Лечение атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АД) является наиболее распространенной формой аллергического поражения кожи у детей и представляет собой генетически детерминированное аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежит IgE-зависимый механизм формирования, возрастная стадийность и склонность к хроническому рецидивирующему течению. Рассказывает проф. кафедры педиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова Галина Ивановна СМИРНОВА.

Эпидемиологические исследования показали, что распространенность АД среди детей составляет 50-75%. По нашим данным, за последние 10 лет число больных АД увеличилось в 2 раза, изменился его патоморфоз: отмечается более раннее (с 1-2-месячного возраста) появление первых признаков заболевания, более тяжелое течение с расширением площади поражения кожи, увеличение числа детей с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением, торпидным к традиционной терапии и приводящим к инвалидности.

Клинические проявления АД многообразны и во многом определяются возрастом, в котором обнаружилось заболевание. АД проходит в своем развитии 3 стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии либо перетекать одна в другую. Младенческая стадия у детей до двух лет характеризуется наличием выраженной экссудации и мокнутия (70%) с преимущественной локализацией на лице или на обширных участках кожи (экзематозная форма). У 30% больных с этой стадией характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи (эритематосквамозная форма). Детская стадия АД (от 2 до 14 лет) характеризуется папулезными высыпаниями, утолщением кожи, гиперкератозом, с типичной локализацией в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей предплечий и лучезапястных суставов (лихеноидная форма). Подростковая стадия АД (у детей старше 14 лет) проявляется постоянными или исчезающими и вновь появляющимися поражениями кожи лица и верхней части туловища с выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением. Ведущими критериями АД являются: зуд кожи, полиморфизм высыпаний, типичная локализация, наследственная предрасположенность, возрастная стадийность, неспецифическая гиперреактивность кожи — склонность к сухости, раздражению, инфицированности.

Комплексные исследования детей с АД позволили нам патогенетически обосновать программу этапного лечения, направленного на устранение воспалительного процесса в коже, которая состоит из следующих обязательных мероприятий: обеспечение элиминации причинно-значимых аллергенов; проведение терапии, направленной на снятие острых проявлений болезни; противорецидивное лечение.

В острый период АД показана госпитализация, особенно при его тяжелом течении; необходимы элиминация причинно-значимых аллергенов (отмена лекарственных препаратов, строгая гипоаллергенная диета) и выведение аллергенов и продуктов аллергической реакции из организма: обильное щелочное питье, очистительная клизма и проведение энтеросорбции путем назначения различных сорбентов (активированный уголь, полифепан, энтеродез, фильтрум, лактофильтрум и особенно энтеросгель) в зависимости от конкретных клинических симптомов, что позволяет быстро купировать острые проявления АД.

Целесообразно проведение ферментотерапии с использованием полиферментных препаратов (мезим форте, панкурмен, креон, панзинорм, энзистал и др.) для уменьшения пищевой сенсибилизации. При этом выбор ферментного препарата зависит от клинических проявлений.

Важным этапом лечения острого периода АД у детей является назначение антигистаминных средств. В настоящее время препараты I поколения из-за побочных эффектов и необходимости создания их высоких концентраций для получения терапевтического эффекта имеют ограниченное применение. Для купирования острых симптомов АД, получения быстрого эффекта и при тяжелых проявлениях АД, когда требуется парентеральное введение антигистаминных препаратов, мы рекомендуем тавегил, который действует эффективно и более продолжительно. При выраженном зуде кожи целесообразно использование препаратов I поколения с седативным эффектом (тавегил, перитол, супрастин) коротким курсом на 2-3 дня с последующим переходом на антигистаминные препараты II поколения.

Предпочтение в лечении АД у детей мы отдаем антигистаминным препаратам II поколения, которые имеют высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием, не имеют седативного и снотворного эффектов, действуют на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и не вызывают развитие тахифилаксии. По клинической эффективности (в терапевтических дозах) они примерно одинаковы, но с учетом безопасности применения препаратом выбора может являться лоратадин.

При сочетании АД с бронхиальной астмой и/или с аллергическим ринитом показано применение антигистаминных препаратов III поколения, которые не имеют метаболитов, не обладают седативным и кардиотоксическим эффектами. Такими препаратами являются фексофенадин и особенно дезлоратадин. Последний имеет не только выраженный антигистаминный эффект, по силе превышающий все известные препараты, но и обладает противовоспалительным действием, т.к. блокирует выброс гистамина из тучных клеток, тормозит синтез цитокинов и миграцию эозинофилов.

Дезлоратадин эффективно и быстро купирует симптомы, особенно назальную обструкцию при аллергическом рините, уменьшает кашель и ночные приступы при бронхиальной астме у детей с АД.

