Методика внутриартериальных иньекций в a.radialis при гнойных заболеваниях кисти и отморожениях

Бузунов Андрей Фёдорович
E mail: [email protected]

Принимая во внимание особенности кровоснабжения дистальных отделов конечностей у человека: магистральное строение сосудистого русла и его склонность к неуправляемому спазму при переохлаждении, я пытался найти выход из тягостного тупика бесконечных ампутаций отмороженных пальцев. В результате мною была освоена методика введения лекарственных препаратов в лучевую артерию при обморожениях кисти.

В a.radialis после её пункции тонкой иглой струйно медленно вводился 0,5% р-р новокаина (анестезия, симпатическая бета-блокада артерий и артериол) и затем спазмолитики (папаверин) и дезагреганты (трентал и т.п.). Результаты были очень хорошими: заледеневшие твёрдые пальцы, местами с налётом инея, "на игле" приобретали вначале нормальный, а затем ярко-красный цвет, восстанавливалась их подвижность. Несколько позже постепенно возвращалась чувствительность (через стадию гиперестезию), происходила массивная десквамация эпидермиса, в случаях тяжёлых обморожений нередко сходили ногти, которые позже полностью или частично восстанавливались. Но, и это самое важное, как правило, сохранялась функциональность кисти за счёт сохранения глубоких структур кисти и пальцев: сосудов, нервов, сухожилий, костей и суставов, что позволяло избежать неизбежно калечащей операции некрэктомии.

К сожалению, начинание в то время (1980-82) не получило распространения из-за достаточной технической сложности и деликатности процедуры, а также отсутствия хороших шприцев и иньекционных игл. После моёго перехода из травматологии в хирургию выяснилось, что метод внутриартериального (в/а) введения антибактериальных препаратов может быть с успехом применен в лечении панарициев, особенно тяжёлых их форм: костного, пандактилита. Обычно в лучевую артерию от 2 до 5 раз мною вводился с помощью инсулинового шприца 1 мл р-ра линкомицина.

В некоторых случаях уже через сутки после первой иньекции чётко обозначалась демаркационная линия и в последующем (естественно, после вскрытия гнойника) отходил конусовидный участок некроза, содержащий в себе не только кожу и клетчатку, но нередко и фрагмент кости an block. Наиболее хорошие результаты наблюдались при локализации процесса в I и II пальцах кисти. Всего, таким образом, мною лично пролечено около сотни больных (более подробной статистики я не вёл, о чём сейчас очень сожалею), течение гнойного процесса всегда было абортивным, ампутации не было ни одной, даже в достаточно запущенных случаях. Из этой методики я никогда секрета не делал, поэтому некоторые врачи (кто хотел) её успешно освоили в больницах ≤34, ≤12 и ЦКБ СО РАН г. Новосибирска. Тем не менее, я считаю, что она ещё недостаточно присутствует в широкой врачебной практике.

Далее по возможности подробно постараюсь изложить саму технику проведения внутриартериальной инфузии. Она обычно проводится либо перед очередной обычной перевязкой, либо перед первичным оперативным вмешательством - вскрытием панариция.

Больной ложится на операционный стол, больная рука свободно укладывается на подставку к столу. Врач (обязательно!) удобно садится рядом на высокий стул в области плеча-локтя больного, лицом к кисти последнего, боком к его плечу. На плечо больного накладывается манжетка тонометра для измерения АД. В инсулиновый шприц набирается 1 мл линкомицина. Пальцем левой руки в области запястья нащупывается лучевая артерия. Несколько проксимальнее от места предполагаемой пункции артерии под кожу вводится игла с подсоединённым шприцем в направлении от плеча к кисти. Шприц удерживается очень нежно большим и указательным пальцем правой руки (поршень не трогать). В этот момент (прокола кожи) всегда происходит рефлекторный спазм артерии, что проявляется её деформацией и смещением (артерия как бы скручивается, что часто заметно при ощупывании её дистального отрезка под пальцем), резко уменьшается её наполнение.

