Щипцы для остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде

Л. П. Пироговский

Маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде относятся к патологическим и обусловлены несколькими факторами: не выявленные нарушения целостности родовых путей и матки, остатки плодного яйца в полости матки, нарушение сократительной деятельности матки, нарушение гемостаза. Было предложено большое число не хирургических способов лечения маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде. Часть из них полностью оставлены (тампонада матки, обработка полости матки горячим водяным паром, жгут Момбурга, компрессорий Рисмана, прибор Зерта 4, шов по Лосидской). На сегодня можно выделить три этапа лечения родильниц с маточным кровотечением в раннем послеродовом периоде 1. Первый этап должен закончиться ручным обследованием полости матки (с применением рукава Окинчица) и массажем матки на кулаке (убедиться в целостности матки и её полной опорожненности). Второй этап состоит из кратковременного или долговременного пережатия сосудов (прижатия аорты к позвоночнику по Шмиду, Гентеру 4, Матвееву; клеммирование тканей параметрия и стенки матки через боковой свод влагалища), и должен рассматриваться, при неэффективности, как подготовительный, к оперативному.

Когда прижатием аорты не удается одержать верх над гипотонией матки, на первом месте – ущемление параметриев по Генкелю (Henkel). Свою Parametrienabklemmung Генкель предложил еще в 1902 г. для быстрой остановки маточных кровотечений. Лоренцен (Lorenzen) находит более правильным называть этот способ «влагалищным прищемлением маточных артерий. Техника способа такова: по опорожнении мочевого пузыря и введении во влагалище зеркал, пулевыми щипцами низводят шейку и с обеих сторон через боковые своды на основания широких связок накладывают крепкие щипцы Мюзе перпендикулярно к уже наложенным на шейку матки щипцам таким образом, чтобы крючки захватывали и мускулатуру матки.

Закладываются защищающие от пролежней тампоны, и щипцы остаются на 12—24 часа. Контролируется обязательное сохранение проходимости канала. Очевидно, кровоостанавливающее действие этого метода объясняется, с одной стороны, сжатием маточных артерий, с другой — перегибом их, получающимся в силу низведения матки. Артерии перегибаются под острым углом и становятся для кровяного тока непроходимыми 4.

Метод Генкеля нельзя назвать вполне безопасным: не исключена возможность травмы сосудов, мочеточников. Интересно предложение Мюллера и Флатау заменить щипцы Мюзе классическими щипцами Коллена. В случаях И. Е. Тиканадзе «технически простым и надежным в смысле остановки кровотечения оказалось вагинальное прищемление маточных артерий посредством кишечных зажимов». Это предложение ценно. Кишечные зажимы, в отличие от щипцов Мюзе, не травматизируют, не имея крючков, и, следовательно, гарантируют соседние органы от повреждений 4.

Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Н. С. Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавливание нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги поочередно убирают 2,3.

Мы предлагаем «обновлённые» щипцы для остановки маточного кровотечения (Рис. 1 и 2).

Рис. 1. Щипцы для остановки маточного кровотечения

Рис. 2. Рабочая часть щипцов для остановки маточного кровотечения

На мягкие кишечные зажимы присоединены (приварены) дуги трети окружности радиуса в 2,5 см. шириной в 7 мм. Обращённые друг к другу поверхности дуг снабжены продольными углублениями с целью предупреждения соскальзывания. (Смотри рисунок). Материал – медицинская сталь. Кишечные зажимы несколько изогнуты, и это позволяет разделять их на левый и правый с учётом кривизны проводной оси малого таза.

Техника применения зажимов. При хорошо раскрытом влагалище передняя и задняя губы шейки матки порознь захватываются щипцами Мюзе (ещё лучше - трезубыми) и оттягиваются книзу, на сколько возможно. Зажимы накладываются таким образом, чтобы одна дуга располагалась в куполе бокового свода влагалища, смещённого книзу за счёт низведения шейки матки, а другая дуга оказывалась внутри родового канала. При замыкании зажима дужки оказываются напротив друг друга. То же самое осуществляется и с другой стороны. Между дугами зажимаются мягкие ткани матки, параметрия, стенки влагалища, и сосуды, подходящие к матки (нисходящая ветвь маточной артерии).

Механизм действия тот же, что и при использовании клемм по Генкелю, Тиканадзе, Бакшееву – резкое уменьшение кровотока обусловливает повышение тонуса тела матки и уменьшение, или прекращение кровотечения (имея ввиду продолжение комплексного лечения – медикаментозное, физическое, холод, например; подготовка к оперативному вмешательству).

Преимущество перед клеммами по Генкелю (даже и после спиливания острых изогнутых зубцов щипцов Мюзе и надевания на них резиновых трубок) заключается в исключении, как раздавливания ткани, так и повреждения сосудов и мочеточников; относительно применения кишечного зажима по Такинадзе – исключается соскальзывание зажима и перфорация бокового свода. Применение предлагаемых зажимов исключает возможность перекрытия оттока из полости матки. Преимущество относительно метода Бакшеева – использование одного инструмента с каждой стороны и исключение возможности «не захвата» сосудов – дуги непрерывны.

Предлагаемые щипцы для остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде, фактически, объединяют способы, предлагаемые Генкелем, Тиканадзе и Бакшеевым.

Список литературы

1. АКУШЕРСТВО. П/р Г.М.Савельевой. М., 2000, стр. 587-588.

2, 3. Бакшеев Н.С.Маточные кровотечения. Киев. Здоровье. 1966, 1970, 1975гг.

4. Гентер Г.Г. Учебник акушерства. Наркомздрав СССР, 1938, стр. 633-638.