Гормональная контрацепция

В.Н. Серов

Современные гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать беременность и, при умелом использовании, благоприятно влиять на здоровье женщины. Первый гормональный контрацептив «Еnovid» содержал 0,15 мг местронола и 9,85 мг норэтиндрела и стал применяться с 1959 г., то есть гормональные контрацептивы используются уже более 40 лет.

В настоящее время свыше 120 млн женщин предупреждают нежелательные беременности гормональными контрацептивами. За годы широкого применения гормональные котрацептивы постоянно совершенствовались, детально изучалось их влияние на репродукцию и организм женщин, выяснялись отрицательные и положительные воздействия в зависимости от индивидуальных особенностей, социальных условий, возраста, паритета, наличия различных заболеваний. Появлению комбинированных оральных котрацептивов (КОК) предшествовал ряд важных научных открытий. Разработана физиология менструального цикла, роль гипотоламо–гипофизной системы в осуществлении овуляции. В эксперименте и клинически показана возможность подавления овуляции прогестероном. После чего появилась возможность и необходимость синтеза прогестероноподобных средств с длительным (в отличие от прогестерона) действием.

Из группы 19–нортестерона получены прогестагены (их не совсем правильно нередко называют гестагенами), которые входят в состав КОК. Существенным шагом в разработке КОК было открытие G. Pincus et al., (1950), установивших, что введение эстрогенов и прогестерона усиливает их ингибирующее влияние на овуляции, что позволяет снижать дозу каждого гормонального ингредиента. В последующем метод гормональной контрацепции претерпел значительные усовершенствавание. В комбинированных КОК существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности. Синтезированы высокоактивные гормональные средства. Созданы препараты длительного действия. Разработаны новые методы применения гормональной контрацепции для женщин в послеродовом периоде – мини–пили, для женщин в позднем репродуктивном возрасте – инъекционные препараты и подкожные сисластиковые капсулы.

Созданы многофазные КОК с минимальным содержанием гормонов, как бы имитирующих нормальный менструальный цикл. Выделены прогестагены третьего поколения, близкие по действию к прогестерону, с низкой андрогенной активностью.

Разработана ВМС с гормональным действием, открывающая новые возможности совершенствования контрацепции. Перспективен новый способ введения гормональных контрацептивов – влагалищных колец , выделяющих стероиды. Контрацептивное кольцо, введенное во влагалище, способно высвобождать в сутки 15 мкг этинилэстрадиола и активный метаболит прогестагена третьего поколения – дезогестрела. Если учесть другие методы контрацепции – ВМС, барьерные, спермициды, «ритмические», становится понятным тот необходимый объем информации, которым должны пользоваться врачи, дающие советы по предупреждению нежелательной беременности. Следует признать, что медицинские работники и врачи нередко придерживаются негативных взглядов в отношении гормональной контрацепции.

Отсутствие семейной медицины, разобщение по многим узким специальностям, отсутствие подготовки по проблемам планирования семьи создают объективные условия для разнообразных неверных представлений о гормональной контрацепции. Напомним, что КОК используют миллионы женщин в течение 40 лет . И сегодня твердо можно сказать, что КОК не обладают онкогенным эффектом, напротив, рак эндометрия уменьшается на 50%, колоректальный и рак яичников уменьшается на 30% у женщин, использующих гормональную контрацепцию не менее 2–3 лет. В отношении рака молочной железы проведены многоцентровые исследования: зависимости общего роста рака молочной железы и гормональной конрацепции не выявлено. В России гормональная контрацепция не имеет широкого распространения (5–6%), однако каждые 20 лет частота рака молочной железы возрастает на 20%.

Биологически важным свойством гормональных контрацептивов является выключение овуляции при сохранении менструальноподобных кровотечений . Менструальная и репродуктивная функция у женщин находятся в основном под воздействием стимулирующих факторов. Естественным ингибитором являетсябеременность и лактация, во время которых менструации отсутствуют. На фоне экологических и социальных трудностей последствия абортов становятся особо значимыми. При изучении отдаленных последствий повторных абортов ряд специалистов [Л.И. Сотникова, 1996] отмечают, что первые 2 года выявляется около 8% осложнений воспалительной этиологии. Через 4–5 лет после повторных абортов у 20–25% женщин нарушается менструальная функция, возникает недостаточность 2 фазы цикла, ановуляция, относительная гиперэстрогения. После чего может развиваться внутренний эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, мастопатия. Вследствие стрессовой ситуации, сопровождающей аборт, у части женщин формируется нейроэндокринный (метаболический) синдром с ожирением, инсулинорезистентностью и в последующем развитием вторичного поликистоза, бесплодия, дисфункциональных маточных кровотечений. Несложные расчеты показывают – в России ежегодно производится около 2 млн абортов, из них повторными являются около 1 млн. Следовательно, через 4–5 лет вследствие абортов добавится 250–300 тыс. больных. Сокращение числа абортов, замена их современными методами контрацепции являются наиболее эффективными профилактическими методами в лечении заболеваний, в том числе и бесплодия.

