Модель общественного здравоохранения в России

С.Ф.Багненко – Директор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, член-корреспондент РАМН. Санкт-Петербург.
Л.А.Михайлов – Генеральный секретарь Российского медицинского общества. Москва;
В.А.Федотов – Ответственный секретарь Санкт-Петербургского регионального отделения Российского медицинского общества. Санкт-Петербург.

Термин «общественное здравоохранение» («модель общественного здравоохранения») - относительно новое явление для России, в то время как медицинские работники большинства развитых стран не представляют иных условий исполнения своей профессии.

Западная модель общественного здравоохранения в упрощенном виде представляется как некий вариант общественного договора между государством (государственным регулятором: министерствами, департаментами и т.д.) и профессиональным медицинским сообществом (негосударственным регулятором: ассоциациями, палатами, гильдиями и т.д.) о разграничении полномочий (прав, обязанностей и ответственности) по ключевым вопросам медицинского обеспечения населения [13]. Несмотря на то, что механизмы и уровни разграничения полномочий, порядок взаимодействия, институциональные формы государственных и негосударственных регуляторов в сфере здравоохранения в разных странах имеют свои исторические и национальные особенности, все их объединяет единый подход к исполнению врачами и медицинскими сестрами своей профессии: профессиональная медицинская деятельность (как минимум по таким ее аспектам как стандарты, программы высшего и последипломного непрерывного образования, сертификация и/или аттестация, корпоративная этика, страхование профессиональной ответственности) регулируется профессиональными ассоциациями по медицинским специальностям, общекорпоративные (междисциплинарные) вопросы на уровне территориальных единиц стран (земля, область, провинция, штат) регулируются территориальными медицинскими объединениями (например, Florida Medical Association, Inc.), а на уровне государств – национальными медицинскими объединениями (например, Bundesarztekammer).

При данной конструкции отраслевого регулирования государственный регулятор исполняет представительские, надзорные и контрольно-разрешительные функции, причем, как правило, не изолированно, а при взаимодействии и/или непосредственном участии различных структур (комитетов, комиссий) профессиональных медицинских объединений. Медицинский работник (врач, медсестра) при получении сертификата (аттестата), выданного профессиональным медицинским объединением, приобретает право на самостоятельное исполнение избранной профессии, а государство (госрегулятор) обязано обеспечить реализацию этого права путем выдачи ему лицензии. Этот правовой механизм создает условия, при которых правосубъектностью применительно к медицинской деятельности (лечебно-диагностическому процессу) обладает исключительно врач (медсестра), а не медицинская организация, так как только к физическому лицу одновременно применимы основные элементы понятия «правосубъектность»: правоспособность, дееспособность и деликтоспособность.

Модель общественного здравоохранения предполагает необычные для российской действительности варианты трудовых взаимоотношений между собственником лечебных организаций (будь то государство или частное лицо) и медицинским персоналом. Роль представителя собственника в стационаре заключается, в основном, в контроле за эффективной эксплуатацией имущества собственника трудовым коллективом (профсоюзом) медицинских работников при осуществлении ими медицинской деятельности, и подписании коллективного договора с профсоюзом данной лечебной организации. Именно профсоюз конкретной лечебной организации выступает хозяйствующим (экономическим) субъектом в правоотношениях как с собственником больницы, так и со страховыми организациями, поставщиками лекарств, медицинского оборудования и т.д. (заключает договора, выставляет и/или оплачивает счета, ведет учет рабочего времени, выдает заработную плату и т.д.).

