Планирование беременности: факторы риска

По оценкам различных специалистов, в мире бесплодием страдают от 50 до 80 млн человек. Только в России, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, этим заболеванием поражено около 5,5—6 млн женщин и 3—3,5 млн мужчин. До недавнего времени единственным, причем очень дорогостоящим, способом родить столь желанного ребенка для большинства страдающих бесплодием оставалось экстракорпоральное оплодотворение. Однако в последнее время избавиться от некоторых причин бесплодия и совершить “обыкновенное чудо” помогают разработки фармкомпаний.

Согласно классификации ВОЗ существует 16 причин мужского и 22 причины женского бесплодия. Наиболее часто (в 40—50% случаев) к развитию бесплодия приводят воспалительные заболевания, вызванные инфекционными возбудителями (хламидиоз, гонококки, уреаплазмы и т.д.). На 2-м месте в этом печальном списке — эндокринная патология и непроходимость маточных труб у женщин. При этом в 25—40% случаев причиной женского бесплодия являются спаечные процессы в малом тазу.

Спайки — сращения, образующиеся в результате разрастания соединительной ткани. Основными причинами образования спаек являются:

воспалительные заболевания; хирургические операции; эндометриоз; кровь в брюшной полости.

Главным элементом в формировании спайки является фибрин (белок, составляющий основу кровяного сгустка). При развитии воспалительного процесса в малом тазу ткани в очаге воспаления становятся отечными, их поверхность покрывается белым липким налетом, похожим на жевательную резинку, — гелем из фибрина. Он может включать в себя лейкоциты, эритроциты, эндотелий, продукты распада клеток, а также остатки органических веществ. Этот гель может располагаться не только на поврежденных, но и на здоровых поверхностях органов. В итоге, когда две поверхности, покрытые фибриновым гелем, соприкасаются, происходит их склеивание. После окончания воспалительного процесса в местах склеивания могут образовываться сращения в виде прозрачно-белесых пленок, которые и называются спайками.

Их биологическая роль состоит в обеспечении восстановления целостности поврежденных тканей, а также в защите организма от распространения воспалительного процесса в брюшной полости.

Конечно, воспалительный процесс не всегда приводит к образованию спаек. Спайки появляются, только когда острое воспаление переходит в хроническую форму. Однако стоит учитывать, что хронизация воспалительных заболеваний наблюдается примерно у 17—20% женщин. Именно из-за распространенности этого заболевания ВОЗ выделила спайки в малом тазу у женщин в специальный раздел.

Маточные трубы, матка и яичники могут также вовлекаться в спаечный процесс, возникающий при воспалении соседних органов, к примеру при аппендиците или воспалении кишечника. Причем наименее защищена от инфекции маточная труба, поскольку местный иммунитет внутри этого органа минимален. Поэтому сначала инфекция, попавшая в маточную трубу, поражает ее слизистую, затем мышечный слой и, наконец, если воспалительный процесс не остановлен, наружный слой органа. Именно на последнем этапе и возникают условия для образования спаек. Если не провести своевременного лечения, воспаление приводит к необратимым повреждениям слизистой и мышечного слоя маточной трубы.

До недавнего времени лечение спаечного процесса проводилось в основном хирургическим путем, в частности методом лапароскопии. Однако на сегодняшний день клеточные и молекулярные механизмы образования спаек достаточно хорошо изучены, и установлено, что процесс спайкообразования можно затормозить с помощью вспомогательной медикаментозной терапии. Во-первых, безусловно, данная терапия должна включать в себя средства, направленные на устранение воспалительного процесса, т.е. антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины, фторхинолоны, сульфаниламиды и др.). В ряде случаев требуется применение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств и прогестерона. Но для устранения непосредственно спаек требуется применение так называемых фибринолитических агентов, т.е. веществ, растворяющих фибрин. К числу таких препаратов относятся фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, хемотрипсин, трипсин, тканевые активаторы плазминогена, а также гиалуронидаза. Особое внимание специалистов привлекают препараты на основе гиалуронидазы. Впервые лекарственные средства на основе этого фермента появились около полувека назад, однако в то время они обладали высокой аллергенностью и, как любой фермент, быстро распадались в организме. Однако в последние годы на рынок была выведена отечественная разработка, объединившая в одном препарате гиалуронидазу и высокомолекулярный носитель полиоксидоний. Соединение этих активных веществ привело к расширению спектра действия препарата, который способен не только рассасывать спайки, келоидные рубцы, но и подавлять избыточный рост соединительной ткани.

