Применение озона в комплексном лечении разлитого перитонита

Рустемова К.Р.
Павлодарский государственный университет им.С.Т.орайгырова Республика Казахстан

Проблема лечения перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну из сложнейших задач абдоминальной хирургии. До настоящего времени гнойный перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии. За последние два десятилетия , в связи с активными внедрениями новых технологий и методик диагностики и лечения перитонита, совершенствованием техники оперативных вмешательств, расширением возможностей медикаментозной терапии , разработкой и совершенствованием комплексов мероприятий на дооперационном периоде, во время оперативного вмешательства и в постоперационном периоде отметилась положительная тенденция в результатах лечения его. В настоящее время идет постоянное изыскание и широкое внедрение в медицинскую практику, наряду с хирургическим лечением, новых, более качественных методов патогенетической терапии. Озонотерапия в медицине достаточно хорошо разработана и широко используется в практической деятельности здравоохранения. Однако эффективность ее проведения в сочетании с другими эфферентными методами детоксикации еще недостаточно изучена и нуждается в разработке.

Цель исследования : Повысить эффективность комплексной терапии перитонита, путем разработки сочетания озонотерапии с различными методами эфферентной терапии.

Материалы и методы исследования : В основу работы положены результаты исследования и лечения 792 больных с ОГРП , лечившихся в хирургических отделениях 7 ГКБ и ГК БСМП города Алматы, и БСМП г. Павлодара за период с 1997 по 2006гг. , в возрасте от 16 до 76 лет. Мужчин было 237 человек / 60,6..% /, женщин - 155.. / 39,4.% /.

Основную группу составили 392 больных, пролеченных по разработанным алгоритмам лечения. В зависимости от степени тяжести проявления эндотоксикоза были выделены три группы больных, которым после определения степени тяжести эндотоксикоза по нашей методике, была назначена определенная программа комплексного лечения.

Результаты исследования :

1 группа – 160 больных ОГРП легкой степени выраженности эндотоксикоза. Комплексное лечение которых включало: хирургическую санацию брюшной полости, активное дренирование брюшной полости, озонотерапию № 3- 5 , АУФОК № 3-5, медикаментозную терапию.

2 группа - 112 больных ОГРП с эндотоксикозом средней степени тяжести. Комплексное лечение которых включало: хирургическую санацию гнойного очага инфекции с последующим активным дренированием брюшной полости, сеансов озонотерапии №5-7, применение методов эфферентной терапии: гемосорбции и плазмафереза №3. медикаментозная коррегирующая и антибактериальная терапия. 3 Группа – 120 больных ОГРП с выраженной эндогенной интоксикацией тяжелой степени, осложненной ПОН, сепсисом, висцеритами, некрозами клетчатки. Комплексное лечение включало хирургическую санацию гнойного очага. некрэктомии интраоперационную инсуфляцию брюшной полости озоно-воздушной смесью втечение 20 минут . Озонотерапия брюшной полости в полслеоперационном периоде сочеталась с введением барбатированного раствора дистиллированной воды через зонд Шалькова интенстинально а также с сеансами ГБО№3 и АУФОК № 5-7.Антибактериальная терапия проводилась в/в и эндолимфатическим путем в виде ПЭТ в регионарные лимфоузлы под контролем изменения обсемененности перитонеальной жидкости и ее чувствительности к антибиотикам. Медикаментозная терапия включала также и проведение иммунокоррегирующей терапии.

Интраабдоминальную озонотерапию озоно-воздушной смесью осуществляли через дренажные трубки, установленные во время операции. Одну дренажную трубку устанавливали в малом тазу, другую под левый купол диафрагмы, по необходимости устанавливали дополнительные дренажи в отлогих местах брюшной полости и к зоне анастомоза. В раннем послеоперационном периоде инсуфляцию озоно-воздушной смеси проводили ежедневно. Для этого трубку идущую в малый таз, соединяли с озонатором. Все остальные дренажные трубки временно пережимались зажимами /на 15-20 минут/. Заполнение брюшной полости озоно-воздушной смесью проводили до визуального увеличения обьема брюшной полости, затем открывали трубку, установленную под левым куполом диафрагмы, для эвакуации отработанной газовой смеси.

Санация брюшной полости производилась втечении 15-20 минут.

Возрастная особенность больных с ОГРП в основной и контрольной группах

Возраст больных с острым гнойным разлитым перитонитом колебался от 17 до 76 лет.

Более половины численности больных ОГРП приходился как в основной, так и в контрольной группах на молодой и зрелый возраст., самую активную и работоспособную часть населения. В основной группе этот показатель составил 68,6%, а в контрольной – 55,8%.

