Профессиональное медицинское сообщество как элемент гражданского общества

Анденко Сергей Анатольевич
Президент Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга, член Правления научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, депутат Законодательного собрания Санкт-Петербурга.

Редакция газеты «Социальное обозрение» продолжает серию публикаций на тему о состоянии и перспективах развития институтов гражданского общества в сфере здравоохранения. Каким образом структурировано профессиональное медицинское сообщество в Санкт-Петербурге? Готово ли оно эффективно и ответственно управлять профессиональной деятельностью медицинских работников на уровне субъекта федерации? Каким образом и по каким направлениям возможно взаимодействие государственных органов управления здравоохранением (в частности – Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга) и профессиональных медицинских ассоциаций Санкт-Петербурга? С этими вопросами корреспондент газеты «Социальное обозрение» обратился к руководителям территориальной медицинской ассоциации (Ассоциация медицинских организаций Санкт-Петербурга), руководителям профессиональных ассоциаций по медицинским специальностям, входящим в состав территориальной медицинской ассоциации.

Сразу же хотелось бы акцентировать внимание собеседников и читателей на трех принципиальных моментах.

1. Сегодня имеются серьезные предпосылки к смене государственной модели управления здравоохранением в Российской Федерации на европейскую – общественную модель. Подтверждением этому является проводимая в стране по инициативе Президента В.В.Путина административная реформа, суть которой – передача несвойственных государственному регулятору функций (в нашем случае – Минсоцздрав, органы управления здравоохранением субъектов федерации и т.д.) в руки профессионального медицинского сообщества;

2. Административная реформа в здравоохранении нуждается в последовательном и серьезном совершенствовании законодательной базы как на федеральном, так и на региональном уровне;

3. Понимание общего вектора изменений системы управления на государственном уровне представителями органов исполнительной власти позволяет профессиональным медицинским ассоциациям уже сегодня, т.е., в рамках действующего законодательства и сложившейся практики, активно участвовать в управлении профессиональной деятельностью врачей и медицинских сестер, эффективно взаимодействовать с органами управления здравоохранением в регионах по различным вопросам медицинской деятельности.

Багненко Сергей Федорович, вице-президент Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга, Председатель хирургического общества Пирогова, член-корреспондент РАМН.

В мировой практике существуют две крайних модели управления здравоохранением: государственная и общественная (не путать с классификациями по вопросу собственности и способам финансирования). При государственной модели чиновник от медицины управляет не только общеотраслевыми вопросами, но и профессиональной деятельностью медицинских работников. При данной модели роль профессиональных медицинских ассоциаций сведена до возможности «разбора интересного клинического случая», ну а в лучшем случае - до «участия в обсуждениях государственной политики в области здравоохранения», но не принимать решения и, тем более – не управлять медицинской специальностью. Стран, в которых существовала и/или существует государственная модель управления, немного, с каждым годом число их сокращается. Отрицательные стороны данной модели очевидны, но у нее есть и так называемые «плюсы». Данная модель управления – единственный и действенный способ сохранения лечебно-профилактической помощи населению при военных и продиктаторских режимах, а также в условиях финансово-экономической несостоятельности и/или разрухи. Для врача в таких условиях «Приказ» чиновника от медицины – единственный эффективный распорядительный документ, а страх потерять работу или сеть в тюрьму за невыполнение приказа - основной мотивирующий фактор продолжать оказывать помощь больным за копеечную зарплату и при жесточайшем дефиците лекарств, инструментария, современной медицинской техники.

При данной конструкции управление частными вопросами профессиональной деятельности осуществляют назначаемые чиновником «начальники от специальности» – институт так называемых главных специалистов. Перспектива государственной модели управления здравоохранением также известна: низкое качество медицинской помощи, профессиональная и социальная апатия медперсонала, коррупция, взяточничество, деградация медицинской науки и отрасли в целом.