При выраженных нарушениях гемостаза, микроциркуляции и интоксикации в острый период АД мы рекомендуем инфузионную терапию с использованием реополиглюкина, сосудистых препаратов, дезагрегантов и антикоагулянтов для купирования явлений тромбоваскулита. При отсутствии эффекта от проводимой терапии АД показано применение гормональной глюкокортикостероидной терапии. Чаще мы используем преднизолон парентерально коротким курсом (3-4 дня) в дозе от 1 мг/кг массы тела в сутки. При очень тяжелом течении АД и неэффективности указанных выше методов рекомендуется проводить сеансы лечебного плазмафереза. Предлагаем щадящую методику его проведения на фоне иммуномодулирующей терапии препаратами интерферона, по общей методике и местно для предупреждения осложнений.

Основой противорецидивного лечения АД является элиминация причинно-значимых аллергенов путем назначения элиминационной диеты и гипоаллергенного режима. Важным звеном противорецидивной терапии АД у детей является применение фармакологических блокаторов медиаторов аллергии или противоаллергических препаратов широкого спектра действия (кетотифен, кромогликат натрия). Они стабилизируют мембраны тучных клеток, блокируют их кальциевые каналы и снижают активность аллергического процесса в коже. Терапевтический эффект проявляется обычно к 3–4-й неделе, поэтому мы рекомендуем проводить лечение этими препаратами в течение 2-3 месяцев, а при тяжелом течении АД — от 6 месяцев до 1 года. Отмену кетотифена следует проводить постепенно, в течение 2—4 недель.

Особое значение в противорецидивной терапии АД имеет дифференцированная коррекция патологии органов пищеварения с использованием антацидных препаратов (фосфалюгель, альфогель, мегалак, маалокс); цитопротекторов (сукральфат, мизопростол). Они назначаются в возрастной дозировке, курсом 4—6 недель.

Обязательна элиминaция хеликобактерной инфекции. При патологии гепатобилиарной системы у детей с АД наряду с применением противоаллергических препаратов (кетотифен, кромолин натрия) показано назначение гепатопротекторов: эссенциале форте, карсил, легалон, галстена в возрастной дозировке курсом 3-4 недели. При выраженных нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы при АД у детей наиболее эффективными для заместительной терапии являются препараты, содержащие лекарственное средство в микросферах (креон, панцитрат, ликреаза), которые быстро смешиваются с пищей, легко продвигаются по желудочно-кишечному тракту и не разрушаются в кислой среде.

Обязательна коррекция микробиоценоза кишечника: при 1-й степени дисбактериоза проводится заместительная терапия пробиотиками (бифидумбактерин, бифилонг, бифилиз, аципол). По нашим данным, эффективнее оказывается использование комбинированных пробиотиков (линекс, примадофилус) в сочетании с хилак форте и КИП, что обеспечивает лучшую приживаемость микрофлоры. При 2-3-й степени дисбактериоза необходима санация условно-патогенной флоры с использованием бактериофагов и/или эубиотиков (эрcефурил, энтерол, бактисубтил) с последующей заместительной терапией пробиотиками.

В комплексной терапии АД имеют значение метаболическая коррекция с использованием витаминов В5, В6, В15 вместе с глицином и липоевой кислотой, применение антиоксидантов (ксидифон 2%, витамин Е, кверцетин, коэнзим Q), курсами по 1,5 месяца, а также нормализация функций центральной и вегетативной нервной систем с помощью анксиолитиков с седативным эффектом и вегетотропных препаратов (беллоид, беллатаминал), по показаниям назначаются ноотропы — фенибут, пирацетам, когитум. Для коррекции вертебробазилярной недостаточности рекомендуются сосудистые препараты (циннаризин, ницерголин, вазобрал) в сочетании с массажем воротниковой зоны и проведением лекарственного электрофореза на воротниковую зону.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) действует на все звенья аллергического процесса и способствует длительной ремиссии.

Данные об эффективности СИТ при АД разноречивы. Противопоказаниями для СИТ являются поливалентная аллергия, тяжелое рецидивирующее течение и наличие различных осложнений АД. Поэтому большее значение имеет иммунофармакотерапия АД, которая направлена на коррекцию иммунной фазы аллергической реакции. С этой целью используются различные иммуномодуляторы, эффективные в тех случаях, когда АД протекает с вторичной иммунной недостаточностью. К иммуномодуляторам относятся: пептиды тимуса (тималин, тактивин); синтетические пептиды (тимоген, полиоксидоний), вакцинные препараты (рибомунил, бронхо-мунал, ВП-4), растительные средства (иммунал, спирулина, синупрет), а также препараты интерферонов (лейкинферон, виферон).

