Профилактика перфорации матки при внутриматочных манипуляциях

Пироговский Л., Пироговский П.

Внутриматочные манипуляции (ВМ) являются одними из самых частых оперативным вмешательств в гинекологии. Они применяются при абортах, диагностических выскабливаниях, гистероскопиях, введении ВМС и других. Осложнениями ВМ становятся неполное удаление материала, подлежащего удалению, инфицирование, травматические повреждения матки (ТП). ТП заключаются в полном удалении эндометрия с последующей аменореей, формировании слепых ходов, перфораций. Перфорации матки могут быть произведены маточным зондом, расширителем Гигара, кюреткой, наконечником отсоса, абортцангом (введение которого за внутренний зев шейки матки следует считать недопустимым). Любые повреждения имеют крайне отрицательные прогностическое значение, особенно не диагностированные своевременно. Потому любые методы профилактики травматизма важны. Мы разработали систему манипуляций, способствующих уменьшению или устранению, в частности, перфораций. Подробно остановимся на мерах предупреждения перфорации матки при аборте (опуская, кроме оперативного, все другие аспекты – психологический, социальный, демографический, религиозный, и пр., и пр.).

Бимануальным исследованием (самым тщательным и полным) дополнительно обращается внимание на подвижность матки по вертикали и на угол между шейкой матки и телом. Дальнейшие манипуляции желательно проводить под анестезией, что сейчас должно считаться обязательным. Влагалище открывается ложкообразным зеркалом и подъёмником.

После дезинфицирующей обработки стенок влагалища, шейки матки и наружного зева фиксирующие зажимы (лучше Мюзо, а при щелевидном наружном зеве - трезубые) накладываются на переднюю губу и проводится лёгкая тракция матки книзу. Переднее зеркало, подъёмник, извлекается. Зондирование проводится обычным путём. Первый расширитель Гигара вводится обычным путём (ни коим образом не продвигая в полость матки, пройдя внутренний зев шейки). В последующем использовании расширителей Гигара рекомендуемая особенность состоит в том, что вначале берётся расширитель, который предполагается вводить.

Расширитель удерживается в ладони, главным образом большим и указательным пальцами. Расширитель, находящийся в шейке матки извлекается этой же рукой следующим образом. Кисть с расширителем поворачивается к лицу врача. Расширитель, находящийся в шейке матки располагается между тыльными сторонами указательного и безымянного пальцев и прижимается средним. Потягиванием на себя врач извлекает расширитель из шейки матки, поворачивает кисть от себя и вводит следующий расширитель в шейку матки. Только после этого извлеченный расширитель кладётся на операционный стол или отдается помощнику. Таким образом проводится расширение шейки матки до предполагаемых размеров. Преимуществом описанной техники является укорочение промежутка между извлекаемым и вводимым расширителями и удержание в руке извлеченного расширителя при необходимости ввести его повторно, когда при введении последующего испытывается затруднение.

По достижении необходимого расширения шейки матки, зажим, наложенный на переднюю губу, располагается в первом межпальцевом промежутке (между большим и указательным пальцами) «ассистирующей» руки, ладонь располагается на лобке, а кончиками пальцев стараются пальпировать дно матки. Вот почему надо хорошо фиксировать матку щипцами (пулевые щипцы, даже двое – менее подходят) и, по возможности, смещать её вглубь малого таза. Первое введение кюретки в полость матки, с учетом направления канала, должно контролироваться наружной рукой, ощущая её конец через переднюю брюшную стенку и матку в области её дна. Причём, первое введение должно носить некий зондирующий характер – пытаться определить характер полости матки, возможно, расположение плодного яйца. Удерживая матку щипцами за шейку и через переднюю брюшную стенку в области дна, с умеренным усилием надавливая на переднюю стенку матки режущей кромкой кюретки, произвести скоблящее движение наружу, только до внутреннего зева. Такими движениями, с контролем наружной рукой, надо делать выскабливание, обходя всю внутреннюю поверхность матки, а в области расположения плодного яйца - повторно, тщательно рассматривая выделяющиеся из шейки матки ткани, обращая внимание на ткани хориона, разрушенные части зародыша. По достижения ощущения опорожненной матки, достаточного для срока беременности количества извлечённого материала, кюретка извлекается из матки. Возможен контроль углов матки малой кюреткой (также с контролем через переднюю брюшную стенку). Обращаем внимание на недопустимость выскабливания стенок матки до скрипа (в старой терминологии – «плач матки) , который означает удаление эндометрия до базального слоя (в то время, как должен быть удалён только децидуальный). В этом случае в последующем женщина может иметь различные клинические проявления повреждения эндометрия – нарушение цикла, спайки, бесплодие, выкидыши. Если проводится операция вакуумэкскохлеации (отсасывание плодного яйца) – введение и манипулирование наконечником так же полностью контролируется рукой через переднюю брюшную стенку. После операции показана стимуляция повышенного тонуса матки применением холода (пузыря с тающим льдом) на низ живота. Удерживать холод необходимо в течение первой фазы его действия – до появления первого участка покраснения кожи. Холод необходимо тут же убрать и положить вновь лишь после уравнивания температуры кожи «под холодом» и окружающей. Общая продолжительность прерывистого применения холода – до получаса. После аборта (даже клинически благополучного) женщина нуждается в комплексе реабилитационных лечебных воздействиях. Необходима рекомендация тщательной контрацепции и тщательное обследование при желании забеременеть в будущем.