Ответственность за качество медицинской помощи при модели общественного здравоохранения возложена, прежде всего, на носителя профессии – врача (медсестру), а также – на структуру, регулирующую их профессиональную деятельность – профессиональные объединения по медицинским специальностям. Высокий уровень качества исполнения врачом (медсестрой) своей профессии определяется многими факторами, главные из которых – тщательно проработанные стандарты деятельности по всем медицинским специальностям и контроль за их выполнением со стороны профессиональных медицинских объединений, жесткая система непрерывного последипломного образования с последующей процедурой сертификации, система корпоративной этики и страхование профессиональной ответственности (сумма годовой страховки в пользу третьих лиц по некоторым специальностям превышает 1 млн. $). Участие государственных регуляторов в системе мер по повышению качества медицинской помощи носит, как правило, либо формальный (лицензия выдается только при наличии сертификата/аттестата), либо опосредованный характер, например, через финансирование фондов, страхующих профессиональную ответственность врачей, инвестирование перспективных научных исследований и т.д. Высокая степень защищенности пациента и врача при конфликтных ситуациях достигается не столько работой судебных органов, сколько – активной деятельностью различных общественных (внесудебных) институтов, обладающих широкими полномочиями в силу их легитимности.

С точки зрения научной теории регулирования западную модель общественного здравоохранения, в части исполнения профессиональной медицинской деятельности (т.е., того, что не регулируется госрегулятором), можно рассматривать как отраслевой вариант саморегулирования [13,14]. В историческом аспекте появление в хозяйственной деятельности стран различных форм регулирования (госрегулирование, саморегулирование, со-регулирование, рыночное регулирование) объясняется экономической целесообразностью, стремлением общества повысить эффективность производства общественных благ [15, 16,18]. Характер производимых общественных благ во многом определяет специфику регулирования их производства и потребления [10]. Медицинские услуги относятся к разряду опытных и/или доверительных благ, т.е., как раз к тем категориям благ, которые предполагают саморегулирование деятельности их производителей. Другими словами, западное общество рассматривает модель общественного здравоохранения, в рамках которой саморегулирование профессиональной медицинской деятельности врачей (медсестер) является обязательным и важнейшим элементом, как наиболее эффективный и экономически целесообразный вариант производства медицинских услуг. Обществу выгодна данная модель в том числе и по такому основанию, как сокращение расходов на содержание госрегулятора, что для российской действительности является весьма актуальным: по показателю доли прямых и опосредованных затрат на содержание структур и представителей госрегулятора (чиновников) в консолидированном бюджете здравоохранения страны Россия является несомненным «лидером» среди европейских стран. Кроме того, сегодня саморегулирование как институциональный механизм регулирования производства общественных благ в той или иной сфере принято рассматривать как наиболее эффективное «лекарство» в борьбе с такими пороками другого институционального механизма – госрегулирования, как коррупция и взяточничество [11, 17].

Завершая краткую характеристику некоей усредненной западной модели общественного здравоохранения, необходимо сказать, что структура общественного здравоохранения конкретного государства всегда есть зеркальное отображение структуры общественного устройства данного государства. Основным элементом модели общественного здравоохранения является профессиональное медицинское сообщество, структурированное горизонтально (по медицинским специальностям) и вертикально (территориальный и национальный уровни), регулирующее профессиональную деятельность своих членов по принципу саморегулирования. Разумный баланс между государственным и негосударственным регуляторами в сфере здравоохранения обеспечивает оптимальное распределение ресурсов в отрасли, приемлемую обществом доступность и качество медицинской помощи, высокую социальную и юридическую защищенность, как врачей (медсестер), так и пациентов. Легитимность профессиональных медицинских ассоциаций, равно как и самой модели общественного здравоохранения, в западных странах не закреплена какими-либо нормативными документами прямого действия. Модель общественного здравоохранения, как международный отраслевой проект добровольного саморегулирования, формировалась эволюционно, на основе хозяйственной практики и здравого смысла. Легитимность профессиональных медицинских сообществ в данной модели определяется многолетним историческим опытом их функционирования, структурированностью и членством в ассоциациях (де-юре – добровольным, а де-факто - обязательным).

