Комплексная терапия разлитого перитонита

Рустемова К.Р.
Павлодарский государственный университет им.С.Торайгырова. Республика Казахстан

В настоящее время продолжается активный поиск оптимальных методов и способов лечения эндогенной интоксикации при разлитом перитоните. Внедрение новых оперативных технологий не снижают актуальности решения прогностических и тактических задач у постели больного, когда решается вопрос определения тактики лечения данной категории больных. В связи с этим поиску и разработке эффективных методов ранней диагностики и лечения эндотоксикоза было направлено наше исследование.

В своих исследованиях мы поставили цель - разработать наиболее полный и патогенетически обоснованные алгоритмы комплексного лечения ОГРП , включающих сочетание озонотерапии с различными методами эфферентной терапии, в зависимости от степени тяжести эндогенной интоксикации, характера соматического заболевания, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний, используя новый биотест экспресс диагностики токсичности биологических жидкостей при хирургической инфекции.

Детальное изучение результатов применения различных методов сочетания озонотерапии с методами эфферентной терапии в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза, и динамики изменения степени токсичности плазмы в зависимости от методов лечения больных с ОГРП позволило нам разработать следующие алгоритмы лечения. Выбор метода и оптимальное сочетание вида экстракорпоральной детоксикации с озонотерапией был следующим:

- при ОГРП с эндотоксикозом легкой степени комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с АУФОК.В этой фазе течения перитонита при наличии массивного деструктивного процесса механизмов регуляции и самозащиты организма , носящий обратимый характер - сочетание озонотерапии с методами квантовой терапии / АУФОК/ является оптимальным вариантом, так как оно угнетает активацию ПОЛ крови, оказывает достоверное детоксикационное действие в отношении агрессивных продуктов ПОЛ / ДК и МДА /

- при ОГРП с эндотоксикозом средней степени тяжести комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с гемосорбцией с плазмаферезом.

Применение этих методов детоксикации основывали на неконтролируемом процессе образования метаболических эндотоксинов, приводящих к нарушениям функции органов ,участвующих в эллиминации их из организма / легкие, почки, кишечник, печень /. Активное выведение их организма на фоне проводимых других лечебных мероприятий ускоряет процесс детоксикации организма и снижение токсичности плазмы крови больных ОГРП, резко снижает осложнения.

- при ОГРП с эндотоксикозом тяжелой степени тяжести разработка программы лечения была самой сложной задачей. Общеизвестно: в этой фазе развития перитонита отмечаются глубокие изменения во всех звеньях метаболизма на тканевом уровне жизненно важных органов, срыв механизмов саморегуляции и самозащиты организма, отмечается глубокая гипоксия на тканевом уровне, развивается синдром полиорганной недостаточности. Комплексное лечение включающее сочетание озонотерапии с ГБО и АУФОК позволяет воздействовать одновременно с лечебным эффектом на все эти звенья патогенеза эндотоксикоза тяжелой степени.

Эффективность определенной нами программы убедительно подтвердили результаты наших исследований

Первую группу составили 160 больных ОГРП . По результатам диагностики токсичности плазмы по разработанной методике, они были отнесены в группу больных ОГРП с эндотоксикозом легкой степени Изучение в динамике показателей токсичности плазмы показали высокую эффективность и приемлемость выработанного нами алгоритма лечения у данной группы больных, о чем говорят показатели эффективности проведенного лечения. Наблюдался быстрый регресс клинических и лабораторных показателей интоксикации, на 3-4 дня раньще отмечалось снижение температуры тела, перистальтика кишечника восстанавливалась на 3-4 сутки после операции, максимальная длительность инсуфляции брюшной полости озоно-воздушной смесью составляла 4+-1,3дня . Сроки лечения в основной группе составили 21,2+-2,8 к/дней. В контроле – 32,4+-2,4 к/дней. Умер 1 больной в основной группе / 0,06 % / Причина смерти – острый инфаркт миокарда на третьи сутки после операции. В контроле – летальность составила 5,6 %+-1,7 / р < 0.001 /.умерло – 9 человек.

Вторую группу составили 112 больных ОГРП с эндотоксикозом средней степени тяжести. В данной группе, учитывая патогенез эндотоксикоза, соответствующий данной фазе течения перитонита и динамике показателей токсичности плазмы, алгоритм комплексного лечения включал сочетание озонотерапии с гемосорбцией или плазмаферезом Полученные результаты лечения при данном алгоритме комплексного лечения больных ОГРП с эндотоксикозом средней степени тяжести ещё раз подтвердили высокую чувствительность разработанного нами биотеста. Следующие показатели лечения больных основной группы в сравнении с контролем подтверждают преимущество и эффективность примененной нами программы лечения. Сроки лечения в основной группе составили 32,1+-1,1к/дней. Летальность – 4,5%+-2,3 ./ умерло 5 человек./ В контроле – средняя продолжительность нахождения больных в стационаре составила-47,2+-2,3 к/дней. Летальность - 16,2 %+- 2,3 ./ умерло - 18 чел. / Основные причины смерти в обеих группах были: острая сердечно-сосудистая недостаточность, хронические заболевания мочевыделительной системы, ТЭЛ сосудов, сахарный диабет

В третью подгруппу вошла наиболее тяжелая часть больных (120 больных) с ОГРП тяжелой степени тяжести эндотоксикоза, а в ряде случаев имело место и ПОН у 23 больных Кратность проводимой озонотерапии в сочетании с ГБО и АУФОК, длительность иммунотерапии обосновывалась показателями разработанного нами биотеста. Анализ эффективности проводимого нами лечения больных основной группы в сравнение с контролем показал следующие результаты: сроки лечения при данном алгоритме лечения в самой тяжелой группе больных в основной группе составил 46,3+-1,7 к/дней. Средняя продолжительность лечения больных основной группы в 1,5 раза меньше, чем в контроле. Летальность больных составила 15,8%.Умерло- 19 человек. В контрольной группе: сроки лечения – 68 ,2+-1,4 к/дней. Летальность – 23,8%.Умерло- 31 человек

Анализ причины смерти в обеих группах показал:

- в основной группе из 19 умерших причины смерти у одного больного был сепсис, в одном случае причиной явилась декомпенсированная форма сахарного диабета (ИЗСД), 4 больных умерло на фоне нарастания дыхательной недостаточности, у 5-ых больных причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, 6 больных умерло на фоне нарастания острой почечной недостаточности, 2 больных умерло, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, от нарастающей интоксикация и ПОН. Из 19 летальных случаев в 17 - причиной смерти больных явились сопутствующие хронические заболевания, и в 2 случаях - причиной смерти явилась тяжелая интоксикация в терминальной своей стадии развития.

- анализ летальности в контрольной группе показал : в 17 случаях причиной смерти явилась интоксикация, в 8 случаях – острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 4 – нарастание дыхательной недостаточности, в 3 – декомпенсация сахарного диабета, в 3 - нарастание острой почечной недостаточности. В контрольной группе ведущей причиной летальности больных ОГРП с эндотоксикозом тяжелой степени на фоне развития ПОН явилась интоксикация.

Анализ исходов лечения больных основной и контрольной групп свидетельствует о явной эффективности, разработанных нами алгоритмах лечения больных с ОГРП в зависимости от степени выраженности эндо –токсикоза. Диагностика и лечение ОГРП в различные фазы его течения не исключает дальнейших разработок и поисков, новых патогенетически обоснованных методов и подходов решения данной проблемы.