Общественная модель управления здравоохранением предполагает участие чиновника от медицины только в решении общеотраслевых и парамедицинских вопросов, выполнении разрешительных и представительских функций, ну а профессиональные медицинские ассоциации управляют профессиональной деятельностью врачей и медсестер. Профессиональные ассоциации по каждой медицинской специальности самостоятельно разрабатывают и утверждают стандарты профессиональной деятельности, программы высшего и последипломного образования, регулярно проводят сертификацию своих членов с выдачей соответствующих документов, строго следят за соблюдением членами ассоциаций норм деловой корпоративной этики, организуют страхование профессиональных рисков врачей и медсестер. В большинстве стран с общественной моделью управления здравоохранением членство врачей и медсестер в ассоциациях является фактически обязательным, так как, например, не будучи членом Ассоциации хирургов штата Флорида, врач-хирург не сможет работать по специальности в данном штате. Вместе с тем, профессиональные ассоциации не вмешиваются в трудовые отношения врача и работодателя, так как эти вопросы относятся к ведению профсоюзных врачебных организаций. В действительности же профессиональные ассоциации и профсоюзы тесно взаимодействуют между собой, проводят совместные мероприятия и акции, а нередко и размещаются в одном здании (как, например, в соседней Финляндии). При данной конструкции управления врач мотивирован прежде всего на эффективную клиническую работу, которая достигается через систему непрерывного последипломного образования (многообразие форм обучения, привлекаемых информационных ресурсов поражает воображение), прозрачную систему профессионального карьерного роста, достойную заработную плату и высокий социальный статус в обществе. При данной конструкции нет предпосылок для назначения «крайних» по каждой медицинской специальности (института главных специалистов): ассоциации хирургов решают все вопросы по хирургии, а ассоциации терапевтов – по терапии (и т.д. по каждой специальности) как в масштабах региона, так и в масштабах стран.

С.А.Анденко

Понятно, что в России переход от государственной к общественной модели управления здравоохранением будет растянут во времени. Причин этому несколько, одна из них - желание чиновников сохранить управление профессиональной деятельностью врачей в своих руках, особенно такими «сладкими» ее элементами, как сертификация, аттестация, утверждение «правильного» лекарственного перечня и т.д.). Слишком высока «цена вопроса». Например, только в Санкт-Петербурге личные расходы врачей и медицинских сестер на подтверждение квалификационных категорий ежегодно составляют более 10 млн. рублей. Спросите у руководителей аттестационных комиссий: куда идут эти деньги? Медицинская общественность России третий год ждет выхода федерального закона «О саморегулируемых организациях», который должен покончить с произволом чиновников в профессиональной деятельности врачей. Уже несколько лет специальными законами выведена из под «чиновничьего ока» профессиональная деятельность нотариусов, адвокатов, арбитражных управляющих, участников рынка ценных бумаг. Положительные результаты этого налицо. Обратите внимание: в городе нет главного нотариуса или главного адвоката! Есть Нотариальная палата и Коллегия адвокатов, которые и управляют всеми аспектами профессиональной деятельностью своих членов. Я надеюсь что подобное в ближайшем времени будет и в здравоохранении.

Федотов Виктор Алексеевич, исполнительный директор Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга, региональный представитель Российского медицинского общества

Многолетний опыт деятельности зарубежных врачебных ассоциаций свидетельствует о том, что эффективность управления профессиональной врачебной деятельностью определяется, прежде всего, структурой профессионального медицинского сообщества страны. Другими словами: для эффективного выполнения перечисленных выше функций по управлению профессиональной деятельностью нужна эффективная (с точки зрения функциональности) структура врачебного сообщества. В основе современной структуры врачебных сообществ большинства развитых стран заложены, как минимум, два принципа: медицинская специальность и территориальное устройство страны (национальный и территориальный уровни). В рамках медицинской специальности ассоциации управляют профессиональной деятельностью своих членов, а в рамках территориальных медицинских ассоциаций (например, Медицинская ассоциация земли Бавария) – решают общекорпоративные вопросы врачебного сообщества конкретной территории (штата, земли, области и т.д.).