Важным звеном комплексного лечения АД у детей является местная терапия, которая проводится с учетом стадии и тяжести болезни, морфологии высыпаний, механизма действия наружных средств и направлена на купирование воспаления, зуда, улучшение микроциркуляции и репарации кожи, уменьшение гиперреактивности кожи, повышение ее барьерной функции и улучшение психоэмоционального состояния больного.

При проведении местной терапии АД у детей мы рекомендуем соблюдать следующие принципы.

Обязательный правильный ежедневный уход за кожей: с этой целью используются ежедневные купания, которые хорошо очищают и гидратируют кожу, усиливают проникновение лекарственных препаратов. Мы рекомендуем непродолжительные прохладные ванны или душ с индифферентными моющими средствами, не содержащими щелочи. При этом особенно эффективно применение дерматологических шампуней серии «Фридерм» (деготь, цинк, рН-баланс) в зависимости от фазы воспаления с последующим обязательным увлажнением кожи с помощью кремов «Унна», F-99, «Атодерм».

При экссудации и мокнутии нужно применять дерматологические примочки и/или влажные повязки с 1%-ным раствором танина, риванолом 1:1000, свежезаваренным чаем с последующим наложением паст на основе цинка, содержащих противовоспалительные средства (нафталан, деготь, индометацин и др.), сроком на 5-7 дней.

При остром воспалении с инфильтрацией и гиперемией (эритематосквамозная форма АД) целесообразно использование паст и мазей, содержащих противовоспалительные и кератопластические средства (нафталан, деготь, резорцин, солкосерил, “Атодерм РО цинк”).

При вторичном инфицировании кожи следует проводить адекватную противовоспалительную терапию, включающую антибактериальные средства в форме паст и мазей (1%-ная линкомициновая паста и мазь, 2%-ная мазь фуцидин, мазь рузам).

При грибковой инфекции нужно использовать противогрибковые препараты в форме мазей и кремов (клотримазол, натамицин или комбинированная мазь тридерм).

При хроническом воспалении кожи с лихенизацией и сухостью целесообразно применять мази и кремы, содержащие противовоспалительные и кератопластические средства (индометацин, нафталан), препараты, улучшающие микроциркуляцию (папаверин, солкосерил) и обладающие антимедиаторным действием (мазь с кромолином натрия, мазь с лейкинфероном).

При отсутствии эффекта от индифферентной местной терапии, упорном тяжелом течении АД и при непереносимости некоторых лекарственных средств показано применение топических глюкокортикостероидов (ГКС), которые обладают противовоспалительным и мембраностабилизирующим, сосудосуживающим и антипролиферативным эффектами.

Следует подчеркнуть, что при тяжелых формах АД у детей назначение топических ГКС целесообразнее их системного применения. Однако при длительном, неконтролируемом применении ГКС, а также при использовании небезопасных, особенно фторсодержащих кортикостероидов, возможны нежелательные побочные эффекты — местные (атрофия, гиперпигментация, гипертрихоз, бактериальное инфицирование — стрептостафилодермия) и системные — вплоть до развития полигландулярной недостаточности. Поэтому при выборе топического ГКС с целью местного лечения атопического дерматита следует учитывать химическую структуру, метаболизм, скорость всасывания и выведения стероидного препарата.

Механизм действия топических ГКС

Увеличение связывания гистамина и серотонина в коже и уменьшение чувствительности нервных окончаний к нейропептидам и гистамину.

Угнетение синтеза интерлейкинов-4, 5, 13, гамма-интерферона и других цитокинов.

Уменьшение активности фосфолипазы А2 и продукции эйкозаноидов, снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии.

Торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов; снижение сосудистой проницаемости и нарушений микроциркуляции.


В последние годы созданы топические кортикостероиды, которые по механизму действия приближаются к идеальному ГКС. Профиль «идеального» топического ГКС составляют: сильное противовоспалительное действие, низкая системная биодоступность, быстрое начало действия, минимальные побочные эффекты, многообразие лекарственных форм. Такими близкими к «идеальным» ГКС препаратами являются элоком и адвантан. Следует отметить, что наибольший опыт применения топических ГКС при лечении АД накоплен по элокому. Наш опыт более чем 10-летнего применения этого препарата для наружного лечения АД у детей свидетельствует, что элоком является наиболее безопасным средством с минимальной системной биодоступностью.

