Принципы медикаментозного лечения наркоманий

М. Рохлина
Профессор, руководитель отделения клинических исследований наркоманий
А. Козлов
Канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИИ наркологии МЗ РФ

Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикоманий одна из основных проблем современной наркологии. Различным ее аспектам посвящено немало исследований как зарубежных, так и отечественных авторов.

Становление и формирование наркоманий, как известно, характеризуется развитием трех основных синдромов: психической зависимости, физической зависимости и толерантности. Основной задачей терапии является купирование этих проявлений болезни.

Лечение проводится поэтапно

Начальный этап включает дезинтоксикационные мероприятия и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств. Далее терапия направлена на полную ликвидацию нарушений метаболизма, поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния (включая сон). Третий этап состоит в выявлении основного синдромокомплекса психической зависимости (психопатологическое оформление влечения к наркотикам, особенности его динамики — периодическое или постоянное наличие у больных признаков влечения) и назначении целенаправленного лечения. Последний этап заключается в определении условий, предшествующих рецидивов заболевания и синдромокомплекса психической зависимости на этой фазе болезни с целью назначения противорецидивного поддерживающего лечения. Здесь особое внимание уделяется причинам, вызывающим обострение влечения к наркотикам, ситуациям, приводящим к актуализации данного симптомокомплекса, а также выявлению эндогенных факторов, способствующих спонтанной актуализации влечения. Первые два этапа лечения наиболее целесообразно проводить в условиях стационара, третий и четвертый — амбулаторно.

Патогенетическая терапия

Доказано, что хроническая интоксикация наркотическими препаратами вызывает дисбаланс в определенных системах нейромедиации.

Терапия, направленная на устранение этого дисбаланса, способствует купированию основных клинических синдромов наркоманий. Поэтому при выборе терапевтических мероприятий целесообразно остановиться на патогенетически обоснованных лечебных средствах в сочетании с традиционными методами дезинтоксикации и психотропными препаратами.

Применение современных средств и методов купирования абстинентного синдрома предусматривает немедленное полное лишение наркотиков, за исключением случаев злоупотребления барбитуратами и другими седативными средствами или при сочетании других наркотиков с высокими дозами снотворно-седативных средств.

Наиболее эффективными патогенетическими средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются клонидин (клофелин) — агонист альфа-2-адренорецепторов ЦНС, тиаприд (тиапридал) — атипичный нейролептик из группы замещенных бензаминов, трамал (трамадола гидрохлорид) — обезболивающее средство центрального действия. Комплексное применение данных препаратов — лучший способ купировать основные проявления абстинентного синдрома. Терапию клофелином начинают с первого дня развития абстиненции и продолжают в течение 5-9 дней, постепенно уменьшая дозу. Начальные суточные дозировки препарата не должны превышать 0,6-0,9 мг per os на 3-4 приема. Клофелин наиболее быстро полностью купирует соматовегетативные расстройства; в значительно меньшей степени он влияет на психопатологическую и алгическую симптоматику. Среди побочных эффектов препарата возможны сухость во рту, выраженная седация, понижение артериального давления. В случае падения артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст. дозу клофелина уменьшают и назначают кардиотонические средства (кордиамин, кофеин и проч.).

Тиаприд высоко эффективен в отношении алгического синдрома, психопатоподобных и аффектных нарушений. Лечение проводится по следующей схеме: препарат вводят внутримышечно в дозе 200 мг 3-4 раза в сутки первые 3-4 дня, затем в течение последующего дня доза снижается до 100 мг.

В первые дни лишения наркотиков при резко выраженном болевом синдроме назначают инъекции трамала 2,0-4,0 мл 3-4 раза в день, затем переходят на пероральный прием — 50-100 мг 3-4 раза в день, постепенно снижая дозу по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома.

Для купирования опийного абстинентного синдрома можно использовать также геминеврин (хлорметиазол, декстраневрин). Известно, что геминеврин действует опосредованно через ГАМК-эргическую систему на дофаминовую передачу, нормализуя баланс катехоламиновой системы, нарушающийся при хронической интоксикации опиатами. Он оказывает положительное влияние при таких расстройствах, как стойкая агриппния, психопатоподобные нарушения, тревога, входящие в структуру синдрома отмены. Лечение этим препаратом начинается с момента развития начальных признаков опийного абстинентного синдрома. Геминеврин назначается внутрь — в капсулах по 300 мг. В среднем разовая доза составляет 600-900 мг, суточная — от 1800 до 3600 мг, в большинстве случаев — 2700 мг, разделенных на 3-4 приема. Длительность приема препарата — 3-6 дней. Из побочных эффектов можно отметить редко возникающее чувство разбитости, слабости, головную боль. Эта симптоматика купируется после снижения дозы геминеврина. Наиболее целесообразно применение геминеврина у больных опийной наркоманией, осложненной приемом барбитуратов или других седативных средств, так как благодаря своему противосудорожному компоненту действия, помимо купирования симптоматики, указанной выше, он снижает вероятность возникновения судорожных припадков. Выраженное позитивное действие геминеврин оказывает при нарушениях сна, характерных для опийной абстиненции, которые чрезвычайно тягостны для больных и плохо поддаются терапевтическому воздействию.