Повышение интереса к модели общественного здравоохранения в России в последние годы было связано, прежде всего, с попыткой проведения в стране административной реформы, главная цель которой (по замыслу ее «архитекторов») – «коррекция форм государственного вмешательства в экономику, отказ от избыточного бюрократического регулирования и повышение эффективности действий государственной власти в тех сферах, где ее участие абсолютно необходимо»(5). Основным направлением устранения тотального государственного вмешательства в экономику в Программе предусматривалось развитие саморегулирования хозяйственной деятельности. Если принятый в 2001 году пакет законов так называемой «первой волны» дебюрократизации («О государственной регистрации юридических лиц», «О лицензировании отдельных видов деятельности», «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)») не внес существенных новаций в функционирование отрасли здравоохранения, то принятие законов «второй волны» административной реформы - собственно этапа дерегулирования экономики – обеспечивало бы нормативно-правовую базу перехода от административно-государственной модели к модели общественного здравоохранения в России. Из двух важнейших законов данного этапа был принят лишь один – федеральный закон «О техническом регулировании», второй – проект федерального закона «О саморегулируемых организациях» - третий год не рассматривается Государственной думой (в первом чтении законопроект был принят 14.10.2003г.). ФЗ «О техническом регулировании» с 01 июля 2003 года вывел из-под прямого государственного регулирования основной элемент исполнения профессии – стандарты профессиональной деятельности, закрепил право профессиональных ассоциаций на разработку стандартов организации и добровольность их выполнения, вместо обязательной аккредитации хозяйствующих субъектов утвердил систему добровольной сертификации соответствия и т.д., т.е., фактически определил функции, передаваемые профессиональному сообществу (негосударственному регулятору), заложил основы формирования делегированного саморегулирования профессиональной деятельности в различных сферах, в том числе - и в здравоохранении [9]. Принятие ФЗ «О саморегулируемых организациях» позволило бы законодательно закрепить в Российской Федерации модель общественного здравоохранения, при которой, как уже говорилось выше, профессиональное медицинское сообщество управляет профессиональной деятельности своих членов, а различные институциональные структуры госрегулятора (Минздравсоцразвития, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и т.д.) выполняют лишь надзорные и контрольно-разрешительные функции.

Нередко оппоненты введения делегированного саморегулирования в России путем принятия специального закона ссылаются на то, что ни в одной из западных стран нет аналогичных законов. Действительно, западное саморегулирование, в том числе и сфере здравоохранения, носило добровольный характер, но следует помнить, что формировалось оно эволюционно и, как выражаются специалисты по теории регулирования, с «нуля». В условиях же длительного тотального государственного регулирования и российской ментальности переход к эффективному саморегулированию, тем более в социальной сфере, возможен только путем принятия федерального закона: либо общего, либо специального для конкретной отрасли [12]. Подтверждением сказанному является успешный опыт введения делегированного саморегулирования в России путем принятия специальных законов в таких сферах, как адвокатура, нотариат, оценочная деятельность, банкротство и т.д.[1, 3, 4]. Сегодня уже никого не удивляет, что в России профессиональной деятельностью адвокатов (нотариусов) управляет не министерство, не главные адвокаты (главные нотариусы) страны и/или субъекта федерации, а сформированные коллегии адвокатов (нотариальные палаты), т.е. негосударственные регуляторы. Не вдаваясь далее в дискуссию о значимости, сути и целесообразности принятия закона «О саморегулируемых организациях», необходимо лишь отметить, что:

1) в условиях длительного тотального государственного регулирования формирование «сверху» (т.е. путем принятия закона) модели общественного здравоохранения и саморегулирования профессиональной врачебной деятельности – в частности, следует рассматривать как «прогностически благоприятный» признак зрелости государства в вопросах социальной ответственности по эффективному воспроизводству общественных благ (в частности – медицинских услуг);

2) Передачу функций по реальному управлению профессиональной медицинской деятельностью в руки профессиональных ассоциаций следует рассматривать, прежде всего, не как их благо, а как возникновение реальной персональной ответственности каждого участника этих профессиональных ассоциаций перед пациентом и обществом в целом за конечные результаты своей деятельности.

