Анализ неблагоприятных исходов у беременных с осложнениями беременности и родов на фоне экстрагенитальной патологии различной этиологии

20 жовтня, 2011 рік

825

И.М. Савченко
Гомельский государственный медицинский институт

Analysis of unfavourable outcomes in pregnants with pregnancy and labor complications on background of different etiology’s extragenital pathology
I.M. Savchenko

Материнская летальность вследствие различных осложнений беременности и родов остается одной из главных проблем современного акушерства [5, 11]. В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов, посвященных анализу неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения, основное внимание уделяется прежде всего причинам возникновения кровотечений, гестозов, осложнений родов и разработке соответствующих рекомендаций, преимущественно лечебно-профилактического характера [6, 7, 9]. В то же время вопросам влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и исходы родов посвящены единичные работы [2, 3].

Результат родоразрешения сегодня во многом зависит не только от знаний и мастерства акушера-гинеколога, но и от своевременного участия анестезиолога-реаниматолога [1, 10]. В связи с вышеизложенным целью настоящей работы стало изучение влияния экстрагенитальной патологии на возникновение неблагоприятных исходов и анализ эффективности интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения родоразрешения.

Для выяснения основных причин материнской летальности, оценки качества оказываемой помощи проанализировали индивидуальные карты беременных и родильниц, истории родов 35 женщин, умерших в Гомельской области в 1991—1999 гг.

Анализ результатов обследования женщин в дородовый период выявил различную экстрагенитальную патологию у 24 (68,58%) из них. Преобладали сердечно-сосудистые заболевания — артериальная гипертензия у 6 (17,1%) и стеноз устья аорты у 1 (2,86%) женщины, ожирение у 5 (14,3%) беременных, пиелонефритами страдали 4 (11,44%) женщины, патология эндокринной системы выявлена у 3 беременных: сахарный диабет — у 1 (2,86%), диффузный зоб — у 1 (2,86%), гиперплазия щитовидной железы — у 1 (2,86%).

Отмечены также варикозное расширение вен, пневмония, острый аппендицит, полипоз толстого кишечника, травма живота (по одному случаю, или по 2,86%).

Таким образом, одним из ведущих факторов риска материнской смертности следует считать экстрагенитальную патологию, в структуре которой преобладают сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена веществ и почек, эндокринная и хирургическая патология. Течение беременности на фоне сопутствующих заболеваний внутренних органов сопровождалось или завершалось тяжелыми осложнениями.

В структуре осложнений беременности и родов главным фактором риска были кровотечения различной этиологии, которые встречались у 14 (40%) женщин. Преждевременная отслойка плаценты развилась у 8 (22,9%) беременных. Важно, что кровотечения возникали на фоне сочетанной и экстрагенитальной патологии: у 2 — пиелонефрит + эклампсия, у 2 — артериальная гипертензия + эклампсия, у 2 — ожирение + эклампсия, у 1 —диффузный зоб, у 1 — гиперплазия щитовидной железы. У 4 (30,8%) родильниц возникли гипотонические маточные кровотечения, в том числе на фоне артериальной гипертензии — у 1, при сочетании пиелонефрита с эклампсией — у 1. Причинами массивных кровотечений были также прервавшаяся трубная беременность (у 1 женщины) и травма живота в сроке 34 недели (у 1 беременной).

Вторым по частоте осложнением была эклампсия (12 (32,9%) женщин). Эклампсия вследствие сочетанных гестозов отмечена у 10 беременных, из них на фоне артериальной гипертензии — у 3, стеноза устья аорты — у 1, пиелонефрита — у 2, ожирения — у 3 и сахарного диабета — у 1.

Осложнения беременности и родов являлись главным показанием к выбору объема оперативного вмешательства. Радикальные операции, направленные на ликвидацию источника кровотечения, были выполнены у 15 (42,3%) женщин (при этом повторно после кесарева сечения — у 9), из них у 12 произведена экстирпация матки и у 3 — надвлагалищная ампутация матки.

Кесарево сечение выполнено у 12 (34,24%) беременных без расширения объема операции; декапсуляция правой почки произведена по поводу апостематозного процесса вследствие гнойного пиелонефрита у 1 беременной; тубэктомия слева выполнена в связи с прервавшейся трубной беременностью у 1 женщины; лапаротомия с дренированием брюшной полости произведена в связи с каловым перитонитом, развившимся вследствие заворота тонкого и толстого кишечника и их тотального некроза, у 1 беременной.

