним розчином, 5 % розчином глюкози, розчином Рінгера, розчином Рінгера-лактату або замінниками плазми.

Сумісністькеторолакуз іншими лікарськими засобами невідома.

Упаковка

По 1 мл у флаконі; по 5 або по 10 флаконів у коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.Аспіро ФармаЛімітед / Aspiro Pharma Limited.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

Сі.№321,Біотехпарк, Фейз-ІІІ,КаркапатлаВіледж, МаркукМандал, СиддіпетДист-502281, ТеланганаСтейт, Індія / Sy.No.321,Biotech park, Phase-III, Karkapatla Village, Markook Mandal, Siddipet Dist-502281, Telangana State, India.