Если говорить о сегодняшней структуре профессионального медицинского сообщества России, то в целом ее можно охарактеризовать следующим образом:

В течение последних десяти лет на федеральном уровне созданы общероссийские общественные организации по большинству медицинских специальностей с региональными отделениями в субъектах федерации;
В 1997 году зарегистрированные на тот момент общероссийские общественные организации по медицинским специальностям создали национальную медицинскую ассоциацию (Российское медицинское общество), представляющую интересы российских врачей во Всемирной медицинской ассоциации и Европейском форуме медицинских ассоциаций.

Структура территориальных медицинских ассоциаций, представляющих общекорпоративные интересы врачей в субъектах федерации (в Правлениях Территориальных фондов ОМС, в тарифных и лицензионных комиссиях и т.д.), крайне неоднородна: в одних регионах эту функцию выполняют ассоциации главных врачей или ассоциации медицинских работников, в других – ассоциации региональных отделений общероссийских общественных организаций по медицинским специальностям, а где то их вообще нет.

С точки зрения структуры и функциональности территориальной медицинской ассоциации Санкт-Петербург является несомненным лидером среди других субъектов федерации, что было подтверждено всеми участниками рабочего совещания руководителей территориальных ассоциаций России, состоявшемся в нашем городе в феврале 2005 года.

В Санкт-Петербурге созданы самостоятельные ассоциации или региональные отделения общероссийских ассоциаций практически по всем медицинским специальностям. В 2003 году по инициативе ряда профессиональных ассоциаций и крупных стационаров была учреждена территориальная медицинская ассоциация – Ассоциация медицинских организаций Санкт-Петербурга, в которую на сегодняшний день входят 18 общественных организаций по медицинским специальностям. В ближайшее время членство в Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга получат Ассоциация врачей-терапевтов Санкт-Петербурга и региональное отделение Ассоциации медицинских сестер России. Отвечая на поставленные редакцией газеты вопросы можно с уверенностью сказать о том, что с точки зрения структуры профессиональное медицинское сообщество Санкт-Петербурга готово отстаивать свои общекорпоративные интересы и управлять профессиональной деятельностью по основным медицинским специальностям. Существуют ли проблемы в профессиональном медицинском сообществе города? Да, они есть. Одна из них – отсутствие «постоянной прописки» как территориальной медицинской ассоциации, так и большинства ассоциаций по медицинским специальностям. Коллеги из зарубежных медицинских ассоциаций по этому поводу даже придумали грустную шутку, смысл которой примерно следующий: в Санкт-Петербурге Дом сапожника появится раньше, чем Дом врача или Дом учителя (имеется в виду здание, в котором бы компактно располагались офисы всех медицинских ассоциаций). В настоящее время готовится обращение руководителей медицинских ассоциаций города на имя губернатора Санкт-Петербурга с просьбой оказать содействие в решении данного вопроса.

Ерюхин Игорь Александрович – Председатель Правления Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, член-корреспондент РАМН

Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга была создана в 1997 году как региональная общественная организация. Не могу сказать, что в то время понимание роли и задач профессиональных ассоциаций в деятельности врачей было таким же, как сегодня. Популярные на тот момент идеи федерализма, «парад суверенитетов» субъектов федерации породили аналогичные процессы и в медицинской среде. Медицинское сообщество пережило «парад суверенитетов» медицинских специальностей. В частности, в каждом регионе создавались ассоциации по медицинским специальностям, в том числе - и по узкопрофильным (торакоабдоминальные хирурги, эндовидеохирурги, трансплантологи и т.д.) со своими уставами, целями, задачами, вне общей идеи по управлению профессиональной деятельностью каждой специальности в масштабе всей страны. Мы удивляли зарубежных коллег числом медицинских специальностей (в большинстве европейских стран их число не превышает 56-ти, в России – более 85-ти), желанием разработать стандарты профессиональной деятельности по каждой специальности в каждом субъекте федерации, отсутствием у профессиональных ассоциаций разработанных программ непрерывного последипломного образования, аттестации, страхования профессиональных рисков своих членов. Существенное переосмысление роли и задач профессионального сообщества хирургов произошло после выхода в 2002 году закона «О техническом регулировании», в соответствии с которым были отменены отраслевые стандарты, а исполнение национальных стандартов и стандартов организаций с 01.07.2003 года стало делом добровольным. Также добровольной стала и аккредитация медицинских организаций. Возникший «законодательный вакуум» должен был быть заполнен реализацией закона «О саморегулируемых организациях», который, к сожалению, за три года существования на бумаге так и не принят. Государственные чиновники из Правительства РФ, Депутаты Госдумы до конца не понимают всей глубины упомянутой коллизии права. Для остроты восприятия проблемы приведу сравнение: добровольность исполнения стандартов медицинской помощи то же самое, что и добровольность исполнения Правил дорожного движения. Нет закона «О саморегулируемых организациях» - нет саморегулируемых врачебных организаций, стандарты которых становятся обязательными для исполнения членами таких организаций. Потеряв надежду на выход упомянутого закона, но не потеряв профессиональную ответственность перед населением и государством, хирурги страны в октябре проведут Учредительный съезд по созданию Российского общества хирургов, которое, и я в этом уверен, будет реально управлять профессиональной деятельностью моих коллег в масштабе всей страны через региональные отделения. Да, частично это будет вопреки, а не в соответствии с действующим законодательством, но ждать и дальше милости от чиновника нельзя, иначе мы своим бездействием нарушаем права больных на получение качественной хирургической помощи. Говоря о перспективах взаимодействия Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга с городскими органами исполнительной власти, отмечу лишь, что они мне представляются благоприятными и продуктивными. Дело в том, что главным хирургом Комитета по здравоохранению утвержден П.К.Яблонский – член Правления нашей Ассоциации, авторитетнейший специалист, прекрасно понимающий, что эффективно управлять хирургической службой города можно только через структуры и инструменты Ассоциации хирургов. Я считаю, что если в силу разных причин органы управления здравоохранением регионов пока не могут отказаться от института главных специалистов, то представлять кандидатуры на эти посты должны исключительно профессиональные ассоциации. Время «карманных» главных специалистов должно кануть в лету.

Шляпников Сергей Алексеевич – член Правления Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, профессор

