Современные медицинские технологии в диагностике анатомически и клинически узкого таза

Руднева Т.В., Руднев С.В., *Неустроев В.А., *Украинцев Ю.Г.
ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Москва, *ИЯФ имени академика Г.И.Будкера СО РАН, Новосибирск.

Благодаря малой эффективной дозе облучения и высокой контрастной чувствительности цифровая сканирующая технология получения рентгеновских изображений позволяет лучше визуализировать тонкие структурные изменения и другие патологии.

Проблема узкого таза относится к числу наиболее сложных разделов патологического акушерства. До настоящего времени ведение родов в таких случаях является трудной задачей, поскольку это напрямую связано с родовым травматизмом матери и плода. Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого таза и внутренними размерами малого таза имеется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, оценивают форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) и т.д.

Однако окончательный диагноз узкого таза можно установить лишь при использовании лучевых методов диагностики, в частности, рентгенопелъвиметрии. Она позволяет с большой точностью определить прямые и поперечные размеры малого таза в 4 классических плоскостях.

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 15-20 мм и больше. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера. Своевременная диагностика клинически узкого таза является профилактикой родового травматизма матери и плода.

Несмотря на высокую диагностическую ценность рентгенопельвиметрии, применение данного метода ограничено слабо развитой материально-технической базой медицинских учреждений и недостатком специалистов, владеющих данными методиками, а также высокой лучевой нагрузкой на мать и плод при использовании обычной пленочной фиксации изображения.

В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии в течение длительного времени используется метод цифровой рентгенопельвиметрии в сочетании с компьютерным моделированием родов, что позволяет диагностировать анатомически узкий таз и прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах.

Внедрение этого метода позволило изучить особенности эволюции женского таза в современных условиях. Была предложена новая классификация узких тазов с учетом формы и размеров, разработана программа математического моделирования механизма родов, что позволило прогнозировать особенности течения родов и их исход.

Для определения внутренних размеров малого таза проводится рентгенография костей таза женщины в прямой и боковой проекциях. В Центре акушерства, гинекологии и перинатологии для этого применяется микродозовая цифровая рентгенографическая установка (МЦРУ) сканирующего типа. При обсуждении вопроса о дозах облучения и сравнения их с таковыми при обычной пленочной рентгенографии следует отметить, что поверхностная доза облучения пациента при щелевом сканирующем методе зависит от времени облучения произвольной неподвижной точки на поверхности тела, обращенной к рентгеновской трубке. Высокоэффективный газовый приемник, используемый в данном аппарате, новая рентгеновская оптическая схема регистрации со временем опроса строки 5 мс, позволяют максимально снизить дозовую нагрузку на пациента по сравнению с пленочной технологией получения изображений. Эффективная доза облучения в двух проекциях не более 0,045 мЗв. Комитет по новой медицинской технике МЗ РФ 15.01.96 г. рекомендовал микродозовую установку разработки ИЯФ СО РАН к серийному производству и приказом №10 от 21.01.97 г. разрешил применение МЦРУ в медицинской практике, а с 2002 года аппарат рекомендован для цифровой рентгенопельвиметрии (письмо 26.11.2002 №2510/11869-02-32). Рентгеновское изображение, полученное в цифровом виде, выводится на экран монитора, после чего проводятся необходимые измерения по общепринятым костным ориентирам. Сравнивая полученные размеры костного таза с нормальными, врач определяет наличие анатомически узкого таза и его форму.

Однако в прогнозировании исхода родов большое значение имеет не только знание размеров малого таза, но и соответствие их головке плода. Поэтому для моделирования биомеханизма родов стандартная программа для аппарата была дополнена пакетом программ, совместно разработанных в ФГУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и ИЯФ СО РАН. Программный пакет позволяет проводить оценку пространственных взаимоотношений между малым тазом и головкой плода в классических плоскостях: входа, широкой части, узкой части и выхода малого таза. Стало возможным виртуальное проведение родов, причем, для большей точности, головка плода измеряется посредством ультразвукового исследования. Виртуальные роды проводятся по наиболее часто встречающемуся биомеханизму родов (сгибание головки, внутренний поворот, конфигурация головки плода). С целью определения прогноза родов разработаны прогностические коэффициенты по всем плоскостям малого таза, основанные на измерении размеров таза при рентгенопельвиметрии и размеров головки плода при ультразвуковом исследовании. Необходимо отметить, что программа может быть усовершенствована, поскольку биомеханизм родов при невиртуальном родовом акте может быть различен.

Применение данной методики предоставляет возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах. При этом необходимо помнить, что выбор тактики ведения родов должен осуществляться дифференцированно, основываясь на данных анамнеза, формы и степени сужения таза, размеров и состояния плода, готовности шейки матки к родам, желания женщины. Несомненно, что окончательный диагноз анатомически узкого таза выставляют с учетом комплексного обследования, в которое входят антропометрическое обследование, наружная пельвиметрия, влагалищное исследование для оценки строения и емкости таза. Данные пельвиметрии используются клиницистами Центра как консультативные.

Результатом проведенной многолетней работы по использованию малодозной сканирующей установки для пельвиметрии явилась разработка алгоритма ведения беременных и рожениц с анатомически узким тазом, основными моментами которого являются: выделение группы риска по развитию клинически узкого таза, уточнение диагноза на основе современных методов диагностики, прогнозирование исхода родов, поиск наиболее рационального для данной пациентки пути родоразрешения.

Литература.

1. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Денисов П.И. Рентгенопельвиметрия. Акушерство и гинекология, 1998, №2, с.46-52.
2. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Хабахпашев А.Г., Денисов П.И. Цифровая рентгенопельвиметрия. Вестник акушера-гинеколога, 1997, №1, с. 10-12.
3. Куринов С.Б. Лучевые методы исследования в диагностике анатомически узкого таза. Канд. дисс. … канд. мед. наук, М., 2001 г.
4. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз. Акуш. и гин., 1991. – №4. – С.67-73.
5. Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-which is the best technique? //Clin. Radiol. – 1997 – Vol.52, N2 – P.136-141.