Интенсивная терапия и реанимация без оперативного вмешательства была проведена у 4 (11,1%) женщин.

Таким образом, экстрагенитальная патология в большинстве случаев сочеталась с тяжелыми осложнениями беременности и родов, что в свою очередь привело к дисфункции жизненно важных систем и увеличивало и без того высокий риск оперативного вмешательства, которое является третьим фактором риска материнской летальности.

В структуре непосредственных причин материнской летальности ведущую роль играла кровопотеря (10 (28,6%) женщин). Эклампсия была причиной смерти у 9 (25,7%) женщин, сепсис — у 5 (14,3%), 4 (11,1%) женщины умерли в результате ТЭЛА, эмболия околоплодными водами стала причиной смерти у 2 (5,72%) беременных, перитонит — у 2 (5,72%), отек мозга — у 1(2,86%), аспирация желудочного содержимого — у 1 (2,86%) и пневмония — у 1 (2,86%) женщины.

Углубленный анализ кровотечений позволил вскрыть их причины и некоторые ошибки в лечении беременных женщин. Основными причинами массивной кровопотери стали преждевременная отслойка плаценты, которая развилась после приступа эклампсии у 4 (11,1%) беременных с сочетанными гестозами, и гипотония матки в послеродовом периоде. Но, несмотря на возникновение гипотонического кровотечения, в одном случае не были использованы утеротонические средства.

На фоне сопутствующей патологии внутренних органов, осложнений беременности и родов произо- шло быстрое истощение про- и антикоагулянтных компонентов свертывающей системы [5, 12], поэтому даже небольшое кровотечение привело к повышенной кровоточивости [11].

В нескольких случаях имела место недооценка совокупности клинических и лабораторных критериев, свидетельствующих о повышенной кровоточивости; отсутствие патогенетического подхода к осложнениям беременности и родов на фоне экстрагенитальной патологии привело к недостаточному объему введения свежезамороженной плазмы и к повышенному объему введения декстранов, что обусловило усиление коагулопатии и способствовало неблагоприятному исходу.

В период предоперационной подготовки беременных с гестозами в большинстве случаев проводилась интенсивная терапия, соответствующая тяжести состояния. Вместе с тем премедикация была недостаточной у 3 больных: использовали только атропин и димедрол без нейролептиков и гипотензивных препаратов. Вводная анестезия у 8 женщин была обеспечена тиопенталом натрия, у 2 — кетамином при исходном АД 160/120 мм рт. ст. Однако известно, что кетамин оказывает гипертензивное действие, повышает внутричерепное давление, усиливает тонус поперечно-полосатой мускулатуры.

Всем беременным проведена многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия. По показаниям ИВЛ продолжена в ближайшем послеоперационном периоде. Только у одной родильницы это правило было нарушено, произведена ранняя экстубация и перевод на самостоятельное дыхание, которое оказалось недостаточно эффективным.

Объем интенсивной терапии в послеоперационный период зависел от функционального состояния и компенсаторных возможностей жизнеобеспечивающих систем кровообращения, дыхания и выделения [4]. У 9 родильниц в послеоперационном периоде продолжена ИВЛ, которая при эклампсии является важным патогенетическим компонентом интенсивной терапии и осуществляется по следующим показаниям:

1) повторные эклампсические припадки;

2) сочетание эклампсии с кровопотерей;

3) отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

4) артериальная гипертензия, не устраняемая общепринятой гипотензивной терапией;

5) судорожная готовность, не устраняемая общепринятой противосудорожной терапией.

Однако, несмотря на правильно выбранные параметры ИВЛ, у 5 беременных ликвидация гипоксии оказалась невозможной в связи с развитием респираторного дистресс-синдрома [8].

На протяжении всего периода лечения сохранялись гипоксемия в пределах 37—58 мм рт. ст. и гиперкапния около 51—63 мм рт. ст.

Для развития респираторного дистресс-синдрома (РДС) у беременных с гестозом существенное значение имели следующие факторы: олигоцитемическая гиперволемия и артериолодилатация гипопротеинемия и снижение коллоидноосмотического давления плазмы, повышенная гидрофильность тканей, повреждение эндотелия, поражение недыхательных функций легких избытком сладжей, микротромбов, токсинов, биологически активных веществ [2, 6]. К одному из признаков РДС относится снижение растяжимости легких, что получило название «жесткие легкие». В повсе- дневной практике симптомом этого осложнения, наряду с гипоксемией и гиперкапнией, было повышение давления в дыхательных путях в конце вдоха до 20 см вод. ст. и более. Во всех пяти наблюдениях давление в конце вдоха было 20 см вод. ст. и более (норма — 10—15 см вод. ст.).

