Обоснование показаний к применению эхинацеи для профилактики гриппоподобных заболеваний у взрослых и детей

М.К. Ерофеева, А.С. Шадрин, В.Л. Максакова, И.Л. Колыванова, В.М. Николаева, А.В.Чернобокова, Т.И. Крайнова

Введение

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявила о предпандемической ситуации по гриппу. Пандемия – это эпидемия глобального масштаба, которая время от времени прокатывается по земному шару. Глобальная эпидемия «испанки» 1918 года унесла жизни более 20 млн. человек, пандемия гриппа 1957 года – 1 млн. человек. Ученые–вирусологи и эпидемиологи всего мира с тревогой ожидают пандемию все последние годы.

Специалисты ВОЗ считают, что эпидемия в ближайшее время может принять глобальные масштабы. Свой прогноз сделал и Госсанэпиднадзор России: в случае пандемии у нас заболеет около 60 млн. человек и, как минимум, 200 тысяч могут погибнуть. Опыт прошлых лет свидетельствует о том, что возникновению пандемий гриппа предшествовали предвестники, своего рода предупреждающие сигналы. В настоящий момент речь идет о распространении «птичьего» гриппа во многих странах мира. Вирусы гриппа человека и птиц обмениваются генетическим материалом, и возникает новый штамм, против которого у людей нет иммунитета. Благоприятные условия для возникновения нового гибрида вируса в очередной раз сложились в Юго–Восточной Азии. В 2004 году на фоне вспышки «птичьего гриппа», вызванного штаммом А (Н5N1) среди домашних птиц, объективно подтверждены случаи заболеваний людей «птичьим» гриппом, летальность при этом составила 70%. Заражение происходило при непосредственном контакте людей с птицами, случаи передачи от человека к человеку пока документально не подтверждены. Это не значит, что такое невозможно в принципе: вирусы гриппа очень изменчивы, и рано или поздно среди них может появиться и такой, которым люди начнут заражаться друг от друга. Пока усилия ведущих мировых центров получить вакцину на основе штаммов «птичьего» гриппа не привели к полному успеху.

Однако и обычные заболевания, вызванные многочисленными респираторными вирусами, нередко приводят к тяжелым последствиям. Если вирусная инфекция развивается у людей групп риска – на фоне иммуносупрессии, у лиц пожилого возраста или при наличии сопутствующей патологии у взрослых и детей, то заболевания протекают, как правило, тяжело и смертность в этих случаях значительновозрастает.

Развитие гриппозной инфекции нередко носит молниеносный характер. Присоединение бактериальной инфекции приводит к развитию смешанной вирусно–бактериальной пневмонии. Основная причина смертности от гриппа в детских и пожилых возрастных группах связана с развитием пневмоний, несовместимых с жизнью. При современной эпидемической ситуации, характеризующейся появлением новых эпидемических вариантов вирусов, большое значение приобретает поиск новых противовирусных препаратов. Определенные надежды возлагают и на лечебные и профилактические препараты, обладающие способностью повышать резистентность организма человека к респираторным вирусам, в том числе и к вирусу гриппа. Для этих целей используют препараты, которые обобщенно можно назвать иммунотропными: это иммуномодуляторы животного, растительного и синтетического происхождения. В странах Европы и Америки препараты из разных частей эхинацеи по популярности в терапии гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРВИ) сравнивают с ацетилсалициловой кислотой. Это травянистое растение семейства астровых пришло из народной медицины американских индейцев. Один из видов эхинацеи – E. purpurea (рудбекия) популярен у садоводов–любителей нашей страны, как красивый многолетник. Активные вещества свежевыжатого сока цветущего растения при пероральном применении оказывают неспецифическое иммуностимулирующее действие, проявляющееся в усилении фагоцитарной активности нейтрофилов, выработке макрофагами цитокинов – интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли и других эффектов [7,11]. Основными иммуностимулирующими веществами являются полисахариды.

Результаты клинических испытаний препаратов из разных частей растения для лечения ОРВИ в последние годы достаточно противоречивы [6,8]. Отсутствуют достоверные данные о целесообразности применения эхинацеи для профилактики ОРВИ [5,9]. Установлено, что наиболее активен сок наземных частейE. purpurea , названный Иммуналом [10]. Для консервации добавляется этиловый спирт до 20–процентной концентрации. Этот препарат использован в наших наблюдениях с целью профилактикигриппа и других ОРВИ у взрослых (3) и детей (2).

