Дефицит витамина В9 и патология беременности

В последнее время вопрос о дефиците фолиевой кислоты в организме беременной женщины и связанных с ним патологических процессов во время беременности весьма актуален. Врачам акушерам-гинекологам термин «гипергомоцистеинемия» знаком не понаслышке. Как это ни парадоксально, столь грозное состояние очень легко предотвратить. Каким образом? Да просто приемом фолиевой кислоты и других витаминов группы В!

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) - это патологическое состояние организма, проявляющееся повышенной концентрацией гомоцистеина в крови. C гипергомоцистеинемией связано возникновение и неблагоприятное течение различных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых и эндокринных (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.). ГГЦ усугубляет течение разного рода депрессивных состояний, старческого слабоумия, болезни Альцгеймера, а также является частой причиной хронического невынашивания беременности и развития врожденной патологии плода.

Гомоцистеин - продукт превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. В процессе метаболизма из гомоцистеина либо образуется другая аминокислота, цистеин, не входящая в число незаменимых и абсолютно безвредная для организма, либо его избыток обратно превращается в метионин.

Кофакторами метаболических превращений метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота (B9), пиридоксин (B6), цианокобаламин (B12) и рибофлавин (B1).

Гомоцистеин не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина является превращение метионина. В норме содержание гомоцистеина в плазме составляет 8-10 мкмоль/л, а о тенденции к ГГЦ принято говорить, когда концентрация достигает уровня 10-15 мкмоль/л. Беременность - это особое состояние, поэтому в этот период уровень гомоцистеина должен находиться в пределах 3-5 мкмоль/л. И это не случайно, т.к. в повышенных концентрациях гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку.

Причем наиболее выраженный повреждающий эффект он оказывает на клетки эндотелия - внутреннюю выстилку сосудов.

Уровень гомоцистеина может повышаться по многим причинам. Одним из факторов является повышенное поступление метионина с пищей. Поэтому во время беременности дополнительное назначение метионина в таблетках, до сих пор практикуемое некоторыми врачами, следует проводить с осторожностью и под контролем. Наиболее частыми причинами повышения уровня гомоцистеина являются витамино-дефицитные состояния, в особенности недостаток фолиевой кислоты и витаминов B6, B12. Это объясняется тем, что для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты - 5-метилтетрагидрофолата. Причиной же недостатка фолиевой кислоты в организме могут быть: недостаточное поступление с пищей (отсутствие в рационе зеленых листовых овощей, сильная термическая обработка продуктов); нарушение всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте (заболевания ЖКТ, прием антацидов, антибиотиков, злоупотребление алкоголем), а также ряд состояний, при которых повышается потребность в фолиевой кислоте, именно таким является беременность. В последние годы появились данные о важной роли ГГЦ в патогенезе микроциркуляторных и тромботических осложнений в акушерской практике и ее связи с недостатком фолиевой кислоты.

Мнение специалиста
Нона ТАБАГУА, врач первой категории, акушер-гинеколог клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова

Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития тромбозов. Не все детали механизма патологического действия гипергомоцистеинемии до конца изучены.

Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции приводят к целому ряду акушерских осложнений. Нарушение плацентации и фетоплацентарного кровообращения могут быть причиной репродуктивной недостаточности: невынашивания беременности и бесплодия в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях беременности ГГЦ является причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это приводит к рождению детей с низкой массой тела и снижению функциональных резервов всех жизнеобеспечивающих систем новорожденного и развития целого ряда осложнений периода новорожденности.

ГГЦ может быть одной из причин развития генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего токсикоза (гестоза): нефропатии, преэкламсии и экламсии. Для ГГЦ характерно развитие тяжелых, часто неуправляемых состояний, которые могут приводить к досрочному прерыванию беременности по медицин­ским показаниям. На более поздних стадиях беременности ГГЦ вызывает хроническую фетоплацентарную недостаточность и внутриутробную гипоксию плода. Рождение незрелого недоношенного ребенка в таких случаях сопровождается высокой детской летальностью и большим процентом неонатальных осложнений.

Гомоцистеин свободно переходит через плаценту и может оказывать тератогенное и фетотоксическое действие. Было доказано, что ГГЦ является одной из причин анэнцефалии и незаращения костномозгового канала (spina bifida). Анэнцефалия приводит к 100%-ной смертности, а spina bifida - к развитию серьезных неврологических проблем у ребенка, включая моторный паралич, пожизненную инвалидность и преждевременную смерть.