В основной группе число больных пожилого возраста значительно меньше, чем в контрольной: составило 101 чел. – 25,8%; соответственно в контрольной группе – 162 чел. – 40,5%. В контроле в это число вошли больные с деструктивной формой холецистита 86 чел., более половины от общего числа этого возраста. Основными причинами высокого уровня этого показателя явились - низкая диагностика заболевания на догоспитальном этапе, поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, начальные этапы внедрения эндовидеохирургии в практическое здравоохранение .

Распределение больных в зависимости от причин, вызвавших ОГРП, отображает таблица 2

Этиология ОГРП основной и контрольной групп

Как видно из представленных данных, одной из основных причин возникновения острого гнойного разлитого перитонита явился острый деструктивный аппендицит у 190 больных основной группы, что составило 48,5% и у 238 больных контрольной группы / 59,5%/. Высокий процент деструктивных форм аппендицита был обусловлен поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, трудностью и ошибками диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах. Второе место среди причин, вызвавших развитие ОГРП в основной группе заняла осложненная форма язвенной болезни желудка и ДПК – перфоративные язвы желудка и ДПК.

Больные с этой патологией были госпитализированы в поздние сроки от момента заболевания, что затрудняла раннюю диагностику и своевременное хирургическое лечение. В основной группе показатель заболеваемости данной патологии составил 27,2% у 107 больных. Деструктивная форма холецистита, как причина перитонита в контрольной группе по частоте заняла 2 место и составила21,5% у 86 больных. Этот показатель в 2 раза превышает показатели в основной группе. Активное развитие и внедрение эндовидеохирургии значительно снизила ошибки диагностики патологии желчевыводящих путей и улучшила результаты лечения, о чем говорят показатели по данной нозологии в основной группе больных, в сравнении с контролем.

Значительное место среди причин приводящих к развитию острого гнойного разлитого перитонита занимают травмы органов брюшной полости: тупые травмы живота с повреждением органов брюшной полости и проникающие ножевые ранения органов брюшной полости, осложненные кровотечением и повреждением полых и паренхиматозных органов. Эта категория больных поступала в клиники также в поздние сроки от момента получения травмы, в связи с запоздалой обращаемостью больных в лечебные учреждения, а также с ошибками диагностики на догоспитальном этапе.

Тяжесть состояния больных усугублялась сопутствующими заболеваниями, из которых наиболее часто встречались распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, неспецифические заболевания легких, хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, МКБ. и сахарный диабет - в возрастных группах больных зрелого и пожилого возраста. Характер сопутствующих заболеваний у больных с ОГРП отражен в таблице 3.

Сопутствующие заболевания у больных основной и контрольной групп с ОГРП

Данные таблицы 3 показывают, что основными сопутствующими заболеваниями, отягощавшими течение распространенного перитонита явились сердечно-сосудистые заболевания – 103 / 13,0% / и хронические неспецифические заболевания легких – 80 / 10,1% /, распространенный атеросклероз наблюдался у 60 больных / 7,5% /, хронические заболевания мочевыделительной системы обнаружены у 58 больных / 7,3% /, сахарный диабет у 24 больных, что составило 3,0% .

Анализируя интенсивность встречающихся сопутствующих заболеваний в обеих группах, видно, что по характеру и частоте сопутствующих заболеваний основная группа тяжелее. Так неспецифические заболевания легких в основной группе обнаружены у 41 больного / 10,5% /, в контрольной – у 39 /9,8%/; хронические заболевания мочевыделительной системы в основной группе у 30 больных / 7,7% /, в контрольной - 28 / 7,0% /; сахарный диабет у больных основной группы наблюдался у 15 / 3,8%/, в контрольной группе – у 9 / 2,25% /. По частоте сопутствующей сердечно-сосудистой патологии обе группы были идентичны; среди другой патологии она занимала лидирующее первое место.

В запущенной форме заболевания с тяжелыми осложнениями в поздние сроки от момента заболевания основная часть больных была доставлена в стационар работниками скорой помощи 86%; 7% - переведены из других отделений; 3% - были направлены поликлинической службой и 4%- в ППХ обратились самостоятельно.

Возрастное распределение больных отображает общую закономерность поражения лиц трудоспособного молодого и зрелого возраста от 22 до 60 лет., в основной группе больных наблюдалась тенденция увеличения этого показателя, как в количественном, так и в процентном соотношении. По характеру течения и степени тяжести перитонита больные основной группы были идентичны с контролем.

Все больные были оперированы. Таблица 4 отображает объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП.

Объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП

Объем операций Основная группа Контрольная группа Всего: Аппендэктомия 190 / 213 238 428 Ушивание перф. язвы желудка и ДПК 107 / 111 24 131 Резекция желудка 4 / 5 9 13 Холецистэктомия 42 /44 86 128 Ушивание ран тонкой кишки 17 / 19 12 29 Ушивание ран толстой кишки 6 / 9 9 15 Ушивание ран желудка 3 / 4 4 7 Ушивание ран печени 3 / 4 4 7 Релапаротомия с ревизией и санацией брюшной полости 20 14 34 Итого : 392 / 430 400 792 /830

Устранение основного очага перитонита заключалось у 428 больных с деструктивной формой аппендицита, у 131 больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 13 случаях была произведена резекция желудка, в 128 случаях выполнена холецистэктомия, ушивание ран тонкой кишки выполнено у 29 больных, ушивание ран толстой кишки – у 15 больных, ушивание ран желудка - в 7 случаях, ушивание ран печени выполнено в 7 случаях, релапаротомия с ревизией и санацией брюшной полости выполнена в 34 случаях.

Превышение показателей хирургического вмешательства: релапаротомий и повторных ревизий и санации брюшной полости в основной группе, он составил 5,1% у 20 больных связано с открытым ведением послеоперационной раны для проведения дальнейших программированных санаций брюшной полости больных, у которых. ОГРП осложнился развитием ПОН. Общее количество выполненных операций в основной группе превысило количество оперированных больных, так как некоторым больным выполнялась релапаротомия, расширенная перевязка под общим обезболиванием в связи с явлениями постоперационного перитонита.

В контрольной группе этот показатель составил 3,5% у 14 больных. Ведение послеоперационной раны проводили традиционным закрытым методом. Всем больным основной группы после хирургической обработки устанавливались в поддиафрагмальном пространстве и отлогих местах брюшной полости силиконовой трубки для последующего проведения озонотерапии по разработанной методике клиники./ Апсатаров Э.А. с соавт. 1994/.

Применение вышеперечисленных диагностических методик и алгоритмов лечения позволило снизить послеоперационную летальность в основной группе более, чем в 2 раза. В основной умерло- 25 больных / 6,41% /, в контроле – 58 больных / 14,5% /. Сроки лечения в контроле составляли 26,7 +- 1,20 к/дн, в основной – 18,7 +- 1,11 к/дн.

Из 392 больных основной группы летальность наблюдалась в 25 случаях при прогрессирующей форме ОГРП с явлениями полиорганной недостаточности у лиц пожилого возраста. Основной причиной летальности в 8 случаях /3,2%/ явилась сердечно-сосудистая недостаточность, в 7 /2,8%/ - хроническая почечная недостаточность; в 5 /дыхательная недостаточность; в 4 /1,6%/ - интоксикация.,1 больной умер от сепсиса / 0,04/.

В контрольной группе летальность составила 14,5% / 58 больных/. Из них в 16 случаях причиной летальности явилась сердечно-сосудистая недостаточность /4,0%/, в 17 /4,25%/ - интоксикация; в 12 /3,0%/ - хроническая почечная недостаточность; в 8 /2,0%/ - дыхательная недостаточность; в 3 / 0,75%/ - сепсис; в 2 /0,5%/ - ТЭЛ сосудов. Как видно из таблицы в обеих группах основными причинами летальности явилась патология сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы. Интоксикация как причина смертности в контрольной группе занимает первое место, по сравнению с показателем основной группы превышает его в 4 раза. Высокий процент смертности от интоксикации среди больных контрольной группы свидетельствует о необходимости серьезного подхода к выбору тактики ведения больных ОГРП, протекающего на фоне эндогенной интоксикации различной степени тяжести, а также своевременной профилактики и комплексного лечения сопутствующей патологии.

Выводы: алгоритм диагностики и лечения больных ОГРП должен строится на основании интегральной оценки данных клинического состояния больного , его возраста и наличия сопутствующих заболеваний, а также с учетом выявленного очага гнойного воспаления, показателей критериев биотеста, направленных на определение степени токсичности плазмы .показателей биохимических,клинико-лабораторных, иммунологических, бактериологических исследований.

Список использованной литературы:

Абдрашитова Н.Ф., Романов Ю. В. Влияние длительного воздействия озона на функциональную активность фагоцитов человека // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2000. - №9. – С. 333-335. Алиев М.А., Иоффе Л.П. Опыт применения озона в хирургической клинике // Тез. докл. Применения озона в медицине. – Алматы, 1993. – С. 20-23. Алиев М.А., с соавт. Исследование воздействия озона на организм при различных путях введения // Тезисы докл. 2 конф. «Озон - получение, применение». - М, 1991. - С. 15. Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухов А.А., Машуров И.П. Применение озона в комплексном лечении хирургических заболеваний // Сб. науч.-прак. работ. - Воронеж, 1998. - С. 15-19.