Материалы и методы

Наблюдаемые контингенты

Под наблюдением находились коллективы интернатного типа с круглосуточным общением личного состава в учебных и жилых помещениях и, как следствие – с высоким риском перекрестного инфицирования в периоды эпидемий гриппа и сезонных подъемов заболеваемости другими ОРВИ. В 1999–2000 гг. наблюдались мужчины в возрасте 18–22 лет, курсанты 1–2–х курсов военного университета и новобранцы, поступившие в учебный отряд ВМФ. В 2003–2004 гг. наблюдения проводили в двух школьных детских домах, где находились поровну мальчики и девочки в возрасте 7–10 лет, и в кадетском корпусе для мальчиков 13–15 лет. Общая численность наблюдаемых составила 1269 человек. В каждом коллективе методом случайной выборки были сформированы две рандомизированные группы сравнения. Единицей выборки были столы для организованного питания, за которыми были закреплены места группы наблюдаемых в количестве 4–10 человек (кластерный метод). Необходимая численность групп сравнения контингента определялась по принятой в статистике формуле:

N – минимальная численность каждой группы, n – число наблюдаемых групп (2), m – ожидаемая заболеваемость в контрольной группе (в случаях на 100 чел.), k – предполагаемый минимальный индекс эффективности, t – критерий Стъюдента, отражающий необходимый уровень доверия.

Испытуемые препараты. Схема применения

1. Иммунал – сок E. purpurea с добавлением в качестве консерванта этилового спирта до 20% концентрации. Производитель – фармацевтическая компания Лек (Словения).

2. Плацебо – яблочный сок с добавлением этилового спирта до 20% концентрации, напоминающий иммунал по цвету и запаху. Оба препарата были расфасованы производителем в стандартные флаконы по 50 мл со стандартной этикеткой, на которой имелся шифр препарата (серия).

Раскрытие шифра препаратов было проведено по окончании наблюдений, после составления итоговых таблиц и статистической обработки результатов. Препараты применяли в виде добавки в третье блюдо (чай, компот, кисель) дважды в день (завтрак и ужин) в виде курса продолжительностью для взрослых 6 недель, включая выходные дни, по схеме: 2 недели – прием препарата, 2 недели – перерыв, 2 недели – прием препаратов. Общее число приемов каждого препарата – 56 раз. Схема для детей и подростков: 4 недели прием препарата, 2 недели перерыв, 2 недели прием препарата; всего продолжительность курса 8 недель. В выходные дни препараты не применяли, т.о. общее число приемов препаратов каждым ребенком – 60 раз. Взрослые и подростки 13–15 лет получали по 30 капель (1,5 мл) Иммунала на стакан (200 мл), дети 7–10 лет – по 20 капель (1,0 мл) на чашку (150 мл). Курсы профилактического применения Иммунала в наблюдаемых коллективах проводили в начальный период эпидемий и до завершения эпидемического подъема заболеваемости гриппом в Санкт–Петербурге. Слабые по интенсивности эпидемии гриппа в январе–феврале 2000 г. и ноябре–декабре 2003 г. были связаны с вирусами типа А (H3N2) и протекали на фоне сезонной активизации циркуляции возбудителей ОРВИ негриппозной природы.

Результаты и обсуждение

Достоверный положительный результат профилактического применения Иммунала отмечен в трех коллективах из четырех наблюдаемых с индексами эффективности: 1,8 – в учебном отряде новобранцев, 2,2 – в кадетском корпусе, 3,0 – в школьных детских домах. Среди курсантов военного университета влияния Иммунала на заболеваемость не установлено, показатель частоты случаев гриппа и ОРВИ в основной группе (8,9 случая на 100 чел.) существенно не отличался (р>0,05) от контроля (7,3 случая).

Различие в эффективности Иммунала в военных коллективах №1 и №2 в период одной и той же эпидемии гриппа связано, по–видимому, с разной неспецифической резистентностью наблюдавшихся контингентов к циркулирующим респираторным вирусам. Новобранцы, призванные в армию за месяц до начала эпидемии гриппа, находились во вновь формируемом коллективе в период адаптации к новым для них условиям военной службы с неизбежными стрессами. Для подобных коллективов характерен высокий уровень заболеваемости, объясняемый восприимчивостью контингента к инфекционным агентам и перекрестным инфицированием. Коллектив курсантов военного университета был сформирован за полгода (1–й курс) или даже за полтора года (2–й курс) до эпидемии, т.е. период адаптации у них был пройден. Невысокий уровень заболеваемости в контрольной группе курсантов является свидетельством относительной резистентности этого контингента к респираторным агентам. Эпидемический вирус гриппа типа A(H3N2), занесенный в коллектив, что подтверждено изоляцией вируса, серологическими и иммунофлюоресцентными исследованиями, не получил распространения. По–видимому, в коррекции функций иммунной системы курсантов данного коллектива в тот период не было необходимости. Из этого следует, что профилактическое применение Иммунала, как и других иммунотропных средств, по нашим данным [1], должно быть избирательным при наличии соответствующих показаний и с учетом обоснованности мероприятия. Вероятный результат профилактических курсов можно предопределить заранее: их необходимо проводить при значительной доле в коллективе взрослых или детей с подозрением на иммунодефицитные состояния вследствие недавно перенесенных острых заболеваний или страдающих хронической патологией, или находящихся в стрессовых ситуациях. Эти же условия следует учитывать и при индивидуальном назначении профилактических препаратов.

