Анализ затрат труда врача-хирурга на амбулаторном приеме

Буряк Б.А.
Доклад на заседании Ассоциации амбулаторных хирургов Санкт-Петербурга
Петербург, 02.12.2010г

Сколько пациентов должен (может) принять в час врач на амбулаторном приеме?
Приступая к поиску ответа на этот вопрос, мы решили уточнить, что считать приемом врача, как определяют этот термин руководящие документы. Ответ мы нашли в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации N 269 от 16 июля 2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав". В целях реализации Программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении ...1. Ввести в действие с 01.09.2001 отраслевой стандарт (ОСТ N 91500.09.0003-2001).

Прием (осмотр, консультация)- это производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых, является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома.

Итак, приложение к отраслевому стандарту ОСТ N 91500.09.0003-200, определяет «прием (осмотр, консультация) врача—хирурга» как сложную услугу, состоящую набора простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д. Отвечающий формуле: "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения".

Из каких же простых медицинских услуг состоит сложная услуга «прием врача-хирурга»?

Таблица 1.

01.057.01 Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический
01.31 O11 Пальпация общетерапевтическая
01.31.012 Аускультация общетерапевтическая
01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая
02.06.001 Измерения объема лимфатических узлов
02.31.001 Термометрия общая
02.09.001 Измерения частоты дыхания
02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
02.12.001 Исследование пульса
02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
25.31.001 Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях
25.31.002 Назначение диетической терапии при неуточненных заболеваниях
25.31.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при неуточненных заболеваниях

Таблица 2.

01.057.02 Прием (осмотр, консультация) врача – хирурга повторный
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический
01.31 O11 Пальпация общетерапевтическая
01.31.012 Аускультация общетерапевтическая
01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая
02.06.001 Измерения объема лимфатических узлов
02.31.001 Термометрия общая
02.09.001 Измерения частоты дыхания
02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
02.12.001 Исследование пульса
02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях

* Возможность использования дополнительных медицинских услуг продиктована временными рамками, отведенными на обследование экстренного больного в конкретной ситуации.

Определив, что считать приемом (осмотром, консультацией) врача — хирурга, и из каких простых услуг состоит эта сложная услуга, мы приступили к изучению материалов, связанных с подсчетом затрат времени на данную услугу.

В отраслевом стандарте трудозатраты не прописаны.
Итак: сколько пациентов может принять за один час работы врач-хирург? Простой хронометраж с суммированием результата не мог удовлетворить нас, т.к. не учитывал повторяемости простых услуг.

Ответ был найден в исследовании экономиста Научно-исследовательского института труда и социального страхования, Ю.Ряхимова, опубликованного в журнале «Кадровик. Трудовое право для кадровика» в N 8, 2008 г.

В указанной статье идет речь о системе результативных показателей, выступающей в виде норм нагрузки по месту оказания медицинских услуг, а именно для амбулаторно-поликлинических учреждений. Определены нормы нагрузки, для врача-хирурга по усовершенствованной системе и на основе показателей рассчитанных норм времени по коэффициентам повторяемости. Все определенные нормы нагрузки представлены в таблицах
В таблице 1 указаны сведения по медицинской услуге, которую оказывает врач-хирург: "Прием (осмотр, консультация) врача хирурга, первичный", а в таблице 2 по медицинской услуге: "Прием (осмотр, консультация) врача хирурга, повторный".

В указанных нормах учтено время на обслуживание рабочего места, отдых и личные потребности в размере 5% от оперативного времени. Для более точного установления нормы нагрузки определяется удельный вес первичных и повторных посещений к хирургу за смену.

Таблица 3. Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

Код услуг Состав работ Нормы времени
на простые услуги, в мин Коэффициент повторяемости
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 3,5 1
01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический 2,3 1
01.31 011 Пальпация общетерапевтическая 1,3 0,83
01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 2,3 0,41
01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 0,33
02.06.001 Измерения объема лимфатических узлов 3,5 0,16
02.31.001 Термометрия общая 0 -
02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 0,16
02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1,7 0,16
02.12.001 Исследование пульса 1,2 0,25
02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 3,5 0,83
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
25.31.001 Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях 5 0,58
25.31.002 Назначение диетической терапии при неуточненных заболеваниях 2 0,17
25.31.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при неуточненных заболеваниях 1 0,25
01.057.01 Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный Итого средневзвешенные затраты времени в мин.- 13,0