Сегодняшнее состояние хода административной реформы в сфере здравоохранения характеризуется в высшей степени неопределенностью и непоследовательностью. Вместо планомерной работы по формированию в России модели общественного здравоохранения обществу предлагаются программы, представляющие собой ни что иное, как попытку «реанимировать» изжившую и дискредитировавшую себя во всем мире административно-государственную модель управления отраслью. Более того, налицо «прогностически неблагоприятные» признаки по сворачиванию реформ, в том числе – и в сфере здравоохранения. С 01.01.2006г. вступили в действие поправки к «Основам законодательства РФ по охране здоровья граждан» [2], в соответствии с которыми стандарты медицинской помощи могут быть федеральными и региональными, и утверждаются органами управления исполнительной власти, т.е., госрегулятором соответствующего уровня. В 2005 году Росздравнадзор предпринял шаги к «регулированию» системой добровольной сертификации соответствия (до 01.07.2003г. - аккредитация) через некоммерческие организации [7,8]. Присутствие в указанных документах фразы «…результаты сертификации…будут приняты во внимание территориальными органами Росздравнадзора при проведении контроля качества … и повторном лицензировании» есть ни что иное, как сигнал участникам рынка медицинских услуг о возврате к старым «правилам игры»: добровольная де-юре «система добровольной сертификации соответствия» медицинских организаций постепенно превратится в обязательную процедуру де-факто в процессе лицензирования.

В соответствии с сегодняшним законодательством, в частности – ст.54 «Основ законодательства…» [2], профессиональные ассоциации реально могут управлять лишь одним из упомянутых ранее элементов профессиональной деятельности – сертификацией своих членов. Все попытки госрегулятора (Минздрава) де-юре «приватизировать» и эту функцию с помощью ведомственных нормативных актов не увенчались успехом (Приказ Минздравмедпрома РФ от 19.12.1994 г. N 286 «Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности» и Приказ Минздравмедпрома РФ от 17.11.1995 г. N 318 «О положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста» отменены в 2000 году), однако де-факто, как нам всем хорошо известно, сертификация не является одним из элементов деятельности профессиональных медицинских ассоциаций.

В условиях законодательного «метания» и возникающих в связи с этим различного рода коллизий права естественным будет вопрос: так возможно ли построение в России модели общественного здравоохранения и какова роль и задачи профессионального медицинского сообщества в этом процессе? Исторический опыт развитых стран свидетельствует о том, что модель общественного здравоохранения – это обязательный атрибут большинства цивилизованных государств. Предпринимаемые политическим руководством России шаги по демократизации экономической и социальной сферы, борьба с коррупцией и взяточничеством в структурах государственных регуляторов [6], серьезные намерения об участии в международных экономических проектах (как, например, Всемирная торговая организация) дают возможность авторам говорить о неизбежности реформирования отечественной медицины в сторону модели общественного здравоохранения. Очевидно, что это вопрос времени.

