Первый опыт применения саморасправляющихся металлических стентов при инкурабельных поражениях пищевода и пищеводных анастомозов

Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, М.А. Амелина

У больных с дисфагией, вызванной распространенным раком пищевода и кардии, рецидивом опухоли в зоне пищеводных анастомозов, сдавлении пищевода извне, у которых невозможно выполнение адекватного оперативного вмешательства, паллиативное эндоскопическое лечение является единственной альтернативой гастростомии. За период с декабря 2006 г. по март 2008 г. в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН саморасправляющиеся металлические стенты были установлены 19 больным (10 мужчин, 9 женщин в возрасте от 47 до 94 лет) по поводу рака верхней (1), средней (2), нижней (3), средней и нижней (3) третей пищевода, то-тального бластоматозного поражения пищевода (2), кардиоэзофагеального рака (5), рецидива опухоли в зоне пищеводно-тонкокишечного анастомоза и сдавления тонкой кишки извне на расстоянии 10 см ниже него (1), сдавления средней трети пищевода извне, осложненного пищеводно-респираторным свищом (1), сдавления извне желудочной трубки после эзофагопластики (1). Протяженность сужения варьировала от 2 до 14 15 см, в основном от 6 до 10 см, просвет был сужен от 2 до 8 мм, в связи с чем перед установкой стента выполнялось однократное бужирование с помощью эндоскопической техники до 33 38 бужа (17) и баллонная дилатация (1), 1 пациенту предварительное расширение опухолевого стеноза не потребовалось.

У 12 больных были установлены покрытые стенты фирмы "M.I. Tech" (Ю. Корея): пищеводные Choostent без клапана с наружным диаметром 18 22 мм и общей длиной 80 170 мм (8), Hanarostent с антирефлюксным клапаном с наружным диаметром 18 22 мм и общей длиной 90 160 мм (3), трахеобронхиальный Hanarostent диаметром 12 мм и длиной 80 мм у пациента со сдавлением пищевода извне и пищеводно-респираторным свищом (1). У 7 пациентов были использованы стенты производства "ELLA-CS" (Чехия): у 2 - Fer-X ELLA Boubella E диаметром 20 мм, длиной 90 и 165 мм с антирефлюксным клапаном, у 2 - Fer-X ELLA Boubella диаметром 20 мм, длиной 120 и 150 мм с антирефлюксным клапаном и антимиграционной манжеткой; у 2 - Boubella HV диаметром 20 мм, длиной 110 мм с антимиграционным "воротником" и антирефлюксным клапаном, у 1 - Fer-X ELLA Boubella E диаметром 20 мм, длиной 150 мм без клапана.

В последующем у 3 больных потребовалось введение дополнительных протезов по типу "стент в стент" на 1 е сутки в связи с заводским дефектом покрытия стента (1), через 6 месяцев из-за формированиия рубцовой стрик-туры над верхним краем протеза (1), через 8 месяцев в связи с деструкцией покрытия стента и его частичной фрагментацией (1). Все эти стенты были произведены фирмой "M.I. Tech", при повторном эндопротезировании были использованы 2 трахеобронхиальных Hanarostent диаметром 12 14 мм, длиной 60 мм и 1 пищеводный Choostent диаметром 18 мм длиной 80 мм этого же производителя. Таким образом, 19 пациентам было введено 22 стента.

Стенты устанавливали по струне под рентгенологическим контролем после маркировки верхнего и нижнего краев опухоли путем прикрепления металлических пластинок к коже лейкопластырем, ориентируясь на рентгенологическое изображение дистального конца эндоскопа, либо маркируя границы поражения путем клипирования. Положение и степень расправления стента оценивали рентгенологически, а затем выполняли эндоскопическое исследование для контроля положения верхнего края протеза. В 3 случаях потребовалась коррекция положения стента путем его подтягивания за нить. Интраоперационных осложнений не было. У всех больных дисфагия купирована.

К поздним осложнениям эндопротезирования мы относим миграцию стента в желудок через 2 месяца в 1 наблюдении; от повторного эндопротезирования отказались в связи с достаточным просветом в зоне короткого опухолевого стеноза и медленным нарастанием дисфагии, купирующейся после 1 сеанса бужирования. Через 7 месяцев больной умер, каких-либо осложнений со стороны слизистой желудка из-за длительного нахождения инородного тела не было. У второй пациентки через 6 месяцев развилась короткая рубцовая стриктура над верхней воронкой, что потребовало 1 сеанса бужирования до 36 бужа и повторного стентирования по типу "стент в стент". Еще у 1 больной через 2,5 месяца после стентирования появилась дисфагия, что было связано с частичной отслойкой покрытия стента и отрывом верхней секции. После ее удаления пациентка питалась удовлетворительно, однако еще через 5,5 месяцев в связи с продолжающейся деструкцией оболочки и дальнейшей фрагментацией протеза в его оставшуюся часть был введен трахеобронхиальный стент.

После стентирования все больные удовлетворительно питались жидкой и кашицеобразной пищей (за исключением вышеперечисленных случаев возникновения осложнений). Умерли 8 пациентов, продолжительность жизни составила от 22 дней до 10 месяцев. Под наблюдением находятся 10 больных в сроки от 1 недели до 14 месяцев, сведений об одном пациенте мы не имеем.

Наш первый опыт использования саморасправляющихся стентов показал, что этот метод является щадящим и эффективным при инкурабельных поражениях пищевода, кардиоэзофагеальной зоны и пищеводных анастомозов.

Статья опубликована на сайте http://www.stents.ru