Таблица 4. Прием (осмотр, консультация) врача–хирурга повторный

Код услуг Состав работ Нормы времени
на простые услуги, в мин Коэффициент повторяемости
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 3,5 1
01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический 2,3 1
01.31 011 Пальпация общетерапевтическая 1,3 0,83
01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 2,3 0,41
01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 0,33
02.06.001 Измерения объема лимфатических узлов 3,5 0,16
02.31.001 Термометрия общая 0 -
02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 0,16
02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1,7 0,16
02.12.001 Исследование пульса 1,2 0,25
02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 3,5 0,83
01.057.02 Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный Итого средневзвешенные затраты времени в мин.- 9,4

На основе данных по коэффициентам повторяемости вычисляются средневзвешенные затраты времени на одно первичное и повторное посещение в поликлинике, которое заносится в колонку 7. По вычисленным данным рассчитываем средневзвешенное значение показателя расчетных норм времени на лечебно-диагностическое посещение (из расчета соотношений первичного и повторного приемов 0,39 и 0,61):

               (13 х 39 + 9,4 х 61)
Т ср = --------------------------- = 10,8 мин.
                           100

По рассчитанным данным определяем часовую норму нагрузки для врача-хирурга амбулаторного приема, по формуле:

               60 x 0,949
Nn = ---------------- = 5,7 (пациентов).
                    10,8

Подставляя рассчитанный показатель в следующую формулу, рассчитываем функцию врачебной должности в год:
Фгод = 5,7 х 1780,2 = 10 147 (пациентов).


Итак, в результате исследователь получил: Nn - 5.7 пациентов в час.

Обратимся теперь к нашей работе в поликлинике. Каковы требования руководящих документов? Все ранее действовавшие приказы распоряжения Министерства здравоохранения, и более поздние Министерства здравоохранения и социального развития, которые касались норм нагрузки (обслуживания), в настоящий момент не действуют. Они были отменены более поздними приказами. В настоящий момент врач-хирург ведущий амбулаторный прием руководствуется последним, по дате, приложением к письму Комитета по здравоохранению Правительства Санкт- Петербурга, № 01/20-2181, присланным в ЛПУ 10 декабря 2009 года. В этом приложении сказано, что норма нагрузки (обслуживания) для врача-хирурга, оказывающего первичную амбулаторно-поликлиническую помощь в ЛПУ взрослой сети, должна составлять 6 посещений на 1 час работы. Эта рекомендация очень близка к результату, полученному путем хронометража работ во время и расчетов с учетом коэффициента повторяемости услуг и времени на обслуживание рабочего места, отдых и личные потребности в размере 5% от оперативного времени.

С чем же тогда связаны жалобы на дефицит времени врачей, ведущих амбулаторный прием? Как мы видим, времени на выполнение работ, связанных с амбулаторным приемом, выделено достаточно. Расхождение рекомендации Комитета и результата исследования не превышает 5%.
Причина дефицита времени на амбулаторном приеме кроется в перечне услуг, которые подвергались хронометражу и, по-видимому, учитывались Комитетом при составлении приложения к Письму от 10 декабря 2009 года.

Обратившись к таблицам 1 и 2, мы убедимся, что перечень медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечисленных в приложении к отраслевому стандарту ОСТ N 91500.09.0003-200 не содержит такого важного пункта, как «оформление медицинской документации».
Нам также не удалось найти подтверждения тому, что при определении норм нагрузки как-то учитывалась эта важная составляющая работы врача.
Оформление медицинской документации регламентируется десятком актуальных на сегодняшний день документов, но наиболее важным, с практической точки зрения является «Приложение № 2/август-декабрь к Генеральному тарифному соглашению на 2010 год», которым определен порядок применения тарифов на амбулаторно-поликлиническую и амбулаторно-консультативную помощь в Санкт-Петербурге.

Позволю себе процитировать пункт 2 (основные понятия).

«В комплекс медицинских услуг, относящихся к врачебному посещению, наряду с непосредственно услугой врачебного осмотра (первичного или повторного), входят(!) назначенные врачом по результатам последнего и зафиксированные в медицинской карте пациента профилактические, лечебные, диагностические услуги (диагностика ультразвуковая, рентгеновская, функциональная и т.п.).

Услуги вспомогательных служб (процедурный кабинет, в отделении физиотерапии – кабинеты по видам физиотерапевтической помощи, в том числе кабинет массажа, лечебной физкультуры и т.п.). Услуги эндоскопические, услуги лабораторной диагностики (клинико-диагностические исследования, бактериологические исследования, биохимические исследования, иммуносерологические исследования, цитологические исследования и т.п.), и т.д. в соответствии с ОСТ 91500.09.0003-2001.