Необходимо выждать некоторое время, обычно 20-30 секунд до восстановления нормального наполнения пульса. Затем, непрерывно пальпаторно определяя положение и глубину a.radialis пальцами левой руки несколько дистальнее места прокола кожи осторожно накалывают артерию на иглу, стараясь избежать прокола насквозь. В этот момент обычно поршень несколько отходит назад ("удар") и в шприце появляется струйка крови ("контроль 1"). После этого цилиндр шприца очень осторожно берётся пальцами левой руки, а с помощью правой в шприц осторожно насасывается кровь ("контроль 2"). После поступлении крови в шприц, т.е. достоверного нахождения иглы в просвете a.radialis, содержимое шприца медленно вводится в артерию. У больного в этот момент появляется ощущение жара, идущего по пальцам, о чём он должен быть предупреждён заранее, и сообщить об этом врачу ("контроль 3"). В некоторых случаях второй контроль бывает недостаточно достоверным из-за быстрого свёртывания артериальной крови в просвете иглы ещё до её поступления в прозрачный цилиндр шприца. В этом случае, при уверенности правильного нахождения иглы в просвете артерии, допустимо всё-таки начать введение малыми порциями, ориентируясь на состояние окружающих место пункции тканей ("дует" или нет) и на ощущения больного, которому необходимо всё объяснить заранее (!). По окончании в/а инфузии игла быстро извлекается, место пункции артерии (не прокола кожи! они не совпадают) плотно прижимается пальцем и м/сестре даётся команда быстро накачать манжетку до 160-180 мм рт. ст. Засекается время. Через 5 минут манжетка спускается, ещё через минуту можно убрать давление пальцем с места пункции артерии. После этого производится вскрытие панариция в обычном порядке или перевязка. Первую в/а инфузию лучше проводить в более дистально расположенный сегмент лучевой артерии, при повторных инфузиях постепенно смещаясь всё более проксимально. Это связано с естественным образованием пристеночного тромба в месте первичного прокола артериальной стенки, который при повторной пункции сразу же забивает просвет иглы и дезориентирует хирурга. Обычная частота в/а инфузии - через день, общее количество в зависимости от состояния тканей в гнойном очаге, как уже говорилось выше, - от 2 до 5.

Осложнений при в/а введении антибиотиков мной не наблюдалось ни разу. Случайное попадание небольшого количества раствора антибиотика или других препаратов в ткани предплечья также осложнений не вызывало.

Особое внимание следует обращать на подбор инсулиновых шприцев для проведения процедуры: мягкость и лёгкость движения поршня значительно упрощает работу, плохая подвижность поршня (проверить и подобрать заранее), грубая заточка иглы, напротив, значительно затрудняют проведение процедуры, иногда даже сводя все приложенные усилия на нет.

При введении новокаина и спазмолитиков в a.radialis при обморожениях всегда имела место в различной степени выраженная болевая реакция, затем временная общая гипотония, иногда достаточно глубокая (60/0), что связано не столько с воздействием лекарственных препаратов, сколько с поступлением в общий кровоток из переохлаждённых тканей значительного объёма гистамина и подобных ему вазоактивных субстанций. При лечении обморожений больной укладывается на стол, ему устанавливается капельница, проводится премедикация и затем на фоне в/в капельного введения кристаллоидных и коллоидных растворов, дезагрегантов (реополиглюкин, трентал) производится в/а инфузия лекарственных препаратов. Следует обратить особое внимание, что в/а инфузии должны обязательно производиться по возможности раньше, крайне желательно до каких либо попыток наружного согревания обмороженной конечности. Естественно, что подобную процедуру в/а инфузии можно проводить и в бедренную артерию при отморожении дистальных отделов нижних конечностей не только однократно, но и через введённый в просвет сосуда стандартный в/в катетер. Понятно, что при поражении нижних конечностей гипотония и другие реакции будут более выражены из-за большего объёма повреждённых тканей, к чему врач должен быть готов.

В перспективе возможно применение методики внутриартериальной пролонгированной инфузии лечебных растворов через стандартный в/в катетер в бедренную артерию не только при отморожениях больших сегментов конечностей, но и при синдроме их позиционного сдавления (завалы в шахтах, землетрясения и т.п.). Но в этом случае вначале предстоит отработать инструментарий, расходные материалы и соответствующие технические приёмы. Необходимо, как минимум, создать опытные промышленные образцы обтурирующих венозных катетеров для, по возможности, полного отведения оттекающей из конечности по v.femoralis крови в систему комплекскной очистки последней (диализ, сорбция, аферез). Подобный обтурирующий отводящий (эфферентный) катетер должен представлять собой своеобразный гибрид между обтурирующим артериальным катетером типа Фогерти, интубационной трубкой малого диаметра для глубоко недоношенных новорождённых и двухпросветным урологическим катетером с раздувающейся манжеткой. В канюлированную бедренную артерию в это время должны поступать большие, "отмывающие ткани", объёмы лечебных инфузионных растворов.

Буду рад, если изложенные здесь сведения в какой-либо мере помогут в работе моим коллегам. Если возникнут вопросы в процессе применения методики, я всегда буду готов на них ответить.