Однако бесплодие порой настигает абсолютно здоровых женщин. Так, в ряде случаев к невозможности забеременеть или к выкидышу на ранних сроках у физически здоровой матери приводит дефицит такого известного элемента, как витамин B9, или фолиевая кислота. Не стоит недооценивать роль этой причины бесплодия. Так, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, сегодня в России по причине так называемого привычного невынашивания прерываются 170—200 тыс. случаев желательной беременности, и из их числа значительная доля случаев вызвана именно дефицитом витамина B9. Кроме того, недостаток этого вещества в организме матери может привести и к таким последствиям, как развитие дефектов нервной трубки (ДНТ) плода.

Дефекты нервной трубки по-прежнему остаются одним из самых распространенных врожденных пороков развития. Только в России ежегодно частота выявления ДНТ составляет 0,45%, смертность вследствие ДНТ — 300 новорожденных, т.е. около 2% общей детской смертности.

Каким же образом недостаток фолиевой кислоты может повлиять на развитие ДНТ? Дело в том, что, по данным многочисленных исследований последних лет, на патогенез ДНТ значимое воздействие оказывают нарушения в обмене фолатов и метиониновом цикле. Фолиевая кислота активно участвует в синтезе аминокислот, в т.ч. одной из восьми важнейших для человеческого организма — метионина. В процессе переработки метионина образуется так называемая серосодержащая аминокислота гомоцистеин. Образование гомоцистеина происходит во всех клетках, однако пути его утилизации различаются. Для нормального цикла метаболизма гомоцистеина человеческому организму требуется фолиевая кислота, а также витамины B6 и B12. Избыточное накопление гомоцистеина внутри клетки может нанести ей непоправимый вред (повреждение ДНК, нарушение деятельности клетки, вплоть до ее гибели). Именно поэтому достаточное содержание фолиевой кислоты в крови беременной женщины, особенно в первом триместре, так важно.

Значительный дефицит фолиевой кислоты может вызвать формирование таких ДНТ, как гидроцефалия, анацефалия, мозговые грыжи, “заячья губа” и т.д. В большинстве случаев ДНТ возникают в результате нарушения закрытия концов нервной трубки либо их повторного открытия. При нарушении процессов формирования нервной трубки в зависимости от места появления дефекта образуется либо анэнцефалия, либо spina bifida, которая проявляется клинически параличом нижних конечностей, мочевого пузыря, прямой кишки и т.д.

Повышать риск появления ДТН могут также лекарственные средства, нарушающие обмен фолатов (триметоприм, сульфасалазин, карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота и другие противосудорожные средства и т.д.), злоупотребление алкоголем, метанол. Кроме того, к дефициту фолиевой кислоты и, следовательно, развитию ДНТ плода может привести длительный прием оральных контрацептивов, особенно у женщин, не принимавших дополнительно фолиевую кислоту и витамины группы B.

Актуальными вопросами оптимальной профилактики ДТН плода являются длительность применения и дозы фолиевой кислоты. Согласно рекомендациям различных международных организаций, включая американскую FDA, женщины с неотягощенным по ДТН анамнезом должны получать от 400 мкг фолиевой кислоты в сутки в сочетании с витамином B12 в дозе 2 мкг/сутки как минимум за месяц до зачатия и на протяжении первого триместра беременности. В Италии с 2005 г. законодательно утверждена необходимость ежедневного приема 400 мкг фолиевой кислоты женщинами, планирующими беременность.

Если же у женщины в анамнезе были выкидыши, невынашивание беременности или рождался ребенок с патологией развития нервной трубки, целесообразно для профилактики принимать фолиевую кислоту в дозе 5 мг в сутки за 2—3 недели до предполагаемой беременности. Исследования показали, что профилактическое назначение фолатов и витаминов группы B значительно снижают частоту развития пороков нервной трубки у плода. Так, данные многоцентрового исследования, проведенного в 33 клинических центрах Великобритании (обследованы 1817 женщин), продемонстрировали, что с помощью приема фолиевой кислоты и витаминов группы B можно предотвратить более 75% случаев ДНТ. На сегодняшний день во многих развитых странах, к примеру в США, Канаде, Великобритании, Италии, профилактика ДНТ приобрела статус национальной программы.

Мнение специалиста
Людмила Смирнова канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ

Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов (ХВЗВПО) занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, а их частота постоянно растет.

Перенесенные воспалительные заболевания оказывают выраженное неблагоприятное воздействие как на специфические функции женского организма, так и на качество жизни и могут приводить к нарушению менструальной функции, бесплодию, эктопической беременности, самопроизвольным выкидышам, привычному невынашиванию беременности, неразвивающейся беременности, нарушению внутриутробного развития плода, мертворождению.