Все услуги, относящиеся к врачебному посещению (оказанные непосредственно врачом и услуги, назначенные по результатам его консультации) должны быть зафиксированы в медицинской карте с определением состояния организма пациента и последующими рекомендациями: профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания. Отсутствие в медицинской карте записи, отражающей врачебный осмотр/ консультацию пациента, является основанием для отказа в оплате посещения».

Последнее предложение наиболее четко характеризует возникающие на амбулаторном приеме противоречия между требованием выполнить методически правильно услуги, перечисленные в отраслевом стандарте и необходимостью внести в медицинскую карту записи, формально «легализующей» выполнение услуг, относящихся к врачебному посещению.

Но выполняется ли требование Генерального тарифного соглашения? Ответ на этот вопрос мы находим недавно опубликованном отчете ТФОМС, в котором говорится о, приблизительно 6% случаев отказа в оплате. Т.к. из опыта работы в городской поликлинике, нам известно, что практически весь контроль осуществляется фондом ОМС путем изучения медицинских карт, можно сделать вывод: 94% врачебных посещений оформлены как должно.
Мы задаем себе вопрос: за счёт какого времени оформлены эти карты? Ответ однозначен - за счёт времени, отведенного на выполнение медицинских услуг предписываемых отраслевым стандартом! Косвенно о масштабах нарушения Стандарта можно судить и по жалобам пациентов, ключевой фразой в которых служит «доктор не осмотрел», «даже не подошел», «не выслушал», «все время писал», и т.д.

Как мы видим, отсутствие должного внимания к трудозатратам врача приводит к нарушению Стандарта, ставит врача перед выбором, что из предписанных услуг исключить, для получения времени на выполнение необходимых, но не учтенных услуг, в частности оформления медицинской карты.

Какое число врачебных ошибок можно связать с неверным администрированием, значительно ухудшившим условия труда врача? Не имея физической возможности выполнить всё предписанное регламентирующими документами, за отведенное на прием время, врач вынужден жертвовать качеством приема, чтобы обеспечить качество «дневниковой записи».

Изменится ли ситуация с переходом на оплату «по законченному случаю»? Несомненно, подобная форма взаимодействия ЛПУ и Фонда представляется нам более прогрессивной. В то же время, медико-экономическая стандартизация технологий амбулаторной хирургии должна сопровождаться своевременным устранением имеющихся и вновь возникающих противоречий в нормативно-правовой базе регламентирующих документов.
Прежде всего, при составлении медико-экономических стандартов, необходимо обратить внимание на определение трудозатрат, связанных с оформлением медицинской документации.

В настоящее время, при описании МЭС, в программе «Эксперт-МЭС», трудозатраты врача на оформление медицинской документации не определены, хотя в поле «сестра» трудозатраты определены, как 1,0 ует (10). Возможно, этому факту существует объяснение, но ясно одно - вопрос трудозатрат при планировании работы врача-хирурга на амбулаторном приеме, и в новых условиях, не является приоритетным!

Переход на оплату «по законченному случаю» не изменит главного – планирования работы врача на день. В практике работы ЛПУ план приема на день называется «количество талонов». Вопрос о том, сколько талонов к врачу выдает в день регистратура, никак не связан с формой взаимодействия ЛПУ и фонда ОМС. В количестве «талонов» заинтересованы те субъекты и органы управления, для которых основным критерием эффективности служит «экономическая эффективность», но не качество оказания услуги.

Врач и больной заинтересованы в том, чтобы были выполнены все требования стандарта, в том числе и времени, затраченного на прием. Иными словами, и врач, и пациент заинтересованы в том, чтобы прием проводился, ровно столько времени, сколько предписано стандартом.

Чтобы время, отведенное на выполнение услуг обязательного и дополнительного ассортимента, не использовалось для оформления медицинской документации.
Беремся утверждать, что невыполнение стандарта может приводить, и приводит к врачебным ошибкам. Сколько случаев запущенных заболеваний, длительных трудопотерь, летальных исходов можно отнести за счет того, что повсеместно нарушается технология амбулаторного приема, за счет того, что врач не имеет достаточно времени для выполнения отраслевого стандарта ОСТ N 91500.09.0003-2001?

Отказ от принятого стандарта помощи, это злоупотребление служебным положением, вид медицинской халатности. А это означает, что врач несет ответственность за все последствия нарушения стандарта. В то же время, эту ответственность необходимо разделить с органами управления, прежде всего с Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт- Петербурга. В письме № 01/20-2181, присланном в ЛПУ 10 декабря 2009 года, Комитет определил, что норма нагрузки (обслуживания) для врача-хирурга, оказывающего первичную амбулаторно-поликлиническую помощь в ЛПУ взрослой сети, должна составлять 6 посещений на 1 час работы. Выполнить это распоряжение невозможно, не нарушив Стандарт, либо требования приложения 2 к ГТС.