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении наркоманий считается применение таких средств, как нейропепдиты. Данные вещества устраняют дисбаланс катехоламиновой нейромедиации, возникающий при хронической интоксикации наркотиками и другими веществами, вызывающими зависимость. Холецистокинин (панкреазимин) является одним из классических нейропептидов, применяемых для купирования абстинентного синдрома. По данным, полученным в эксперименте, холецистокинин нормализует нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому (И.П. Анохина). Для купирования опийного абстинентного синдрома используется парентеральный (внутривенный) медленный путь введения. Количество препарата рассчитывается на 1 кг веса больного. Перед введением содержимое одного флакона растворяют в 15-20 мл хлорида натрия. Эффект от однократного введения препарата длится, как правило, от 5 до 10 часов. Обычно в сутки требуется 2-3 инъекции холецистокинина. Длительность лечения — в среднем 4 дня (от 2 до 6 дней). Как правило, основные проявления опийного абстинентного синдрома (озноб, боли в суставах, потливость) купируются к концу второго дня лечения. Однако еще в течение одного дня в ряде случаев остается астеническое состояние (слабость, разбитость, повешенная утомляемость и т.д.). Среди побочных явлений следует отметить возникающие в редких случаях тошноту, рвоту, потливость, головокружение, чувство жара, спазмы в желудке, возникающие во время введения. Однако в большинстве случаев эти явления наблюдаются при первых инъекциях, и их можно избежать путем более медленного введения или уменьшения концентрации препарата во вводимом растворе.

В качестве средства купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида) со средствами, устраняющими проявления абстиненции, вызванной введением налоксона, а именно с альфа-2-адреноблокатором клофелином. Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования до 5-6 дней. Целесообразно в первые дни терапии назначать максимальные дозировки клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные — налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижать дозы первого и увеличивать дозы второго (до 1,8 мг в сутки) с тем, чтобы к концу лечения больной получал только налоксон гидрохлорид.

До появления в терапевтическом арсенале наркологов клофелина для купирования опийной абстиненции широко использовался пирроксан, обладающий альфа-адреноблокирующим действием. Для снятия острых явлений абстиненции и подавления патологического влечения к наркотикам назначаются таблетированные формы препарата в больших дозировках: 0,03 (2 таблетки) 4-5 раз в день или 0,045 (3 таблетки) 3 раза в день. Однако, назначая пирроксан, следует учитывать, что он обладает способностью снижать артериальное давление. Противопоказаниями к его применению являются: выраженный атеросклероз, коронарная недостаточность, хронический кардиопульмональный синдром, нарушения мозгового кровообращения, болезни крови, беременность.

Ряд авторов рекомендует использовать для купирования опийной абстиненции повышенные дозы атропина.

У больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы (главным образом, барбитуратами), дозы наркотика снижаются постепенно для исключения возможности развития в структуре абстиненции судорожных припадков и психозов. Или назначается заместительная терапия: 30 мг фенобарбитала на каждые 100 мг злоупотребляемого снотворного, т.е. около 1/3 дозы. После двухдневной стабилизации на выбранной дозе проводят ее постепенное снижение до полной отмены или назначают в течение 4-5 дней паглюферал — по 2 таблетки 2-3 раза в день. Для купирования абстинентного синдрома, развивающегося у больных барбитуратовой наркоманией, токсикоманией седативными средствами (транквилизаторами бензодиазепинового ряда, антигистаминными средствами и др.), полинаркоманией, заключающейся в систематическом употреблении барбитуратов или других седативных средств, хорошие результаты были получены при использовании препарата милдронат. Он является структурным аналогом карнитина, его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 2-3 часов. Выпускается препарат в капсулах по 0,25 г или ампулах по 5 мл 10% раствора. Милдронат обладает противосудорожным и стимулирующим эффектом. Парентеральное его применение с первых дней абстинентного синдрома (3-4 инъекции 5 мл 10% раствора в сутки) позволяет предотвратить развитие у больных судорог, свойственных барбитуратовому синдрому отмены, и купировать характерные для данных форм наркоманий тяжелые астенические расстройства (чувство разбитости, слабость, вялость и т.д.). Длительность лечения в среднем составляет 5-7 дней. Побочных эффектов и осложнений при применении милдроната не наблюдалось.