В период эпидемий гриппа иммунокорригирующиепрепараты следует рекомендовать в первую очередь часто болеющим ОРВИ детям, так как грипп в настоящее время поражает по преимуществу детей.

Всего в период сезонных и эпидемических подъемов заболеваемости ОРВИ показания к применению средств неспецифической профилактики существуют не менее чем для 50% населения [4]. В рандомизированных группах вероятность инфицирования равная. Что же ждет инфицированных, но не заболевших индивидуумов основной группы после профилактического курса? Не окажется ли неспецифическая профилактика лишь временной защитой, простой передвижкой заболевания на более поздний срок? Наши наблюдения показывают, что такие опасения не оправданы. После окончания 4–6 недельных профилактических курсов применения Иммунала в последующий период (4 недели) сохраняется некоторое защитное последействие. Уровень заболеваемости в основной группе остается в 1,3–2,2 раза меньшим, чем в контрольной. Инфицированный человек под защитой Иммунала переносит клинически облегченную форму инфекционного процесса, что подтверждается не только снижением вероятности заболевания, но и сокращением средней продолжительности болезни на 1,1–2,0 дня, а также частоты осложнений в 2,5–3,2 раза. При равной инфицированности наблюдаемых лиц в сравниваемых группах различие показателей заболеваемости обусловлено возрастанием доли бессимптомных форм инфекционного процесса под защитой Иммунала. После окончания профилактического курса иммунологическая структура основной и контрольной групп должна быть равной, как и последующая вероятность заболеваний. Лабораторное подтверждение такого предположения получено нами ранее при использовании противовирусных препаратов с целью экстренной профилактики гриппа [1].

Заключение

Иммунал (сок эхинацеи пурпурной) при обоснованном применении – в отношении подбора контингентов, эпидемиологической ситуации – в виде 6–8–недельных профилактических курсов, включая 2–х недельный перерыв, обеспечивает стойкое снижение заболеваемости гриппом и другими ОРВИ у взрослых и детей после 7 лет в 1,8–3,0 раза.

Литература

1. Ерофеева М.К. Профилактика гриппа и других острых респираторных заболеваний в группах риска: Автореф.

дисс... докт. мед. наук.– СПб. – 2002 – 48 С.
2. Ерофеева М.К., Максакова В.Л., Шадрин А.С. и др. Результаты эпидемиологических испытаний новых средств неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ. // Современные средства иммунодиагностики, иммунои экстренная профилактики актуальных инфекций. Тр. конф. СПб. – 2004– с. 160.
3. Ерофеева М.К., Максакова В.Л., Шадрин А.С. и др. Оценка эффективности применения препарата Иммунал с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. // Terra Medica. – 2000. – 4
– с. 37–39.
4. Карпухин Г.И. (ред.) Грипп. Руководство для врачей // СПб – «Гиппократ» – 2001 – 380 С.5. Barrett B., Vohmann M., Calabrese C. Echinacea for upper respiratory infection // J. Fam. Pract. – 1999. – 48:8. – p. 628–635.
6. Brinkeborn R.M., Shan D.V., Degenring F.H. Echinaforce and other Echinacea fresh plant preparations in the treatment of the common cold. A randomized, placebo controlled, double–blind clinical trial // Phytomedicine. 1999. – 6:1. – p.1–6.
7. Burger R.A., Torres A.R., Warren R.P. et al. Echinacea–induced cytokine production by human macrophages // Int. J. Immunopharmacol.
1997. – 19:7. – p. 371–379.8. Grimm W., Muller H.H. A randomized controlled trial of the effect of fluid extract of Echinacea purpurea of the incidence and severity of colds and respiratory infections // Am. J. Med. 1999. – 106:2.
– p. 138–143.
9. Melchart T.D., Walther E., Linde K. et al. Echinacea root extracts for the prevention of upper respiratory tract infections: a double–blind, placebo–controlled randomized trial // Arch. Fam. Med. 1998. – 7:6.– p. 541–545.
10. Parnham M.J. Benefit–risk assessment of the squeezed sap of the purple coneflower (Echinacea purpurea) for long–term oral immunostimulation // Phytomedicine. 1996 – 3(1) – p. 95–102.
11. Roesler J., Emmendorffer A., Steinmuller C. et al. // Int. J. Immunopharmacol. 1991 – 13:7. – p. 931–941.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.