Важную роль в формировании спаек играют гуморальные и клеточные факторы, к которым относятся иммунокомпетентные клетки, белки, медиаторы воспаления и биологически активные вещества.

В настоящее время считается очевидным участие провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-a в формировании спаек перитонеальных органов.

Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов в настоящее время предполагает назначение антибиотиков. Вместе с тем даже длительное применение наиболее эффективного для данного больного препарата не всегда приводит к его достаточной концентрации и эффективности в очаге хронического воспаления. Протеолитичеcкие ферменты уже несколько десятилетий успешно применяются врачами различных специальностей, в т.ч. и гинекологами, при воспалительных заболеваниях. Способность энзимов активировать действие антибиотиков, облегчать их проникновение в ткани и повышать эффективность терапии установлена в ряде экспериментальных и клинических исследований.

Одной из наиболее распространенных причин приобретенных нарушений соединительной ткани является воспаление, вызванное различными факторами, в т.ч. и инфекцией. Ключевым механизмом формирования продуктивной фазы процесса воспаления, в т.ч. гранулемы, является стимуляция функции фибробластов как продуктами деструкции соединительной ткани, так и цитокинами, синтезируемыми макрофагами.

По данным литературы, после однократного эпизода сальпингита непроходимость маточных труб выявляется в 11—13%, после двукратного — в 23—36%, при трех и более обострениях — в 54—75% случаев. У 27% больных с трубно-перитонеальным бесплодием при лапароскопии выявляется спаечный процесс III—IV степени распространенности.

До настоящего времени не создано единой общепризнанной и общепринятой схемы, в которой можно было бы найти конкретные указания по использованию вполне определенных антибактериальных средств, десенсибилизирующих и ферментных препаратов, иммуностимуляторов и активаторов обменных процессов, а также интра- и послеоперационных мероприятий для профилактики образования спаек. Описываемые разными авторами методики по использованию всех этих средств и методов носят лишь рекомендательный характер и отличаются многообразием вариантов.

Очевидно, что для лечения патологических состояний, сопровождающихся разрастанием соединительной ткани, необходимо комплексное воздействие как на сформировавшийся фиброзный процесс с целью его рассасывания, так и на воспалительные реакции, стимулирующие его формирование.

Наиболее универсальным средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалуронидаза, поскольку деполимеризация гликозаминогликанов — основного вещества соединительной ткани — препятствует также и образованию коллагеновых волокон. Однако препараты на основе гиалуронидазы (Лидаза, Alidasa, Hyalasa, Hyalidasa, Hyasa, Hyason, Widasa и др.) в лечении патологических состояний соединительной ткани малоэффективны, т.к. при парентеральном пути введения быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови.

Проблема эффективного воздействия на продуктивный процесс в соединительной ткани лежит на пути стабилизации фермента гиалуронидазы и подавления синтеза макрофагами провоспалительных цитокинов (фибробласт стимулирующих факторов) при их высоком уровне в организме.

По нашему мнению, этим требованиям отвечает Лонгидаза, обладающая всем спектром фармакологических свойств, присущих лекарственным средствам с гиалуронидазной активностью. При этом терапевтический эффект Лонгидазы как ферментного препарата значительно выше благодаря пролонгированному действию, стабилизации фермента, повышению устойчивости к действию ингибиторов, наличию других фармакологических свойств, привнесенных в препарат носителем: хелатирующих, антирадикальных, иммуномодулирующих, противовоспалительных.

Как подтверждено различными проведенными клиническими исследованиями, Лонгидаза не обладает побочным действием, не вызывает развития местных и системных побочных эффектов, аллергических реакций.

Терапевтическая эффективность комплексной терапии с применением Лонгидазы у больных с обострением ХВЗВПО определяется динамикой диагностических критериев (клинических и лабораторных), состоянием соединительной ткани, а также параметрами местного и общего иммунитета.

Зарегистрировано более быстрое клиническое выздоровление, исчезновение болевого синдрома, патологических выделений из половых путей, дизурических расстройств, восстановление физической активности, нормализация температуры тела и числа лейкоцитов крови, уменьшение СОЭ.

При инструментальном обследовании выявлено уменьшение степени выраженности спаечного процесса и окклюзии маточных труб (при спаечном процессе в малом тазу).

На протяжении всего периода лечения Лонгидазой и последующего наблюдения не было выявлено повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также аутоантител к коллагену и эластину, что косвенно свидетельствует об отсутствии признаков аутоиммунного воспаления.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"