Очень важно знать, что своевременная нормализация уровня гомоцистеина в крови женщины позволяет ей зачастую избежать не только различного рода акушерской патологии, но и значительно снизить риск (практически на 100%) рождения ребенка с вышеперечисленными пороками развития. Для этого женщине необходимо принимать препараты, содержащие повышенные дозировки фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, не только во время беременности, но и, что более важно, в период, предшествующий беременности, - период ее планирования. Витамины часто оказывались в центре дискуссий на тему их использования как превентивных мер защиты от врожденных пороков развития. Богатое витаминами питание будущей матери имеет важное значение не только для нее самой, но и для ее ребенка. Оно не только влияет на течение и исход беременности, но также обуславливает те изменения, которые происходят в организме ребенка на протяжении первых лет жизни.

Результаты различных исследований показывают, что как минимум 75% случаев врожденных пороков развития плода могли быть предотвращены, если бы женщины еще до зачатия ребенка или на ранних сроках беременности принимали витамин В9 (фолиевую кислоту).

Дело в том, что фолиевая кислота и ее производные относятся к наиболее часто встречаемым в природе соединениям водорастворимых фолатов (витаминов группы В). В организме человека и животных фолиевая кислота не синтезируется, а поступает извне вместе с пищей (шпинат, бобы, помидоры, печень, а также почки). Еще одним источником фолиевой кислоты является естественная микрофлора кишечника. Ее восстановленная форма в качестве кофермента принимает участие в ферментативных реакциях при обмене аминокислот (серина, глицина, гистидина), синтезе метионина, пуриновых и пиримидиновых оснований. Она важна для нормальных процессов роста, развития и пролиферации тканей, в т.ч. для эритропоэза и эмбриогенеза. Кроме того, фолиевая кислота необходима для образования адреналина, катаболизма никотиновой кислоты и имеет незначительное эстрогеноподобное действие.

Каким бы сбалансированным ни было питание беременной и кормящей матери, полностью удовлетворить ее потребности за счет пищи в фолиевой кислоте невозможно. По данным многоцентровых исследований, у 80% женщин в возрасте от 18 до 40 лет содержание фолиевой кислоты в организме находилось на субоптимальном уровне. В свою очередь, недостаток фолиевой кислоты в первом триместре беременности и являлся одной из причин возникновения дефектов нервной трубки плода и самопроизвольных выкидышей. Результаты клинических исследований, проведенных в Венгрии, Великобритании, Франции, США и других странах, показали, что ежедневный прием женщинами в периконцепционный период 5 мг фолиевой кислоты также снижал риск рождения у них детей с дефектами головного и спинного мозга, в частности с дефектом нервной трубки, на 85%.

Во многих странах с целью снижения риска развития пороков нервной трубки плода всем женщинам, планирующим беременность, назначают фолиевую кислоту уже в периконцепционный период. При наличии в анамнезе у женщины рождения ребенка с патологией нервной трубки дозировку фолиевой кислоты увеличивают до 5-8 мг/день. По мнению ряда авторов, в данный комплекс мероприятий следует включать и другие витамины, участвующие в обмене гомоцистеина - В1, В6 и В12.

Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность фолиевой кислоты для взрослых и детей с 12 лет составляет 400 мкг, такую же дозу рекомендует Институт медицины и Служба социального здоровья США для женщин детородного возраста, особенно для тех, которые хотят и могут забеременеть. С 1998 г. в США Food and Drug Аdministration ввела законопроект об обогащении фолиевой кислотой зерновых продуктов, таких как сухие завтраки, хлеб, мука (из расчета 140 мкг на 100 г зерна) с целью увеличения ее потребления через пищу.

Сегодня 34 страны мира добавляют в муку фолиевую кислоту. Это связано с тем, что фортифицирование муки фолиевой кислотой является одним из дешевых и эффективных методов профилактики врожденных заболеваний ЦНС. Таким образом, подводя итог всему вышесказанному, имеет смысл говорить о необходимости включения в рацион беременных, кормящих, а также планирующих забеременеть женщин фолиевой кислоты в необходимых дозировках.

Ниже приведены дозы фолиевой кислоты для женщин, у которых предыдущие беременности были осложнены развитием дефектов нервной трубки или закончились самопроизвольными выкидышами.

Средний уровень риска: 0,4-0,8 мг/день.

Повышенный риск:

1.Предыдущая беременность с ДНТ - 0,8-5 мг/день.
2.Родственник (живущий или умерший) с ДНТ - 0,8-5 мг/день.
3.Женщины с эпилепсией, принимающие препараты вальпроевой кислоты или карбамазепин, - 0,8-5 мг/день.
4.Женщины с СД I типа, не контролирующие углеводный обмен до зачатия, - 0,8-5 мг/день.
Большинству здоровых женщин, планирующих беременность, также рекомендуется принимать 0,4-0,5 мг фолиевой кислоты ежедневно.

Кроме того, женщины, планирующие беременность, могут получать рекомендованное количество витамина В9 помимо приема препаратов следующими путями:

• увеличить употребление фруктов, темно-зеленых листовых овощей, сухих бобов и других продуктов - природных источников фолата;
• употреблять в пищу продукты (хлопья для завтрака), обогащенные фолиевой кислотой.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"