Программа добровольного медицинского страхования (ДМС)

Алексей Жуков

Программа добровольного медицинского страхования до сих пор не получила четкого определения.

Попробуем разобраться с этим важным понятием, определяющим отношения сторон при реализации договора страхования. Программа страхования при ДМС - это основной регулятор доступа клиента к медицинской помощи. В отличие от других видов страхования, где таким регулятором при выплатах является страховая сумма, ДМС предполагает в качестве ограничителя именно программу страхования.

С одной стороны, Программа – это перечень страховых случаев, то есть состояний, когда страховая компания обязана организовать и оплатить лечение. Добровольное медицинское страхование реализуется в рамках следующих наиболее популярных программ: «Амбулаторно-поликлиническая помощь», «Стационарная помощь», «Стоматология», «Санаторно-курортное лечение», «Комплексная программа», «Скорая помощь». При этом в разных страховых компаниях наполняемость программ разная.

С другой стороны, Программа – это перечень услуг, которые оплачиваются страховой компанией. Например, медикаментозное обеспечение, консультативная помощь, диагностика, реабилитация и т. д.

Третий смысл Программы состоит в своеобразных стандартах лечения, которые оплачиваются страховой компанией.

К примеру, «озонотерапия», «гирудотерапия» у многих компаний не включены в Программу страхования. Если у Застрахованного возникла определенная болезнь, которая требует стационарного лечения, лечащий врач считает, что «озонотерапия» поможет ускорить лечение и уменьшить вероятность рецидива болезни. Страховая сумма, т.е. тот объем финансовой помощи, который обещан застрахованному, позволяет оплатить данную процедуру. Но страховая компания может отказать в оплате на том основании, что эта процедура не включена в Программу.

Программа добровольного медицинского страхования, при «депозитном» варианте договора не является жестким ограничителем доступа к медицинской услуге.

В данном случае основной ограничитель – сумма перечисленных клиентом денег. Именно об этом договорились (достигнута неформальная договорённость) клиент и представитель страховой компании.

Учитывая, что контролирующие инстанции не признают такие договоры, на бумаге зафиксирован «рисковый» договор, к которому приложена программа страхования, регламентирующая условия проведения выплат.

В ходе реализации такого договора могут возникнуть определенные проблемы

Например, программа не предусматривает выполнение профессиональной чистки зубов, а клиент желает провести данную процедуру. Страховщик не возражает, но лечебное учреждение, в котором выполняется данная услуга, не готово вместо счета за профессиональную чистку зубов, выставить счет за другую услугу, которая входит в программу страхования. Поэтому даже при заключении «депозитного» договора, в котором по сути нет никаких ограничений по медицинским услугам, надо внимательно изучить программу страхования, которая эти ограничения фиксирует.

Добровольное медицинское страхование в «рисковом» варианте предусматривает наличие программы, как жесткого документа, регламентирующего доступ к медицинской помощи. При этом договоре страховщик стремится заплатить как можно меньше и любая двойственность в трактовке программы будет истолковываться не в пользу клиента. Особенно внимательным нужно быть в ситуациях, когда внимание отвлекают нереально высокой страховой суммой. В этой ситуации в программе могут быть заложены весьма серьезные ограничения по доступу к медицинской услуге. Опасной является и такая ситуация, когда особых ограничений в программе не предусмотрено, а страховая сумма большая. В этом случае может быть значительно завышен страховой взнос. По сути, вам предлагается купить не финансовую помощь в определенной ситуации, а абонемент на определенный перечень медицинских услуг, которые Вам предлагается оплатить авансом, независимо от того будете Вы ими пользоваться или нет.

Вывод

Не имея опыта и медицинского образования оценить предлагаемую страховой компанией Программу добровольного медицинского страхования очень тяжело. Еще более сложной является оценка адекватности запрашиваемой цены.

© «Медицинский навигатор»