Элоком — это 0,1% мометазона фуроат, не содержит фтора, имеет хлор в 9-й и 21-й позициях и боковую цепь фуроата. Именно за счет атома хлора в молекулярной структуре элокома препарат удерживается в верхних слоях эпидермиса. Поэтому он обладает мощным противовоспалительным действием, блокирует синтез цитокинов в дозах значительно меньших, чем у других топических кортикостероидов, имеет низкий системный эффект и высокую местную безопасность, равную 1%-ному гидрокортизону. Уникальной особенностью элокома является наличие 3 лекарственных форм – крема, мази и лосьона, что позволяет рекомендовать их использование при АД в зависимости от выраженности воспалительного процесса и его локализации. Исследования показали: элоком хорошо переносится, лишен побочных эффектов и в 86% случаев позволяет купировать воспаление на 7—10-й день. Адвантан — негалогенизированный синтетический топический кортикостероид, дает хороший противовоспалительный эффект, однако, по нашим данным, он медленнее купирует воспаление — на 12—14-й день. Вместе с тем даже при назначении современных безопасных топических кортикостероидов необходимо соблюдать следующие принципы: использовать топические ГКС только при неэффективной индифферентной терапии; не применять топические ГКС у детей в возрасте до 6 мес.; у детей старше 6 мес. можно использовать наиболее изученные и безопасные кортикостероиды; назначение топических ГКС следует проводить с учетом суточного ритма гормональной секреции — 1 раз в сутки, в утренние часы, только короткими курсами 7—14 дней; необходимо применять различные лекарственные формы ГКС, адекватные активности воспаления и локализации процесса, на поверхности не более 20% общей площади кожных покровов и не использовать под окклюзионную повязку; при распространенном кожном процессе целесообразно применять различные методы нанесения ГКС на кожу (ступенчатый, штриховой, тандем-терапия, метод разведения).

Важно отметить, что перспективным направлением в местном лечении АД является применение нестероидных препаратов с макролидной структурой (такролимус — протопик и аскомицин), обладающих иммуносупрессивной активностью, выраженным противовоспалительным действием и при длительном использовании не имеющих побочных эффектов. Показано, что местное применение этих препаратов через 2-3 дня существенно уменьшает зуд кожи, а на 3—7-й день лечения снижает активность аллергического воспаления преимущественно за счет блокирования Т-клеточной и эозинофильной инфильтрации.

Таким образом, патогенетически обоснованная комплексная терапия атопического дерматита с использованием продуктов современных фармтехнологий позволяют обеспечить стойкую ремиссию, значительно улучшить течение заболевания и предупредить его рецидивирование.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник



Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

Комментарии

Нет комментариев


Читайте также:

Як доглядати за чутливою шкірою?

Як доглядати за чутливою шкірою? Наша шкіра є невидимим щитом, який захищає від дії зовнішніх подразників. Однак з кожним роком кількість людей, які...

Чому псоріаз не можна лікувати гормонами?

Чому псоріаз не можна лікувати гормонами? Дуже часто люди воліють займатися самолікуванням. Люди все частіше довіряють порадам знайомих, консультацій провізорів в аптеці, але ніяк...

Видаляємо родимки грамотно і без наслідків

Видаляємо родимки грамотно і без наслідків. Немає людини, у якого б не було на тілі родимок. Їх кількість змінюється з роками — з'являються нові, а...

Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения

Профессор Ю.С. Бутов, О.А. Подолич РГМУ Общие сведения Атопический дерматит (АД) распространенный, упорно протекающий дерматоз, занимающий в структуре аллергических заболеваний 5060%, причем...

Свербіж шкіри: що це може бути?

Свербіж шкіри: що це може бути?Якщо у Вас час від часу з'являється бажання розчесати ті чи інші ділянки шкіри, варто звернутися...

Видаляємо родимки грамотно і без наслідків

Видаляємо родимки грамотно і без наслідків. Немає людини, у якого б не було на тілі родимок. Їх кількість змінюється з роками — з'являються нові, а...

Чому псоріаз не можна лікувати гормонами?

Чому псоріаз не можна лікувати гормонами? Дуже часто люди воліють займатися самолікуванням. Люди все частіше довіряють порадам знайомих, консультацій провізорів в аптеці, але ніяк...

10 важных свойств вазелина

Доктор Комаровский на своей странице в соцсети перечислил важные свойства вазелина. Это недорогое средство способно смягчить симптоматику экземы и псориаза, вылечить атопический дерматит, не допустить мозолей, уменьшить опрелости у ребенка и т. д.

Какие существуют разновидности экземы? (ФОТО)

Существует несколько различных типов экземы, включая атопическую экзему, контактный дерматит и дискоидную экзему

Чешется кожа, появились волдыри и сыпь? Возможно, это аллергическая экзема

Аллергическая экзема возникает при контакте с аллергеном, при этом появляется болезненная красная и зудящая сыпь

Сыпь на теле: 56 видов высыпаний с причинами (ФОТО)

Сыпь может сильно различаться по внешнему виду, и тому много потенциальных причин и широкий спектр лечебных процедур

Атопический дерматит

Профессор Ю.К. Скрипкин к. м. н. М.Н. Шеклакова д. м. н. С.А. Масюкова Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Москва Атопический дерматит (АД) – заболевание кожи,...
САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