К важным косвенным признакам острой левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности относится динамика ЦВД. У 8 родильниц в 1-е сутки послеоперационного периода отмечены колебания ЦВД от 60 до 210 мм вод. ст. Наиболее информативным было изучение этого показателя в совокупности с АД, ЧСС и почасовым диурезом. При РДС происходило снижение АД от 190/110 до 90/50 мм рт. ст., учащение ЧСС от 110 до 150, повышение ЦВД от 60 до 150 мм вод. ст. и снижение диуреза от 80 до 20 мл/ч на фоне стимуляции мочеотделения достаточными дозами салуретиков.

Коррекция водно-электролитных нарушений при гестозе оставалась одной из серьезных проблем интенсивной терапии. Анализ использованных схем инфузионно-трансфузионной терапии показал, что свежезамороженная плазма составила 9,6—44,4%, растворы альбумина — 7,6—12,4%. Несмотря на противоречивое отношение к инфузии растворов альбумина при эклампсии, его восполнение было единственным действенным средством в коррекции тяжелой гипопротеинемии.

Использование достаточных доз плазмы обосновано профилактикой и лечением ДВС-синдрома — постоянного спутника эклампсии. Однако не у всех родильниц плазма была перелита в достаточном количестве.

Таким образом, анализ неблаго- приятных исходов интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения показал, что основной причиной танатогенеза у беременных является экстрагенитальная патология, в структуре которой преобладают сердечно-сосудистые заболевания, патология обмена веществ, болезни почек и эндокринной системы. Сопутствующие заболевания не только приводили к таким осложнениям, как маточные кровотечения, тяжелые гестозы, но и ухудшали их течение, что обусловливало необходимость проведения экстренной интенсивной предоперационной подготовки для адекватного обеспечения оперативного вмешательства.

Существенное значение для конечных результатов родоразрешения имеет патогенетическое лечение на всех этапах родоразрешения и в ближайшем послеоперационном периоде. Недоучет особенностей патогенеза сочетанной патологии привел к недостаточному объему интенсивной терапии до родоразрешения и оперативного вмешательства, что значительно снизило эффективность интра- и послеоперационной интенсивной терапии, способствовало утяжелению состояния больных и играло не последнюю роль в неблагоприятном исходе родоразрешения.

Для предотвращения неблагоприятных исходов родов у беременных с экстрагенитальной и сочетанной патологией необходимо соблюдать основные принципы интенсивной терапии, заключающиеся в комплексном и избирательном подходе к лечению.

Комплексный принцип в терапии направлен на ликвидацию основных звеньев патогенеза, являющихся главными причинами критического состояния, на стабилизацию гемодинамики и свертывающей системы, ликвидацию острой дыхательной недостаточности, профилактику и лечение острой почечной и печеночной недостаточности, регуляцию метаболизма.

Использование принципа избирательности основано на патогенетическом лечении экстрагенитальной патологии и способствует предот- вращению критического состояния, являясь существенной частью комплексной интенсивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балич Э.Я. // Анестезиология и реаниматология. — 1993. — № 1. — С. 51—55.

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.

3. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. — Мн.: Выш. школа, 1997. — 604 с.

4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. — М., 2000. — 380 с.

5. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. — Новгород, 1996. — 276 с.

6. Creatsas G., Vitoratos N., Bakas P., Kokkinos D. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2000. — V. 89 (1). — P. 93—96.

7. Dhillon S.S., Singh D., Doe N. et al. // Chest. — 1999. — V. 116 (5). — P. 1485—1488.

8. Filipovic M., Seeberger M.D., Schneider M.C. et al. // Brit. J. Anaesth. — 2000. — V. 84 (6). — P. 800—803.

9. Gatt S.P. // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. — 1999. — V. 13 (1). — P. 95—105.

10. Grau Gandia S., Martinez Ramon M.A. // Enferm. Intensiva. — 1998. — V. 9 (4). — P. 160—168.

11. Leduc L., Wheeler З.M., Kirshon В. et al. // Obstet. Gynecol. — 1992. — V. 19 (1). — P. 14—18.

12. Makhseed M., Musini V.M., Ahmed M.A., Monem R.A. // Austr. N. Zeal. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — V. 39 (2). — P. 196—199.