Оптимальной схемой терапии синдрома отмены при наркоманиях, вызванных приемом психостимуляторов, является комбинация средств, влияющих на дофаминергические механизмы (бромокриптин), купирующих в первую очередь астенический симптомокомплекс и отчасти неврологические расстройства, и средств, влияющих на серотонинергические системы (флувоксамин), оказывающих воздействие на выраженный аффективный компонент данного синдрома. Бромокриптин (парлодел) назначается больным в первые дни развития синдрома отмены в суточной дозе 2,5-3,75 мг. После купирования острых абстинентных явлений лечение препаратом продолжается в дозах 1,0-1,25 мг перорально в сутки в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечения к наркотику и профилактики рецидивов. Флувоксамин (флоксирал) — антидепрессант с преимущественно серотонинергическим компонентом действия, назначается, когда появляются основные признаки синдрома отмены: снижение настроения, апатия, вялость, слабость, раздражительность. Средняя суточная доза составляет 150 мг на 3 приема. Длительность терапии — от одной недели до двух месяцев.

Симптоматическая терапия

Параллельно с описанной патогенетической терапией наркоманией проводится симптоматическое лечение и дезинтоксикационные мероприятия с использованием лекарств, обычно применяемых с этой целью, в том числе витаминов.

В структуре абстинентного синдрома у больных наркоманиями в значительной степени представлены психопатологические расстройства, преимущественно в виде аффективной и психопатоподобной симптоматики. Для купирования этих расстройств рекомендуется использовать нейролептики и антидепрессанты. Дозы препаратов подбираются индивидуально. При выборе антидепрессантов предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим, наряду с тимоаналептическим, седативным или сбалансированным действием. Из антидепрессантов рекомендуется амитриптилин — средняя суточная доза 75-100 мг, герфонал (100-150 мг), анафранил (75-100 мг), пиразидол (150-200 мг), лудиомил (75-100 мг), флувоксамин (150-200 мг), азафен (100-125 мг), миансан или леривон, (30-60 мг). При более выраженной депрессии амитриптилин вводится парентерально, примерно 2,0 мл 1% раствора 2-3 раза в день. Поскольку депрессивные расстройства при синдроме лишения чаще всего сопровождаются дисфорией, тревогой, двигательным беспокойством, антидепрессанты лучше всего комбинировать с мягкими нейролептиками. В зависимости от выраженности у больных тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения можно назначать меллерил (сонапакс) — суточная доза 75-100 мг, терален (15-20 мг), галоперидол (4,5-9 мг), неулептил (20-30 мг), эглонил (сульпирид, 300-600 мг). Эглонил оказывает антидепрессивное и анксиолитическое действие.

Для коррекции аффективной лабильности, дисфорических расстройств рекомендуется использовать соли лития (0,6-0,9 г в сутки), карбамазепин (тегретол, финлепсин) — 600 мг в сутки, эглонил (400-600 мг в сутки).

Для подавления патологического влечения к наркотикам используются нейролептики пролонгированного и короткого действия.

При выраженном астеническом симптомокомплексе, помимо других терапевтических средств, можно назначать мягкие стимуляторы и ноотропные препараты. Следует при этом учитывать, что в ряде случаев ноотропы способствуют обострению патологического влечения к наркотикам.

Следует отметить важность терапии агриппнических расстройств, свойственных большинству больных наркоманиями на начальных этапах лечения.

Немедикаментозное лечение

Помимо медикаментозного лечения, для смягчения абстинентного синдрома применяются немедикаментозные методы: рефлексотерапия, нейроэлектростимуляция, плазмаферез, различные методы психотерапии. Первый осмотр и первая беседа с больным должны быть использованы как первый сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевтические беседы должны быть направлены на достижение положительных установок больных на полное воздержание от употребления наркотиков и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, а также на систематическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях. Специальные виды психотерапии проводятся после купирования острых абстинентных явлений вплоть до момента выписки из стационара. Их целью является выработка установки на воздержание от наркотиков.

Большое место в лечении занимает физиотерапия, естественно, с учетом противопоказаний.

Противорецидивная терапия

При хроническом употреблении наркотиков опийной группы средством специфической патогенетической противорецидивной терапии является налтрексона гидрохлорид (налтрексон) — антагонист опийных рецепторов. Механизм действия заключается в полной блокаде опийных рецепторов, в результате чего опиаты, поступающие извне, не вызывают эффектов, свойственных опийной интоксикации. Необходимым условием является полное купирование признаков абстинентного синдрома.

Появление психопатологической симптоматики первичного патологического влечения к наркотикам требует дополнительного назначения соответствующих психотропных препаратов.

Патогенетическими средствами противорецидивной терапии наркомании, вызванной приемом психостимуляторов, являются бромокриптин и флувоксамин.

Кроме специфических лечебных программ, широко используется весь спектр психотропных препаратов, применение которых определяется клинико-психопатологической картиной купируемого синдрома. Для купирования «вспышек» актуализации патологического влечения к наркотикам целесообразно применять противосудорожные средства — карбамазепин (финлепсин, тегретол), дифенин, конвулекс.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"