Также ответственность должна быть разделена с членами тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию. Приложение 2 Генерального тарифного соглашения определяет: «Все услуги, относящиеся к врачебному посещению (оказанные непосредственно врачом и услуги, назначенные по результатам его консультации) должны быть зафиксированы в медицинской карте с определением состояния организма пациента и последующими рекомендациями: профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания. Отсутствие в медицинской карте записи, отражающей врачебный осмотр/консультацию пациента, является основанием для отказа в оплате посещения». Этот пункт нуждается, как минимум, в детализации. Какой объем информации должен быть «зафиксирован в медицинской карте с определением состояния организма пациента и последующими рекомендациями: профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания».

Как мы следует из хронометража, невозможно выполнить требование Приложения 2 к ГТС, без нарушения Отраслевого стандарта, либо рекомендации Комитета!

Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, материальным обеспечением, и временем, отведенным на данное взаимодействие. Оценивать необходимо снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, использование ресурсов здравоохранения и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской системой. Что можно оценить, исследуя амбулаторную карту, заполненную в условиях стресса, вызванного противоречивыми требованиями менеджмента, дефицитом времени, да и еще и постоянного (и вполне объяснимого!) недовольства пациентов, связанного с недостатком внимания со стороны клинициста, вызванного, в свою очередь тем же дефицитом времени?! Но ведь проводится непрерывная оценка качества лечения и экспертизы временной нетрудоспособности (514 приказ, исключительно подробный, но не содержащий указаний, сколько оперативного времени предполагается на выполнение его требований!). Постоянно представляются отчеты о проверках качества в ЛПУ амбулаторного звена. О достоверности этих отчетов судить не беремся. К текущим проверкам Фонда ОМС, Фонда Соцобеспечения, Комитета или страховых компаний, обычно, замечаний не бывает. А внезапные проверки, как правило, служат для решения различных кадровых вопросов, т.к. результат их всегда предрешен. Труд же врача, который в силу своего положения или имеющихся знаний должен в ходе своей деятельности принимать решения, оказывающие значительное воздействие на сложнейший комплекс процессов и объектов можно отнести к интеллектуальному труду. Деятельность, в которой основной движущей силой являются знания, не поддается количественному измерению и, тем более не может быть оценена при проверке амбулаторной карты, даже самой уважаемой комиссией.

Интеллектуальная деятельность определяется по её результатам. Так же эту деятельность нельзя измерять по произведенным затратам, за исключением пожалуй одного показателя - затраченного времени. Косвенным признаком некачественного выполнения услуг: «01.057.01 - прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный» и «01.057.02 - прием (осмотр, консультация) врача – хирурга повторный», можно считать недостаточное количество времени, отведенного на эти услуги.

При изучении вопроса планирования трудозатрат в различных ЛПУ амбулаторного звена, мы выяснили, что администрация поликлиник настоятельно рекомендует заведующим амбулаторными отделениями увеличивать количество т.н. «явок» и «законченных случаев». Основным аргументом, при этом, выступает необходимость обеспечения поступления средств в ЛПУ (в том числе и на зарплату врача). Эта рекомендация, по нашему мнению, вступает в противоречие с необходимостью выполнения всех услуг Стандарта.

В настоящее время все услуги 01.057.01 и 01.057.02, во всех ЛПУ амбулаторного звена Санкт-Петербурга не могут, по нашему мнению, считаться выполненными с должным качеством.

Ответственность за некачественное выполнение данных услуг должна быть, в равной степени, распределена между врачом и органами управления.
Следует, так же провести хронометраж заполнения всех форм учетно-отчетной документации, оценить трудозатраты на их заполнение, с учетом кратности и объема, указать на каждой форме, после кода ОКУД, среднее время на её заполнение, и т.д.

Необходимо в кратчайшие сроки изменить нормы нагрузки, с учетом реальных трудозатрат. Амбулаторный прием врача-хирурга не может длиться менее 20 минут!

Следует внести изменения в регламент различных проверок, в виде пункта, предписывающего оценивать время, выделенное врачу на его работу. Врачу, при написании различных объяснительных записок, по любому поводу (жалобы пациента и т.п.), следует указывать все трудозатраты, и все случаи отвлечения его от лечебного процесса (к примеру, внезапный вызов «наверх» во время амбулаторного приема и пр.), с целью выявления возможного дефицита времени на оказание услуги. Дефицит времени следует считать главной причиной врачебных ошибок, т.к. квалификация врача в Санкт-Петербурге, а так же мотивация его на добросовестное выполнение своих обязанностей всегда была, и остается на высшем уровне!