Вместе с тем следует помнить, что процесс формирования института саморегулирования, а фактически – процесса перераспределения полномочий и ответственности между государственным и негосударственным регуляторами, будет сопровождаться повышением требований к структурам негосударственного регулятора - профессионального сообщества. И это вполне логично. Обществу в лице госрегулятора небезынтересно знать ответы, как минимум, на два вопроса: в чьи «руки» перераспределять полномочия и каким образом негосударственный регулятор будет нести ответственность за исполнение этих полномочий перед обществом и конечным потребителем, в частности – перед пациентом? Другими словами, что сегодня представляет собой профессиональное медицинское сообщество России, насколько готово оно и структурно, и функционально исполнять управление профессиональной деятельностью медицинских работников? Ответы на эти вопросы, являющиеся по существу частью нашего исследования, не представляется возможным всесторонне осветить в рамках данной статьи. Можно лишь с уверенностью сказать, что сегодняшние проблемы формирования цивилизованного профессионального медицинского сообщества есть суть зеркального отражения проблем нашего общества в целом. Неопределенность будущего территориального устройства страны, отсутствие четкого стратегического плана развития национального здравоохранения с горизонтом в 10-15 лет, «колеблющееся вместе с линией партии» отраслевое законодательство в сочетании с существующими коллизиями права не способствуют планомерному созданию и функционированию институтов профессионального медицинского сообщества, более того, порождают препятствия методологического и методического характера данному процессу, стимулируют социальную и профессиональную апатию медицинских работников, неверие в перспективы цивилизованных форм исполнения своей профессии. Вместе с тем, усилия лидеров отечественного здравоохранения по большинству медицинских специальностей в рамках деятельности Российского медицинского общества вселяют надежду на неизбежность построения в нашей стране адекватного профессионального медицинского сообщества точно так же, как и опыт развития западных демократий свидетельствует о неизбежности создания в России модели общественного здравоохранения. Ярким подтверждением этому является создание и активная деятельность таких общероссийских общественных организаций, как «Российское общество скорой медицинской помощи», «Российская ассоциация трансфузиологов», «Российское общество хирургов», «Ассоциация медицинских сестер России» и других. Очевидно, что это тоже вопрос времени.

Литература:

1. Закон Российской Федерации от 11 февраля 1993 г. N 4462-I «Основы законодательства Российской Федерации о нотариате»;

2. Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 года N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»;

3. Федеральный закон от 31 мая 2002 г. N 63-Ф3 «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»;

4. Федеральный закон от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)»;

5. Основные направления социально-экономического развития Российской Федерации на долгосрочную перспективу. Программа. 2001. // http://www.spprinfo.ru/content/ rubr6/rubr-63.asp

6. Концепция административной реформы в Российской Федерации в 2006 - 2008 годах. //Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2005 г. № 1789-р.

7. Письмо Росздравнадзора от 02.11.2005 №01И-626/05 «О системе добровольной сертификации процессов выполнения лабораторных исследований в здравоохранении»;

8. Письмо Росздравнадзора от 02.11.2005 №01И-627/05 «О системе добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований»;

9. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Кириллов А.В., Федотов В.А.Административная реформа и здравоохранение// Скорая медицинская помощь.- 2004.- №4. – С.12-16.

10. Обыденов А. Институциональные особенности саморегулирования бизнеса.// Вопросы экономики. – 2003. - №11. - С.64-70.

11. Дегтярев А., Маликов Р. Коррупционная основа административных барьеров// Вопросы экономики. – 2003. - №11. - С.56-60.

12. Плескачевский В.С. Правовые основы саморегулирования в России. / Интернет-интервью с председателем Комитета по собственности Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации В.С. Плескачевским. 17 сентября 2004 г. // Справочная правовая система ГАРАНТ.

13. Arrow, K. Uncertainly and the Welfare Economics of Medical Care.//American Economic Review. – 1963. - Vol.53. - Pp.941-973.

14. Black, J. Constitutionalising Self-Regulation // Modern Law Review. – 1996. - Vol.59. - Pp.24-55.

15. Cane, P. Self-Regulation and Judicial Review//Civil Justice Quarterly/ - 1987. - Vol.6. - Pp.324-247.

16. Darvall, L. Self-Regulation of Advertising and the Consumer Interest.// Australian Business Law Review. – 1980. - Vol. 8. - №5. - Pp.309-320.

17. McChesney F. Rent Extraction and Rent Creation in the Economic Theory of Regulation // Journal of Legal Studies. – 1987. - Vol.16. - Pp. 101-118.

18. Rose-Ackerman, S. Deregulation and Regulation: Rhetoric and Reality.//Journal of Law and Politics. – 1990. - Vol.6. - Pp.287-309.