Здесь уже говорилось о важности структурирования медицинского сообщества по принципам врачебной специальности и территории для эффективного выполнения функции управления профессиональной деятельностью. Не менее важна внутренняя структура как территориальной, так и профессиональных медицинских ассоциаций. С целью выработки коллегиального решения в рамках территориальной врачебной ассоциации по вопросам тарифной политики в системе ОМС Ассоциацией медицинских организаций Санкт-Петербурга создана комиссия по тарифам. В ее работе принимают участие представители всех медицинских специальностей города. Два члена данной комиссии входят в состав городской тарифной комиссии. Подобные тарифные комиссии должны быть созданы во всех профессиональных ассоциациях, члены которых работают в системе ОМС (например, в обществе психиатров, фтизиатров создавать тарифную комиссию не имеет смысла). Для проведения аттестации своих членов и присвоения им квалификационных категорий каждая городская профессиональная ассоциация должна сформировать комиссии по аттестации. Другими словами, по всем вопросам, которые будут решать профессиональные медицинские ассоциации, должны быть созданы рабочие органы. По вопросам, относящимся в разряду общекорпоративных, аналогичные рабочие органы должны создаваться и в рамках территориальной медицинской ассоциации (например, упомянутая ранее тарифная комиссия, или центральная аттестационная комиссия Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга, и т.д.). Схожая структура (а в некоторых странах сознательно добиваются практически единой структуры) профессиональных медицинских ассоциаций позволяет эффективно взаимодействовать как в рамках специальности (по вертикали в масштабе всей страны), так и в рамках территории (по горизонтали в пределах субъекта федерации, между субъектами федерации, между странами). Второе, на что бы я хотел обратить внимание коллег и читателей – значение для дальнейшего развития страны процесса передачи в руки общественных организаций функций по управлению профессиональной деятельностью. Сегодня уже очевидно, что проблема врачебного самоуправления в России вышла из отраслевых рамок и носит общегосударственный характер. Участие России в крупных международных проектах (таких как, например, участие во Всемирной торговой организации) может быть заблокировано международными медицинскими организациями лишь на том основании, что более 600 тысяч врачей 1/6 части суши Земли все еще лишены (и это на пятнадцатом году перестройки!) законодательного права управлять своей профессиональной деятельностью. Ну не понять зарубежным коллегам, почему великое государство, отгородив от общечеловеческих благ своих медицинских работников «колючей проволокой» единой тарифной сетки, занимая второе место в мире по добыче нефти, не может даже погасить двухгодичную задолженность национальной медицинской ассоциации по членским взносам во Всемирной медицинской ассоциации?

Луфт Валерий Матвеевич – вице-президент Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга, Председатель Правления Северо-западной Ассоциации парентерального и энтерального питания, профессор

Хочу остановиться на роли территориальных врачебных ассоциаций для междисциплинарных взаимодействий специалистов разных направлений в интересах пациентов и лечебного процесса в целом. Ассоциация специалистов парентерального и энтерального питания возникла не на основе врачебной специальности (таковой не существует), а из необходимости повышения эффективности интенсивного лечения тяжелых категорий больных с помощью технологий рационального питания. К сожалению, врачи часто забывают, что больного надо правильно кормить. Главная задача нашей Ассоциации - максимально распространять среди врачей понимание необходимости и важности фактора питания в интенсивной медицине. Сегодня при Ассоциации создана школа повышения квалификации, где проходят курс обучения разнопрофильные специалисты. Благодаря этому нам удалось по западному образцу создать в Северо-западном регионе 20 бригад интенсивной нутриционной поддержки. Обратите внимание: специальности нет, должности главного нутрициолога при комитетах по здравоохранению тоже нет, а проблемы нутриционной поддержки тем не менее решаются. Это можно рассматривать как своеобразную экспериментальную модель врачебного самоуправления в стране, где врачебного самоуправления законодательно нет. В рамках территориальной врачебной ассоциации (Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга) мы нашли эффективную «площадку для контакта » с представителями большинства профессиональных медицинских ассоциаций. Следующий момент не менее важен: адекватная нутриционная поддержка больных при интенсивной терапии нуждается, как это не печально, в адекватных финансовых ресурсах. Добиться увеличения тарифа для тяжелых категорий больных, нуждающихся, в том числе, и в интенсивной нутриционной поддержке, можно только через участие Ассоциации медицинских организаций Санкт-Петербурга в городской тарифной комиссии, в Правлении территориального фонда ОМС. Вот почему для решения общекорпоративных (междисциплинарных) проблем я рекомендую руководителям профессиональным ассоциаций, не являющихся пока членами территориальной врачебной ассоциации, рассмотреть вопрос о вступлении в Ассоциацию медицинских организаций Санкт-Петербурга.

С.А.Анденко

Несомненно, материалы данной беседы будет иметь резонанс в профессиональной медицинской среде. Мы готовы к диалогу, мы готовы к отстаиванию наших взглядов на процессы формирования институтов гражданского общества в сфере здравоохранения, как в рамках Санкт-Петербурга, так и в масштабах Российской федерации. Благодарим за внимание.