На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл, происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии. Гормональные контрацептивы уменьшают проявление первичной дисменореи и овуляторных болей. Отмечено благоприятное влияние монофазных КОК на проявления пременструального синдрома. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестагенного компонента КОК позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза. Длительное применение КОК снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств в среднем на 50%.

В настоящее время КОК используют для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестогены с низкой андрогенной активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50–75%, протективный эффект усиливается с удлинением времени применения КОК. Лечебное воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в молочных железах и их регулирующим влиянием на менструальный цикл. Гормональные контрацептивы обладают антиандрогенным эффектом, т.к. способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего половые стероиды. Антиандрогенный эффект повышается при использовании препаратов, содержащих прогестерон с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест) Лечение вирильных симптомов (акне, себорея, гирсутизм) эффективно и при использовании препаратов, содержащих прогестероны с низкими андрогенными свойствами (дезогестрел, гестоден, норгестимат). На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Входящие в КОК эстрогены стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику остеопороза. У женщин с врожденными и наследственными дефектами гемостаза (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.)

КОК считают оптимальным методом контрацепции , поскольку они уменьшают геморрагические проявления. КОК содержат активный эстроген – этинилэстрадиол, который представлен в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства КОК представлен производными 19–нортестерона (первое поколение прогестогенов (эстраны) – нортинодрел, ноэтистерон, менестренол; второе поколение – левоногестрел, норгестрел; третье поколение – дезострел, гестоден, норгестимат), а также производными 17?–гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат. Сравнительно недавно появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест – производное 19–норстероидов и дроспиренон – производное 17?–спиронолактона.

Кроме гестагенного эффекта, прогестероны различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены последнего поколения – дезогестрел, гестаден, норгестимат, диеногест обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела. В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенного до 50–150 мкг, что в сравнении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5–1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг, называют низкодозированными, а менее 30 мкг – ультранизкодозированными (микродозовыми). В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. Они делятся на монофазные и многофазные препараты.

Монофазные КОК в каждой таблетке содержат стабильную дозу эстрогена и гестагена. В многофазных КОК доза гестагена изменяется, увеличивается во 2–й фазе цикла. Монофазные КОК представлены в таблице 1. Многофазные КОК перечислены в таблице 2. В многофазных КОК уменьшена доза прогестагенов и несколько увеличена доза эстрогенов. Особого внимания заслуживает монофазный микродозовый препарат – Новинет . В него входит этинилэстрадиол (0,02 мг) и дезогестрел (0,15 мг.) Этинилэстрадиол в Новинете содержится в минимальной, но достаточно активной дозировке. Дезогестрел является прогестагеном, по структурным особенностям наиболее близким к молекулярному строению прогестерона. Дезогестрел в минимальном объеме связывается с андрогенными рецепторами. Не активируя андрогенные рецепторы, дезострел не повышает уровня свободного, активного тестостерона в крови. В то же время за счет увеличения содержания гормона, связывающего половые стероиды, повышенно синтезируемого печенью под воздействием эстрогенов КОК, происходит дополнительное связывание свободного тестостерона и уменьшение активности фермента 5L–редуктозы, ответственного за синтез активного тестостерона, реализуются антиандрогенные свойства Новинета. Отсутствие андрогенной активности объясняет высокую приемлемость Новинета. Мы можем обратиться к нашему опыту использования Новинета у 68 женщин в течение одного года. Больше половины женщин (37) использовали Новинет после аборта, остальные были нерожавшими, абортов у них не было. За время приема лишь одна женщина отказалась от приема контрацептива в связи с нагрубанием молочных желез. У двух женщин в первые 3 месяца приема препарата были мажущие кровянистые выделения в течение 2–3 дней до менструации (в дальнейшем выделения прекратились). Не было отмечено прибавки массы тела, головных болей, диспептических проявлений. В то же время 3 женщины указывали на исчезновение себореи кожи, уменьшение сальности волос. Следует отметить, что использование Новинета после абортов благоприятно сказывалось на восстановлении межменструального цикла и снижении возможности воспалительных осложнений. Если без гормональной контрацепции воспалительные заболевания после аборта возникают, по данным литературы, в 7–8%, то на фоне приема Новинета воспалительных осложнений не было. Таким образом, Новинет благодаря низкому содержанию эстрогенов и прогестерону не имеет негативных свойств, влияющих на задержку жидкости, прибавку массы тела. Гормональные контрацептивы, кроме предупреждения беременности, обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием. С помощью гормональной контрацепции можно надежно предупреждать аборты и следующие за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.