Аллергический ринит

И.В.СИДОРЕНКО
Доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Аллергический ринит (АР) – это заболевание, которое характеризуется IgE-опосредованным воспалением, развивающимся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, и проявляющееся зудом, чиханием, заложенностью носа и выделениями из него.

АР относится к широко распространенным заболеваниям. Так, в европейских странах во взрослой популяции показатели распространенности АР колеблются от 5,9% во Франции до 29% в Великобритании. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, также показали высокую распространенность АР. В зависимости от региона, возраста и пола больных, диапазон колебаний показателей составил от 5 до 24%.

У больных АР часто выявляются сопутствующие аллергические заболевания и осложнения: аллергический конъюнктивит, бактериальные синуситы, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит, снижение слуха. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы. Однако важность своевременной диагностики и лечения этого заболевания нередко недооценивается как врачами, так и пациентами.

Патогенез аллергического ринита

Патогенез ранней фазы аллергической реакции. При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки – IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.

При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном происходит IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний.

Его действие опосредуется через стимуляцию гистаминовых рецепторов. В настоящее время известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций в основном участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, повышению проницаемости сосудов, усилению секреции слизи слизистыми железами носа, раздражению нервных окончаний. Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение первых минут после воздействия аллергена.

В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относятся неспецифическая гиперреактивность (назальная, бронхиальная, кожная), обструкция носа, гипо- и аносмия. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4–6 ч после воздействия аллергена.

Классификации АР

В 2001 г. была предложена классификация АР (ARIA, 2001). В соответствии с ней, в зависимости от частоты возникновения симптомов и их продолжительности, выделяют интермиттирующий и персистирующий АР, который по тяжести течения может быть легким и среднетяжелым/тяжелым. При интермиттирующем АР симптомы наблюдаются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году. У больных персистирующим АР симптомы проявляются более 4 дней в неделю и более 4 недель в году. Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. При легком течении заболевания симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность, нормальная профессиональная деятельность или учеба. Для среднетяжелого/тяжелого течения АР характерны нарушения сна, снижение повседневной и физической активности, отрицательное влияние заболевания на профессиональную деятельность или учебу в школе, тяжелые, мучительные симптомы.

В России наиболее широко используется классификация, согласно которой АР подразделяют на круглогодичный, сезонный (поллиноз) и профессиональный в зависимости от преобладания причинно-значимых аллергенов. Хорошо известно, что имеется взаимосвязь между группами причинных аллергенов и особенностями клинических проявлений аллергических заболеваний.

Диагностика АР

Диагноз АР устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и специфической аллергологической диагностики, направленной на выявление причинных аллергенов, наличия семейной предрасположенности к развитию аллергических заболеваний.
У больных круглогодичным АР основными причинно-значимыми аллергенами являются бытовые аллергены: клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, аллергены тараканов, споры плесневых грибов. В анамнезе у больных с аллергией к бытовым аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время года, при уборке квартиры, проявление симптомов в ночное время. Характерной чертой является облегчение симптомов болезни вне дома.

У больных с эпидермальной аллергией симптомы аллергического ринита, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или при ношении меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии яркие, возникают при контакте с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают внимание врача на данную взаимосвязь.

Для больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерно поражение органов дыхания – бронхиальная астма и аллергический ринит, причем ринит протекает тяжело, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушения обоняния вплоть до полного его отсутствия, рецидивирующие полипы околоносовых пазух. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость дрожжесодержащих продуктов (пива, кваса, кисломолочных продуктов), характерны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций – наиболее часто онихомикозов.

Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и отсутствуют вне сезона их цветения. В средней полосе России отмечаются три пика поллиноза – весенний, летний и осенний. Весенний период продолжается с апреля до конца мая, в это время цветут деревья: береза, ольха, орешник. Летний пик заболеваемости приходится на июнь – конец июля – период цветения злаковых трав: тимофеевки, овсяницы, мятлика, ежи. В период с конца июля и до октября наступает обострение у людей с аллергией на пыльцу сорных трав: полыни, амброзии. Для больных поллинозом характерно наличие перекрестной пищевой аллергии.

Специфическая аллергологическая диагностика

Наиболее широко используются кожные пробы с основными группами аллергенов – бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми. Данный метод диагностики специфичен, прост в постановке, результаты реакции оцениваются через 20 мин. после нанесения проб. У больного с аллергией к конкретному веществу на месте пробы через 15-20 мин. появляется волдырь, покраснение и зуд кожи.
Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.

Противопоказаниями к такому обследованию являются обострение основного заболевания, острые инфекционные, нервные, психические и тяжелые хронические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция, беременность и период лактации.

Перед проведением кожного тестирования следует обязательно отменить антигистаминные препараты (за 3-7 дней) и некоторые препараты других групп, например, трициклические антидепрессанты (за 1 мес.), а также прекратить нанесение топических стероидов на кожу внутренней поверхности предплечья – место постановки тестов.

Определение уровней специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови проводится в случае имеющихся противопоказаний к постановке кожных тестов, больным с распространенными заболеваниями кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница), а также в случаях невозможности отмены препаратов, прием которых влияет на результаты кожного тестирования.

Лечение АР

Современное лечение больных аллергическими заболеваниями включает элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным аллергеном, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию.

Уменьшение контакта или устранение причинного аллергена является первым и необходимым шагом в лечении больных АР. Всем больным с аллергией следует соблюдать мероприятия, направленные на уменьшение концентрации аллергенов в жилых помещениях. Необходимо хорошо проветривать помещение, поддерживать низкую влажность, проводить влажную уборку, не допускать появления тараканов и плесневых грибов. Следует избавиться от тяжелых штор, ковров, старых вещей. Подушки и одеяла должны быть из специальных материалов. Больным с аллергией к пыльце растений не следует выезжать на природу в сезон цветения причинных растений. Пациентам с лекарственной аллергией необходимо тщательно изучать состав всех лекарственных препаратов, состоящих из нескольких компонентов, и внимательно знакомиться с инструкцией, в которой отражаются возможные перекрестные реакции лекарств.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) занимает особое место в лечении больных АР. Метод состоит во введении в возрастающих дозах в организм больного аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность. АСИТ является единственным методом лечения аллергических заболеваний, который воздействует на все патогенетические звенья аллергического процесса, изменяет характер реагирования организма на аллерген и обладает длительным профилактическим эффектом после завершения курса. В результате проведения АСИТ существенно уменьшаются клинические симптомы аллергических заболеваний, снижается потребность в медикаментах, сохраняется длительная ремиссия заболевания. Лечение проводится только в специализированных аллергологических кабинетах поликлиник и аллергологических отделениях стационаров, оно рассчитано на 3–5 лет. Противопоказаниями к проведению АСИТ являются тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов, тяжелая бронхиальная астма, невозможность назначения адреналина и его аналогов, плохая переносимость данного метода.

Источник: Журнал "Медицинский совет" №1 2007